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病理科工作札记(十四)个中曲折

2017-09-09 20:44  阅读(419)  评论(1)  分类:专业

个中曲折

一例盲肠癌的诊治经过


一个盲肠癌病例住院13天才被检查清楚,肠癌难道很复杂吗,做个肠镜看一看,看见肿物,取活检组织送病理诊断不就完了吗?一般人都会这么想,可是具体到这个病例,临床诊断的过程真是有一点小小的曲折。

经过是这样的:一位72岁女性患者以胃痛一个月就诊,胃痛以进食后明显,接诊医生初步考虑胃部疾病,予胃彩超检查,胃彩超提示胃壁改变—炎症。接诊医生处以奥美拉唑等口服药,患者回家用药后症状无缓解,而且10余天后出现黑便,时为溏便,无赤白脓血。复诊,查体,剑突下压痛,查大便潜血阳性,诊断消化道出血,建议患者住院全面检查,明确病因。接下来入院的诊疗方案该朝那个方向查?当然要明确黑便的原因,首先应该排除消化道肿瘤,作为病理医生我也是这么想。

入院第一天开出检查项目如下,血常规、血凝,血生化,肿瘤标志物,尿常规,上腹部彩超,心脏彩超,颈部血管彩超,肺CT,头颅CT,心电图,外周动脉硬化多普勒等检查,检查似乎是侧重心脑血管疾病来的,因为患者还有一些心脑血管方面的轻微症状,当然为接下来的胃镜检查做准备也无可厚非,患者入院的时候是当日下午5点以后,所以上述检查大部分是在患者入院第二天完成的,

第三天,胃镜检查提示胃底及胃体粘膜内散在出血点,胃窦粘膜充血水肿,诊断为红斑渗出性胃炎。这个胃镜检查结果也可以说明黑便的原因,黑便症状也不很严重,不是持续性的,入院复查大便潜血是阴性。但是这就可以排除下消化道出血的可能吗?我觉得不可以,因为患者入院前的对症治疗可以说不明显,在胃痛基础上又出现了黑便,上消化道出血可以导致大便溏吗?那的出多少血啊?虽然没有赤白脓血,但是便溏也说明大肠可能存在一些问题。应该同时进行肠镜检查。患者的肿瘤标志物检测结果也出来了,糖类抗原125高了0.27单位,糖类抗原15-3高了9.87单位,细胞角蛋白19片段高了1.08单位,癌胚抗原和甲胎蛋白都不高。提示大肠癌的指标癌胚抗原正常,似乎单凭这一点似乎可以排除肠道肿瘤。当日主任查房分析,胃镜检查结果可以解释黑便的原因,但是也不排除下消化道出血,应行肠镜检查,另外肿瘤标志物异常,患者有妇科病史,指出进行妇科检查。但是接下来没有马上给患者安排肠镜检查,于是诊断开始走上了一个小小的弯路。

第四天,患者胃痛减轻,但是出现了偶有小腹不适的新症状。患者接受了妇科超声及盆腔CT检查,两项检查均提示左附件区低回声包块,性质待查。

第五天,患者仍有小腹不适,查体剑突下及小腹左侧压痛,在这一天,大概是因为患者有双膝疼痛病史,给患者拍了双膝关节片,请了疼痛科会诊,考虑骨性关节炎,进行了对症治疗。

第六天,妇科会诊考虑左附件区肿物性质待查,建议必要时手术治疗。因为患者宫腔内有金属环,所以不能进行核磁检查,故建议患者去上级医院做PET-CT检查,并安排患者于次日做肠镜检查,可能是患者和家属觉得做了太多的检查,有了一点抵触心理,所以拒绝做肠镜检查。

第七天,患者胃脘部不适减轻,无小腹不适,大便不黑,在主任看过病人后认为患者左附件区不除外肿瘤,再次建议肠镜检查,但是患者再次拒绝肠镜检查。

第八天,患者仍有进食后胃脘部不适,又出现小腹隐痛,大便发黑,查体:剑突下隐痛,小腹两侧均压痛。于是第三次建议患者肠镜检查以除外肿瘤,患者终于同意了。

第九天,肠镜检查发现回盲瓣开口肠镜不能通过,回肠末端不能观察,盲肠变形、狭窄,表面粘膜欠光滑,肠镜不能由盲肠狭窄处进入,所以阑尾开口不能观察,还得说肠镜室的医生技术不错,肠镜不能进入的地方,活检钳可以进去,于是她用活检钳试着触了几下,感觉盲肠里面弹性差,便毫不犹豫地取了四块活检组织送病理。

患者肠镜检查后的第三天,我在显微镜下观察这四块活检组织做成的切片,慢性炎,慢性炎,慢性炎,第四块还是慢性炎,等等这一块有点不同,正常的肠腺下面好像有粘液样的物质,放在100倍视野下看,好像印戒细胞癌,在放到400倍视野下看,是印戒细胞癌吧,不过这细胞看着有点太大了。初步印象就是印戒细胞癌。次日,老师看片后报的比较保守:慢性炎,其中可见印戒样细胞,建议免疫组化检查。当天也就是患者入院第13天上午送病理报告,下午患者就办了出院,家属借走了切片,说是转到市里去治疗。这就是基层医院的无奈,诊断弄清楚了,患者转走了。

大约20天后,患者家属终于来还切片了(我之所以这么说,是因为我想知道当初我的判断对不对),同时拿来了市人民医院的会诊结果,没有做免疫组化,直接诊断的是粘膜内印戒细胞癌。虽然与我当初的判断吻合,但是我觉得直接诊断印戒细胞癌就可以了,不必再说粘膜内了吧,因为可以看见粘膜肌层浸润。患者家属说,本来想用腹腔镜手术,但是发现肿瘤已经广泛腹腔转移,肠管粘连了。根据患者家属提供的情况,参考《阿克曼外科病理学》一书中关于大肠印戒细胞癌的讲述,这就可以解释患者为什么会出现小腹疼痛,以及左附件包块的性质了,这都是癌组织转移的结果。

其实我在患者家属还切片之前并不知道患者的具体诊疗情况,甚至连患者的临床诊断都不知道,因为病理送检单是内镜室的医生开的,只写了内镜下所见。因为大肠印戒细胞癌比较少见,所以我想知道一些患者的具体情况,问了问患者的家属。才知道由胃痛“变成”了肠癌的经过。于是我又到病案室去找了患者的住院病历详细看了看。有人会说,你一个病理医生看临床病历干什么?我想说的是,是病理医生,也是执业医师,本着探微知著的原则,从临床和病理两个方面认识一个疾病,积累一点经验。难道说病人出院了,病历整理好了往病案室一交就没事了吗?病案除了给患者需要的时候去复印,同时也是我们医生学习和积累经验的重要材料,难道不是吗?我把这个简单又不太简单的病例放在这里,奢望着凡是路过这里看到的同是我们基层的临床医生、内镜医生或者病理同仁能有一点点的启示,那样的话也算是抛砖引玉了吧。

病理科工作札记(十四)个中曲折

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