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罕见病例? or 常见病例?

2022-08-15 17:54 阅读(135) 评论(1) 分类:专业

下面也是前段时间的一个腹股沟结节会诊病例,先看下HE

罕见病例? or 常见病例?


罕见病例? or 常见病例?


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低倍弥漫性分布,边缘与脂肪组织穿插;中倍似乎有些区域呈束状、旋涡样排列;高倍细胞形态差异较大,有梭形,有近圆形,有的核扭曲,有的外形不规整。可能是由于上述形态特点,原单位做了很多间叶肿瘤标记,但都是阴性,也考虑了淋巴瘤,于是做了LCA:

罕见病例? or 常见病例?


很好的阳性,故而应该是淋巴造血肿瘤范畴,而且Ki67很高:

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但可能是形态学那些梭形细胞给病理医生印象太深,所以还是考虑淋巴肿瘤中呈梭形的类型,比如FDC或IDC来源,于是做了CD21,CD23:


罕见病例? or 常见病例?


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还真是巧了,确实阳性,更加验证了诊断,于是有了如下的报告:

罕见病例? or 常见病例?

 非常肯定的一级诊断,然后到了我的手里。怎么说呢?原单位诊断医生应该有一定的淋巴瘤诊断功底,不仅知道FDC肉瘤这个罕见疾病类型,还知道它的重要诊断依据CD21CD23等标记。但这里涉及到一个思维模式的问题,也是书本讲课方式给我们造成的困扰:

 大家回想下大学的课:都是说XXX疾病,诊断要点是YYY(我们称之为原命题)。但是到了工作当中做诊断时其实和书上流程恰恰相反,即需要根据特征YYY来判断是不是XXX(我们称之为逆命题),而多数人特别是对书中某些内容记忆深刻的医生惯性思维会根据YYY直接推断出XXX疾病(即书中原命题正确,实践中的逆命题就正确)。但中学数学我们应该学过:原命题正确,逆命题不一定正确,而很多人并不能把数学中明白的常识推演至日常实践,从而导致很多惯性思维错误,以淋巴瘤打比方:书上说FL多呈结节状,看到结节排列就认为是FL;书上说FLBCL2阳性,看到BCL2阳性就认为是FL等等。

  回到这个病例,CD21和CD23只在FDC表达吗?不知道的话可以随便百度一下:


罕见病例? or 常见病例?


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所以CD21/23不仅是FDC标记,同时B细胞也可以阳性,靠这两个标记不能直接推断出FDC肉瘤。于是我们加做了CD20


罕见病例? or 常见病例?


弥漫强阳性,所以这是个常见的DLBCL,而不是罕见的FDC肉瘤。而且FDC肉瘤属于淋巴间质细胞起源,LCA/CD45通常阴性:


罕见病例? or 常见病例?


而本病例LCA强阳性,也不应该首先想到FDC来源。另外DLBCL形态可以多样化,有许多罕见的形态变异型,甚至有时候形态看上去一点都不像淋巴瘤:


罕见病例? or 常见病例?


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有人可能会说淋巴瘤太难了,这么多知识点我都不知道,没法诊了。其实解决这个问题说难也不难,那就是以不变应万变——‘common things come first’!我一般习惯考虑到淋巴瘤,直接用CD3CD20代替LCA,这样通常能快速明确方向。而本例既然已经做了LCA,而且也阳性,那接下来的思路不应该看看是T/NK还是B来源么?

 试想一下,哪怕你不知道CD21/CD23除了FDC还可表达于B细胞,哪怕你不知道FDC肉瘤通常LCA阴性,哪怕你也不知道DLBCL可以长得一点都不像淋巴瘤,如果LCA阳性之后,按部就班做CD3/CD20,一旦拿到CD20弥漫强阳性的证据,还会出现这种误诊吗?


来源: 轻松诊断086 

组织细胞起源疾病(17)——肿瘤性病变(IDCS)

 

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