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溃疡性结肠炎

2019-07-20 19:35  阅读(1377)  评论(0)  分类:消化系统

溃疡性结肠炎是一种慢性弥漫性黏膜疾病,累及直肠及其附近的任何长度的结肠。它在整个受累

结肠的长度上是一致的,这意味着它不是斑块状或节段性分布。终末期回肠疾病,通常被称

为“倒灌性回肠炎”(backwash ileitis),有时伴有结肠炎症,但仅与右结肠发炎有关。


在典型溃疡性结肠炎中,直肠和长度不一的更近端结肠具有特征性组织学表现,包括固有层慢性

炎症和结构异常(表1)。浆细胞增多是胃肠道慢性损伤的标志,需要对溃疡性结肠炎进行活检

诊断。这种浆细胞增多是表面上最为严重,但常向下延伸到黏膜底部,这种变化被称为“基底部

浆细胞增多”(图1A)。正常右结肠基底部可见数量不多的浆细胞。嗜酸性粒细胞(图1B)可能

伴随浆细胞增多而增多,黏膜基底部也可能出现淋巴滤泡反应性增生。隐窝结构变形是固有层慢

性炎症伴发的另一个指标,但在炎症初期并不常见,尤其是儿童。变形是上皮结构破坏、修复及

表面轮廓改变造成的,后者包括绒毛状和波状轮廓、隐窝缺失(萎缩)以及隐窝大小、形状和方

向的改变(图2A-C)。有时变形的隐窝形状像动物、大陆、乐器、希伯来文字母,甚至是苏斯博

士的特征(见图2D)。值得注意的是,黏膜变形但无炎症反应是黏膜曾经受损的一种表现,不能

诊断任何类型的慢性结肠炎。慢性黏膜损伤常见的另一个异常现象是Paneth细胞群的改变,包括

正常存在Paneth细胞的右侧结肠出现Paneth细胞增生和正常不存在Paneth细胞的其他结肠出现

Paneth细胞化生(图3)。


表1:活检标本中溃疡性结肠炎的主要特征

溃疡性结肠炎


溃疡性结肠炎

图1溃疡性结肠炎:(A)以浆细胞增多为主的固有层慢性炎症。浆细胞延伸到黏膜基底部,称为“基底部浆

细胞增多”。

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图1溃疡性结肠炎:(B)嗜酸细胞与浆细胞混合性浸润,溃疡性结肠炎中常见。

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图2 溃疡性结肠炎的结构改变:(A)隐窝变形,没有2个隐窝的大小、形状和方向都相同。

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图2 溃疡性结肠炎的结构改变:(B)以隐窝缺失或萎缩为特征的结构改变。

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图2 溃疡性结肠炎的结构改变:(C)表面绒毛状改变。

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图2 溃疡性结肠炎的结构改变:(D)隐窝形态像动物,兔形腹部有隐窝脓肿。

溃疡性结肠炎

图3:溃疡性结肠炎中左结肠Paneth细胞化生。正常肝曲远端无Paneth细胞。


溃疡性结肠炎常有溃疡形成。毕竟,这种疾病被命名为溃疡性结肠炎是有原因的!这些溃疡在内

窥镜下表现为口疮、纵向溃疡和地图样溃疡。阿弗他溃疡通常发生在淋巴滤泡上,可能非常小,

可以用活检钳全部取样。内镜检查者通常在溃疡边缘对完整的粘膜进行活检,因为对溃疡本身的

活检可能不如相邻黏膜对溃疡病因的了解。被溃疡包围的黏膜和粘膜下层拉入肠腔形成的岛状

物,可能是由于结肠运动导致炎症性假息肉而形成的大肿块,伴有慢性炎症和严重扭曲变形的黏

膜(图4A和4B)。静止期结肠炎的炎性假息肉在无变形和炎症的情况下会发生重塑(形态的变

化)。大体上可能表现为结节状,有蒂,或丝状,像蠕虫或没有头的息肉柄。显微镜下,在横截

面上它们通常表现为圆形结构,由相对正常的黏膜组成,围绕着一个细胞丰富的黏膜肌轴心,并

随着神经节细胞和小血管数量的增加而使黏膜下层发生改变(图4C)。在疾病初期可出现活动性

结肠炎,但不是一直存在。组织学上,活动性是指组织中有中性粒细胞,特别是隐窝上皮细胞出

现隐窝炎、隐窝溃疡和隐窝脓肿(图5)。

溃疡性结肠炎

图4 溃疡性结肠炎中的炎性假息肉:(A)炎性假息肉是由炎症、变形黏膜和粘膜下层形成的岛

状物,被广泛溃疡分隔开,如切除标本所示。

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图4(B)活检样本中的炎性假息肉看起来像一块块发炎、扭曲的黏膜。

溃疡性结肠炎

图4(C):静止期结肠炎中的炎性假息肉会发生重塑,并可能以息肉样组织形式出现,其黏膜相对正常,围

绕着增生的黏膜肌层和(超出正常血管和神经节细胞数量的)黏膜下层。

溃疡性结肠炎

图5 溃疡性结肠炎活动期:(A)中性粒细胞迁移并破坏隐窝上皮为特征的隐窝炎(左)、隐窝溃疡(右),

底部隐窝上皮脱落,渗出物从溃疡延伸至扩张的隐窝,隐窝被覆再生上皮。

溃疡性结肠炎

图5 溃疡性结肠炎活动期:(B)左侧巨大隐窝溃疡,脓液使隐窝扩张。多个相邻隐窝有脓液、“隐窝脓

肿”,其中部分被覆上皮细胞体积增大、核深染和重叠,类似于异型增生。


隐窝脓肿的存在表明该隐窝附近有溃疡,这是中性粒细胞向隐窝腔迁移的模式。大的脓肿是因隐

窝和相邻固有层破坏而形成的。再生上皮形状的改变是根据连在一起的脓肿的轮廓而定。上皮非

典型性是由于反应性或再生性改变造成的,可发生和类似于异型增生。活动性不是诊断UC所必须

的。事实上,在接受治疗的患者中,这种疾病可能是完全处于静止期。从临床角度看,组织学活

动性是否重要?胃肠病学家通常根据临床表现而不是组织学活动性来治疗患者。然而,有研究表

明,组织学活动性具有预后判断的意义。在1991年的一项研究中,发现活动性可预测治疗后复发

率的增加。最近的研究发现,活动性炎症的严重程度与肿瘤进展的风险增加有关,包括癌症和异

型增生(美国胃肠病协会认为,IBD相关性结直肠癌是由异型增生发展而来的)。有趣的是,在

这些研究中,虽然评分活动的标准不同,但它们都得出了相似的结论(表1)。 

溃疡性结肠炎

这些研究的结果表明,报告活动性可能有助于对患者进行分层监测,但我们不知道其目前在临床

实践中的应用情况。有些不寻常的可能发生的情况会给诊断带来挑战。在这种情况下,弥漫性慢

性结肠炎与溃疡性结肠炎相同,但正常直肠除外。在某些情况下,治疗导致直肠炎症愈合,使其

在内镜和组织学上看起来是正常。另一种情况是远端结肠炎与溃疡性结肠炎相同,其近端炎症呈

片状分布,特别是阑尾孔周围的内镜炎症。虽然不是典型的表现,但已知远端结肠炎和近端炎症

片状分布与正常回肠的联合出现于溃疡性结肠炎中,这不是克罗恩结肠炎。第三种情况是,结肠

炎是典型的溃疡性结肠炎,但黏膜内有散在肉芽肿。在一些实际病例中,由于存在肉芽肿而被称

为克罗恩结肠炎。然而,溃疡性结肠炎偶尔也会出现黏膜内肉芽肿,特别是与隐窝破裂和黏液挤

入固有层有关(图6)。

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图6 溃疡性结肠炎患者的隐窝破裂点周围有肉芽肿(箭头)。

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