第27章  皮肤（Skin）

The discussion of the skin will be divided into three subsections: melanocytic lesions, nonmelanocytic lesions, and inflammatory (systemic) disorders. Skin biopsies are usually performed because the clinician sees a lesion, such as a mass, a rash, or a macule. However, skin biopsies are also sometimes used to diagnose systemic conditions. Usually the history is enough to direct you to one of the major three categories. Inflammatory skin conditions are not usually diagnosed by the general surgical pathologist, but a working knowledge of their classification can be very helpful. Melanocytic lesions are also more and more the exclusive domain of dermatopathologists, but any surgical pathologist should at least be able to tackle the most benign and most malignant ends of the spectrum.

关于皮肤的讨论将分为三个部分：黑色素细胞病变、非黑色素细胞病变和炎性(全身性)疾病。皮肤活检通常是因为临床医生看到病变，如肿块、皮疹或斑点。然而，皮肤活检有时也被用来诊断全身疾病。通常情况下，历史足以将您引向三个主要类别中的一个。炎症性皮肤病通常不是由普通外科病理学家诊断的，但对其分类有一定的实用知识会很有帮助。黑色素细胞病变也越来越多地成为皮肤科医生的专属领域，但任何外科病理学家至少应该能够处理最良性和最恶性的两端。

皮肤活检标本的粗糙度因切除的形状、大小和目的而略有不同，但对于肿瘤的诊断性标本，必须在垂直切口处进行完整的边缘检查。查看你的治疗手册，并咨询你的主治医生，以获得切入样本的最佳方式。

黑色素细胞病变

黑素细胞是表皮和其他部位的特殊细胞，来源于神经嵴细胞。它们具有神经性、树突状的形态，并对S100进行染色，类似于周围神经细胞。它们还会产生黑色素，黑色素从细胞输出并被周围的表皮细胞吸收。正常的黑素细胞没有太多可见的色素；事实上，当色素离开细胞时，细胞质是清晰的(图27.1)。沿着表皮基底层浓密着色的细胞通常是基底角质形成细胞，而不是黑素细胞。正是这种色素分布产生了深浅不一的肤色。

异常的黑素细胞可以积累色素，这可以作为识别发育异常的黑素细胞(讨论如下)或识别未知转移为黑色素瘤的有用线索。然而，有很多黑色素瘤是没有黑色素的，所以不要依赖于它。还要注意黑素噬菌体，真皮中细长的巨噬细胞充满了厚厚的黑色素球体--它们是在吞噬黑色素，而不是制造黑色素(图27.2)。

熟悉黑色素细胞；当你遇到正常皮肤时，花几秒钟寻找它们。黑色素瘤是一个危险的领域，因为对于什么时候是恶性的，什么时候不是，没有严格的诊断规则，而且很多诊断(在微妙的情况下)依赖于识别出不好的非典型黑素细胞。学习这项技能的唯一方法是看到大量正常的黑素细胞。

Figure 27.1. Normal melanocyte and skin. A normal melanocyte (1) stands out within a clear halo of cytoplasm. The pigmented component of the skin is actually the basal keratinocytes (2), which absorb the melanin. Typical basket weave or orthokeratin is present (3).

图27.1  正常的黑素细胞和皮肤。正常的黑素细胞(1)在清晰的细胞质晕圈中脱颖而出。皮肤的色素成分实际上是吸收黑色素的基底角质形成细胞(2)。典型的篮子组织或正角质(3)。

Figure 27.2. Melanophages in an intradermal nevus. The nevus cells (arrowhead) have focal small specks of pigment, but the macrophages digesting the excess melanin (arrow) stand out.

图27.2。皮内痣中的黑素噬菌体。痣细胞(箭头)有局部小的色素斑点，但消化过量黑色素的巨噬细胞(箭头)突出。

术语

As a pathologist, you now know that a “mole” is a type of gestational trophoblastic disease, and you are sophisticated enough to refer to a bump on the skin as a nevus. However, the word nevus really does mean just a bump on the skin, and there are things called nevus that have nothing to do with melanocytes. In this chapter, we will just be discussing the melanocytic nevi.

作为一名病理学家，你现在知道“痣”是一种妊娠滋养细胞疾病，而且你已经足够老练了，可以把皮肤上的肿块称为痣。然而，“痣”这个词实际上只是指皮肤上的一个肿块，有些东西叫做“痣”，与黑素细胞没有任何关系。在这一章中，我们将只讨论黑色素细胞痣。

黑色素细胞痣是良性黑素细胞的增殖。它开始于表皮的基底层，也就是黑素细胞居住的地方，最早的表现是沿着真皮表皮交界处(DEJ)的单层黑素细胞数量增加。这会在皮肤上产生一块黑色斑块，这种病变被称为单纯性雀斑(图27.3)。单词lentigo或lentiginous指的是“沿着DEJ”，用于几种不同的上下文中。

痣生命周期的下一步是黑素细胞增殖成沿着DEJ的小巢或小窝。从技术上讲，这些是表皮内的，尽管有时很难欣赏到这一点。这种病变被称为交界性痣，表现为悬挂在DEJ上的一簇簇淡淡的黑素细胞(图27.4)。

Figure 27.3. Lentigo simplex in acral skin. The dense keratin seen here is typical of acral skin (hands and feet). There is a linear proliferation of single benign melanocytes along the dermoepidermal junction (arrows).

图27.3  在肢端皮肤内的单纯性扁桃体。图示致密的角蛋白是肢端皮肤(手和脚)的典型特征。单个良性黑素细胞沿着真皮-表皮交界处呈线性增生(箭头)。

Figure 27.4. Compound nevus. This nevus shows nests of nevocellular (melanocytic) cells attached to the dermoepidermal junction (arrow). A nevus with only dermoepidermal junction nests would be a junctional nevus. In this example, as there are also nevus cells dropping down into the dermis (arrowhead); this is a compound nevus. In a compound nevus, the cells at the deepest point should appear slightly smaller and more bland than those at the dermoepidermal junction (“maturation”).

图27.4  复合痣。这个痣显示附着在真皮-表皮交界处的黑色素细胞巢(箭头)。仅有真皮表皮交界处巢的痣将称为交界性痣。在这个例子中，由于也有痣细胞落到真皮(箭头)，这是一个复合痣。在复合性痣中，最深处的细胞应该比真皮-表皮交界处的细胞稍小、更平淡(“成熟”)。

从那里，黑素细胞可能开始向下扩散到真皮。它们以小巢、薄片或单个细胞的形式生长，呈小叶状生长。从细胞学上看，它们是平淡、圆形、透明的细胞，它们越深入真皮，往往会“成熟”(变得更小、更平淡)。它们变得如此之多，以至于它们在皮肤上形成了一个小结节，形成了典型的“痣”，就像辛迪·克劳福德(Cindy Crawford)一样。大多数成年人都有10-20只。具有真皮成分加上交界处成分的痣称为复合痣。最终，随着年龄的增长，交界处的成分会退化，只剩下皮内痣(图27.5)。这些可以是有蒂的、过度角化的、有毛发的等等。请注意，良性皮内痣中出现的黑色素瘤非常罕见。

    所有这些阶段的痣都有一些良性的组织学特征：

    ●对称性

●直径<3 mm

●侧缘由巢组成，而不是单个的拖尾黑素细胞

●黑素细胞无异型性(核不大于角质形成细胞核，如果有小而致密的核仁，多核也可以)

●成熟进入真皮

●厚实的棕黑色色素

其他良性痣

常见的蓝痣由真皮中色素沉着、树突状(星状)、单个黑素细胞的弥漫性散布组成(图27.6)。它们与黑素噬菌体混合在一起。

Figure 27.5. Intradermal nevus. This exophytic nevus has only dermal nests of nevus cells (arrow). The lesion is roughly symmetric, and the cells are smaller and more mature at the base (arrowhead).

图27.5  皮内痣。这个外生的痣只有由痣细胞组成的真皮巢(箭头)。病变大致对称，细胞较小，底部较成熟(箭头)。

Figure 27.6. Blue nevus. Small, indistinct, pigmented cells are scattered throughout the dermal collagen (arrow). The cells are elongated and fusiform or stellate and do not make rounded nests like typical nevus cells. Some of the larger cells with chunky pigment are likely melanophages.

图27.6  蓝痣。细小的、模糊的、着色的细胞散布在真皮胶原蛋白中(箭头)。细胞细长，梭形或星状，不像典型的痣细胞那样形成圆形巢。一些较大的带有厚厚色素的细胞很可能是噬黑素细胞。

斯皮茨痣通常见于儿童和青少年的头部和颈部。低倍镜下呈边界对称，在纤细的细长网状结构之间可见大量的黑素细胞巢(图27.7)。DEJ处可见嗜酸性卡米诺小体。这个病变如此麻烦的原因是黑素细胞可能是大的、梭形的、多形性的或不典型的，它们甚至可能显示罕见的有丝分裂，这表明黑色素瘤。

Figure 27.7. Spitz nevus. This nevus in a child shows nests of large, spindly melanocytes at the dermoepidermal junction (arrow) and rare melanocytes spreading up through the epidermis (arrowhead). In an adult, this pattern would be very worrisome.

图27.7  斯皮茨痣。儿童痣显示真皮表皮交界处大而细长的黑素细胞巢(箭头)，稀有黑素细胞沿表皮向上扩散(箭头)。对于成年人来说，这种模式会非常令人担忧。

肢端和生殖器痣-手和脚、生殖器区域和乳房的痣-是允许的一些非典型特征。这些痣有明显的扁桃状生长，偶尔有上升细胞模仿页面状扩散。然而，他们不应该有细胞学上的异型性。

大多数痣是在儿童到成年早期获得的，但也有一些是先天性的。具有先天特征意味着真皮黑素细胞倾向于追踪附件结构。

发育不良痣

有些痣开始表现出一些通常与黑色素瘤相关的特征。这些痣在临床上看起来截然不同，虽然它们不被认为是黑色素瘤的真正前驱病变，但患有多发性发育不良痣的患者发生黑色素瘤的风险明显更高。然而，“发育不良痣”是一种临床诊断，作为病理学家，我们只是描述我们所看到的特征。在这种情况下，异型增生有两个组成部分：结构紊乱和非典型性。例如，这些病变被标记为伴有结构紊乱和严重细胞学非典型性的复合性痣。(然而，在一些文本中，你会发现这个实体被列为“狼疮性黑色素细胞痣”。)

    结构紊乱有四个特征：结构紊乱不是分级，而是简单的存在或缺失。

●非典型黑素细胞的扁平散布(沿着DEJ呈爬行状)

●肩部(扁豆状部分比真皮部分宽)

●钢丝网样桥接(相邻钢丝网脊相连的巢穴；图27.8)

●纤维增生(真皮胶原蛋白羽毛化，看起来像粉色棉花糖)

细胞异型性的特征包括：

●细胞核深染，核质比增加

●大红核仁

●灰尘状灰棕黑色色素积累（见图27.8）

●非典型有丝分裂

异型性分为轻度、局灶性重度或重度。

一般来说，这些痣都很可疑，你必须花一些时间来证明它们不是黑色素瘤(见下一节)。

Figure 27.8. Dysplastic nevus. At low power, elongated nests of spindly melanocytes are seen bridging across adjacent rete (arrow), and single melanocytes trail off to the lateral edge of the lesion (arrowhead). These are features of architectural disorder. Inset: Atypical melanocytes with large nuclei and nucleoli are seen at the dermoepidermal junction.

图27.8  发育不良的痣。在低倍镜下，可以看到细长的黑素细胞巢跨越相邻的网状结构(箭头)，单个黑素细胞延伸到病变的侧缘(箭头)。这些都是结构紊乱的特征。插图：在真皮-表皮交界处可见具有大核和核仁的非典型黑素细胞。

黑素瘤

对黑色素瘤最好的理解是恶性黑素细胞的存在。由于黑素细胞可以通过多种方式增殖，但仍然是良性的，因此需要相当多的经验才能决定黑素细胞是否恶性。然而，暂且不谈这一点，黑色素瘤的类型包括以下几种：

●恶性雀斑：恶性黑素细胞仅沿DEJ增殖。

●原位黑色素瘤：沿DEJ的恶性黑素细胞，以页面的方式渗入表皮（良性黑素细胞是没有的）

●恶性黑色素瘤：恶性黑素细胞沿着DEJ穿透表皮，侵入真皮

°浅表扩散性黑色素瘤：处于“水平生长期”的黑色素瘤，即它沿着DEJ横向扩散，但也累及真皮（临床上，这是一种黄斑病变[扁平]）

°结节状黑色素瘤：具有“垂直生长期”的黑色素瘤，这意味着它主要向下生长到真皮层（几乎像皮内痣，但伴有恶性细胞），并产生一个隆起的病变

大多数黑色素瘤既有水平部分，也有垂直部分，这是典型的不规则形状的暗斑，中央隆起或溃烂。

恶性肿瘤的特征

不幸的是，没有一个单一的特征可以排除黑色素瘤的是或否。与许多类型的肿瘤一样，有某些特征提示恶性，如果出现足够多的特征，你就能确信诊断。这些标准中的许多都是主观的，需要经验，这就是为什么皮肤病理学是当今如此蓬勃发展的一个亚专业。

经验不足，请查看以下内容：

●不对称

●边界不清、多形性、松散的黑素细胞巢

●非典型黑素细胞的肩部(侧向扩散)

●斑片散布于表皮(图27.9)

●伴随淋巴细胞，尤指带状淋巴细胞

经验丰富，请查看以下内容：

●非典型性，如前所述

●缺乏深度成熟(真皮成分)

●真皮有丝分裂或异型性(见图27.9)

●黑素细胞坏死

Figure 27.9. Melanoma. (A) Large, dark, irregular melanocytes can be seen infiltrating upward through the epidermis (arrowheads) in pagetoid fashion. If there were no dermal component, this would qualify as melanoma in situ. (B) Malignant melanocytes deep in the dermis. Large atypical nuclei with large nucleoli (arrowhead) plus the presence of mitoses (arrow) is diagnostic of invasive melanoma. Adjacent lymphocytes (asterisk left side of the field) are common.

图27.9  黑色素瘤。(A)可以看到大的、深色的、不规则的黑素细胞以页面状的方式从表皮(箭头)向上渗透。如果没有真皮成分，这就是原位黑色素瘤。(B)真皮深处的恶性黑素细胞。带有大核仁的大的不典型核(箭头)加上有丝分裂的存在(箭头)是侵袭性黑色素瘤的诊断。邻近的淋巴细胞(视野左侧的星号)很常见。

诊断标准

所有侵袭性(真皮)黑色素瘤的诊断必须包括一定的预后特征。首先是入侵的深度。这被称为布雷斯洛厚度（Breslow’s thickness），是指从表皮颗粒层顶部到最深的恶性细胞的侵袭深度(达到百分之一毫米)。其功能等同于分期，浸润越深，预后越差。克拉克水平（Clark’s level）是一个相关的概念，但基于真皮的组织学层或水平，而不是绝对深度。

第二个重要的预后特征是溃疡的存在或不存在。第三是边际状况，既有深层次的，也有横向的。

特殊类型的黑色素瘤

在促结缔组织增生性黑色素瘤和梭形细胞黑色素瘤中，黑素细胞可以变得非常细长和肉瘤样。真皮有不明梭形细胞病变，必须始终排除黑色素瘤。最可怕和最微妙的形式是促结缔组织增生性黑色素瘤，它不仅是细长的，而且通常是在致密的胶原蛋白的背景下稀疏的细胞；换句话说，它看起来就像疤痕。对潜伏的促结缔组织增生性黑色素瘤的一个有用的提示是，除了有轻微的“繁忙”真皮外，还有淋巴细胞束或团块的存在(图27.10)。

另一种黑色素瘤是肢端雀斑样变。肢端是指四肢的远端。与良性肢端痣一样，此病变的特点是有明显的雀斑样生长。这可能很难与肢端痣区分开来。

转移瘤可以看起来像任何东西；它们可以是细长的、上皮样的、横纹肌样的、小细胞的等等。然而，转移瘤的共同特征包括肺泡(嵌套)结构，大的粉红色到紫色的细胞，有大核和红色核仁，偶尔还有黑色素。根据经验，如果你不知道是什么病，不妨考虑一下黑色素瘤。

Figure 27.10. Desmoplastic melanoma. At low power, there appears to be a hypocellular scar in the dermis (arrow). The clue to melanoma lies in the collection of lymphocytes (arrowhead). Inset: On higher power, there are enlarged and hyperchromatic cells (arrow) in the “scar.” These would be positive for S100, unlike fibroblasts.

图27.10  促结缔组织增生性黑色素瘤。在低倍镜下，真皮中似乎有一块细胞较少的疤痕(箭头)。黑色素瘤的线索在于淋巴细胞的收集(箭头)。插图：高倍镜下，“疤痕”内有放大的深染细胞(箭头)。与成纤维细胞不同，这些细胞对S100呈阳性反应。

黑色素瘤再次切除术

当黑色素瘤在切除活组织检查中被诊断出来时，几乎总是要进行广泛的再次切除。你会在手术病理上看到这些巨大的省略号。病理学家在提交多少再次切除的内容上存在分歧，但至少应该提交整个活检瘢痕，直到侧缘。仔细扫描的不仅是表皮，还有深入活检部位的真皮。

特殊污渍

S100是黑色素瘤的主要标志物，因为它可以染所有类型的黑色素瘤。HMB-45和Melan-A也是黑色素瘤的标志物，但值得注意的是，它们不会染成梭形或结缔组织增生性黑色素瘤。还要记住，有一个完整的肿瘤家族是HMB-45阳性的，但不是黑色素瘤(血管平滑肌脂肪瘤和血管周围上皮样细胞肿瘤)。

前哨淋巴结黑色素瘤，如果HE阴性，用HMB-45和Melana染色。淋巴结中有固有的S100阳性细胞，因此它不是一种很好的筛查染色剂。

不幸的是，免疫标记区分不了良性痣和恶性黑色素瘤。然而，一般来说，HMB-45应该只对痣中最浅层的细胞进行染色，因为更深层次的成熟成分会失去抗原。同样，增殖标记物Ki-67应该只在痣表面呈阳性，而不是深层。

非黑素细胞病变

本节将讨论非黑素细胞构成的病变，包括肿瘤和增生性病变。这些包括鳞状病变、囊肿、附件肿瘤和各种常见的真皮软组织肿瘤。

日晒损伤

第一大类肿瘤是暴露在阳光下的皮肤的疾病谱，常发生于成年人的面部、颈部和手臂。日晒是日光性弹力纤维增生的一个普遍标志，这是真皮中灰色细小的受损弹性蛋白的堆积(图27.11)。具有讽刺意味的是，它代表着弹性的丧失(皱纹)。在阳光照射下可以看到的一个良性变化是太阳黑斑(老年斑)，表现为从表皮向下生长的色素沉着的网状物的手指状增生(图27.12)。色素细胞是角质形成细胞，而不是黑素细胞。

日光性雀斑随后可能发展成一种称为光化性角化病的发育不良病变。光化性角化病有各种各样的表现，从非常薄的细微非典型性到非常肥大的全层非典型性。然而，光化性角化病的定义特征应该包括以下几点：

●不同厚度的鳞状细胞非典型性，通常仅与周围未受累的表皮比较明显(图27.13)。

●角化改变为粉红色和角化不全

●毛囊上方角蛋白稀少，通常会导致角化不全和角化过度交替出现

●潜在的日光性弹力变性

Figure 27.11. Solar elastosis. This is the typical microscopic appearance of sun-damaged skin. The collagen is replaced by wispy gray-blue strands of elastin (arrow).

图27.11  日光性弹力纤维增生。这是典型的日晒损伤皮肤的显微外观。胶原被纤细的灰蓝色弹性蛋白所取代(箭头)。

Figure 27.12. Solar lentigo. Prominent rete are growing down from the epidermis (arrow), with increased basal pigmentation (not clearly visible at this power). Notice the underlying solar elastosis. Compare this lesion to the lentigo simplex (see Figure 27.3), which, in contrast, shows a proliferation of melanocytes.

图27.12  太阳黑斑。突出的网状物从表皮向下生长(箭头)，并伴有更多的基底色素沉着(在这个倍数下看不清)。请注意潜在的日光性弹力变性。将此病变与单纯性雀斑进行比较(见图27.3)，与之相反，单纯性雀斑显示黑素细胞增生。

日光性角化病在概念上被认为是一种原位癌，但其自然病史是不可预测的。日光性角化病可以（很少）在全层异型性之前就发生侵袭，而不像子宫颈的鳞状病变。

原位癌在其他器官中是一个简单的概念，但在皮肤中却是一个极具争议性的问题。大多数皮肤病理学的章节都充斥着“我们使用这个词……”这意味着每个阵营都有自己的哲学和风格。部分分歧在于，从不典型增生到浸润性癌的路径看起来更像是一张地铁地图，而不是一条直线。然而，基本的观点是原位癌还没有穿过基底膜，并且有一定程度的表皮异型增生。属于原位癌类别的实体包括：

●日光性角化病（如前所述）和鲍恩样日光性角化病

●Bowen氏病——通常被用作原位癌的同义词，但实际上描述的是一种特殊的临床表现，发生在非阳光损伤的皮肤上，无毛囊保留，不同于日光性角化病家族

●鲍文样丘疹病——一种与人类乳头瘤病毒相关的生殖器部位病变

Figure 27.13. Actinic keratosis. This example shows an area of disorganized and enlarged nuclei (1) with prominent and atypical mitoses (2), consistent with dysplasia. There is overlying hyperkeratosis and parakeratosis (3) and underlying solar elastosis (4). This is a slightly tangential cut through the skin, making the lesion appear very thick.

图27.13  日光性角化病。这个例子显示了一个无序和增大的核(1)区域，有突出的和不典型的有丝分裂(2)，与异型增生相一致。上覆有角化过度和角化不全(3)，下有日光弹力增生症(4)。这是一个稍微切向皮肤的切口，使病变看起来很厚。

浸润性鳞状细胞癌最有可能发生于日光损伤的日光性角化病型途径，因此通常见于日光性弹力纤维增生和日光性角化病样改变的背景下。提示入侵的特征包括巢穴深入真皮，并伴有异常的深层角化(粉红色)。发现单个细胞侵入真皮是相当有说服力的(图27.14)。鳞状细胞癌的外观与其他部位相似(见第16章和第22章)。

基底细胞癌是另一种常见的太阳相关肿瘤。它是最常见的皮肤恶性肿瘤，尽管它被认为是一种单调无趣的肿瘤，但它有非常广泛的表现。基底细胞癌和良性附件肿瘤之间也有一些重叠，后者可能经常被忽略。基底细胞癌的特点包括：

●小蓝色基底型角质形成细胞的小叶，周围呈栅栏状排列的长圆形细胞核(图27.15)。

●肿瘤巢和间质之间的裂隙（裂缝）形成

●有时（不总是）结缔组织增生、局灶性角化或粘蛋白的产生

Figure 27.14. Squamous cell carcinoma. (A) Superficially invasive squamous cell carcinoma, showing the paradoxic deep keratinization (arrow), indicating an invasive nest. Actinic keratosis–type changes are seen in the overlying epidermis (arrowhead), including hyperkeratosis. In one area, the pattern of thin cords of cells infiltrating the stroma (oval) is too complex to be explained by a funny plane of section and is another pattern of invasion. (B) Higher power view of invasive squamous cell carcinoma, showing keratin pearls (asterisk) and infiltrating single cells (arrow).

图27.14  鳞状细胞癌。(A)表面浸润性鳞状细胞癌，显示矛盾的深层角化(箭头)，表明有浸润性巢。日光性角化病类型的改变见于覆盖的表皮(箭头)，包括过度角化。在一个区域，细丝细胞渗入间质(椭圆形)的模式太复杂，不能用有趣的切面来解释，这是另一种侵袭模式。(B)浸润性鳞癌的高倍视野，显示角蛋白珍珠(星号)和浸润性单细胞(箭头)。

在低倍镜下，基底细胞癌巢可能看起来类似于附件结构，这使得边缘具有挑战性。然而，基底细胞癌的肿瘤细胞应该比毛囊有更深的染色质，更多的凋亡和有丝分裂，以及更浅的细胞质。

特殊类型的基底细胞癌包括结节型(常见型)、浅表性多中心癌和硬化型。浅表的多中心型倾向于像钟乳石一样悬挂在表皮上，不会形成团块，并且可能有跳跃区(较难切除)。硬化型表现出明显的促结缔组织反应。还有多达20个亚型；大型皮肤病理图集将显示基底细胞癌的许多面貌。

其他角化过度但非肿瘤性病变

脂溢性角化病是一种非常常见的良性病变，有多种形式，但通常的图示是角化过度，角化过度，表皮明显增厚。它经常在皮肤上形成一个凸起的斑块；在幻灯片上，表皮看起来就像是被意外割伤的脸，表皮有缠绕的、汇合的表皮索状物。角质囊肿是一种常见的角质形成物(图27.16)。(它们与鳞状的癌珍珠有很大不同，鳞状珍珠是粉红色的，而且是角化不全的。)。可以看到色素和炎症，但不能看到异型性。这些并不一定与日晒损伤有关。

寻常疣(普通疣)是病毒引起的局限性病变，通常发生在手指上，表现为显著的表皮增生(“教堂尖头”)，并伴有过度角化(图27.17)。尖端的顶端通常是角化不全，这可能会导致条纹效果。空泡细胞(回顾第16章对这种病毒变化的描述)可能很难识别。相关的病变是平面(扁平)和足底(内生性)疣，以及尖锐湿疣(生殖器)。

Figure 27.15. Basal cell carcinoma. Blue nests of cells appear to drop down from the epidermis. There is prominent palisading of the basal cells at the periphery of the nests (arrowhead) and clefting of the tumor cells away from the stroma (arrow).

图27.15  基底细胞癌。蓝色的细胞巢似乎从表皮下落。巢周围的基底细胞有明显的栅栏状(箭头)，肿瘤细胞从基质中分裂出来(箭头)。

如果你分不清病变是脂溢性角化病还是疣，那就折衷一下，称它为疣状角化病。疣状癌是一种看似无害的癌症，通常不在皮肤的鉴别诊断中：它主要见于粘膜部位。

Figure 27.16. Seborrheic keratosis. This exophytic lesion shows hyperkeratosis (arrowhead) but not parakeratosis (no visible nuclei in the keratin). The epidermis takes on a complicated pattern of intertwining rete, and in some areas foci of keratin are trapped within the lesion, forming horn cysts (arrow). Compare these blue, acellular, lamellated balls of keratin with the pink keratin pearls of squamous cell carcinoma (see Figure 27.14).

图27.16  脂溢性角化病。这个外生性病变表现为角化过度(箭头)，但没有角化异常(角蛋白中没有可见的细胞核)。表皮呈现复杂的缠绕网状结构，在某些区域角蛋白病灶被困在病变内，形成角质囊肿(箭头)。将这些蓝色的、无细胞的、片状的角蛋白球与鳞癌的粉红色角蛋白珍珠进行比较(见图27.14)。

Figure 27.17. Verruca vulgaris. The epidermis in this wart is thrown up into sharply pointed spires, which are topped by hyperkeratosis and parakeratosis.

图27.17  寻常疣。这种疣的表皮呈尖尖的，顶部是过度角化和角化不全。

附件肿瘤

附件肿瘤是一组大的、神秘的、变形的病变，包括毛囊、小汗腺、顶分泌和皮脂腺病变。这里列出了一些更容易辨认的肿瘤。其中大多数是良性的，尽管确实存在癌症。在这些癌中，许多与乳腺或唾液腺(胚胎学来源相似)相似，如腺样囊性癌、粘液表皮样癌和导管腺癌。

小汗腺孔瘤/顶端螺旋瘤/汗腺瘤组是汗管肿瘤，根据它们出现在真皮或表皮的不同部位而有不同的名称。它们由看起来与角质形成细胞相似但试图形成导管(通常是一片细胞中的细小管腔)的细胞组成。这些细胞呈条状、苍白、杂乱，与乳腺导管增生没有什么不同(图27.18)。

小汗腺螺旋瘤是“真皮中的蓝色炮弹”。肿瘤球由两个基底细胞系(通常难以分离)组成，其间有明显的索状和透明基底膜物质滴(图27.19)。一个相关的病变是圆柱瘤。

圆柱瘤(“拼图”)真皮中也有基底样(蓝色)巢，也有两个细胞群和基底膜基质。然而，肿瘤巢的形状是马赛克的。

汗管瘤是真皮中一组圆形的、扩张的小管，带有逗号样或蝌蚪尾巴(图27.20)。毛发上皮瘤是一种毛囊分化的良性肿瘤，看起来很像基底细胞癌，但有角状囊肿、毛发形成、少许流产的毛囊、纤维性间质和缺乏裂隙。微囊性附件癌(硬化性汗管癌)虽然罕见，但却是你不想错过的恶性肿瘤。它看起来类似于汗管瘤，有无毛细胞的小管和索状物，也有角状囊肿(图27.21)。它与汗管瘤的不同之处在于真皮的深层浸润，所以皮肤科医生喜欢看到附件病变的底部。

Figure 27.18. Poroma. This eccrine tumor is continuous with the epidermis, which can be seen at left (arrow). The tumor cells (arrowhead) are uniform, small, round, and pale and in some areas may form rudimentary duct spaces.

图27.18  小汗腺孔瘤。小汗瘤与表皮连续，左侧可见(箭头)。肿瘤细胞(箭头)均匀、小、圆、淡，在某些区域可形成基本的导管间隙。

Figure 27.19. Eccrine spiroadenoma. “Cannonballs in the dermis” is the catch phrase for this tumor. Like the poroma, the cells are small and bland. Cords of hyaline pink basement membrane material are seen throughout the tumor (arrow).

图27.19  小汗腺螺旋腺瘤。“真皮里的炮弹”是这种肿瘤的流行语。像孔洞一样，细胞很小，也很平淡。肿瘤内可见透明粉红色基底膜物质(箭头)。

Figure 27.20. Syringoma. Small tubules with comma-like pointed tails within the dermis (arrow).

图27.20  汗管瘤。真皮内有逗号状尖尾的小管(箭头)。

Figure 27.21. Microcystic adnexal carcinoma. A collection of small pale nests of cells can be seen in the dermis, some of them forming horn cysts (arrow). The feature that separates this from a benign lesion is the small nests that are infiltrating deeply into the base of the lesion at right (arrowheads). This small carcinoma infiltrated into the subcutaneous fat (not seen here).

图27.21。微囊性附件癌。在真皮中可以看到一组苍白的小细胞巢，其中一些形成了角囊(箭头)。区别于良性病变的特征是右侧的小巢深深地渗透到病变的底部(箭头)。这个小癌浸润到皮下脂肪(图中未见)。

囊肿

最常见的囊肿是表皮样囊肿(有时称为表皮包涵体囊肿)和毛囊或毛囊囊肿(图27.22)。表皮样囊肿内衬为成熟的鳞状上皮，含有颗粒层，并充满片状角蛋白层。毛囊囊肿由饱满、枕状、无颗粒层的角质形成细胞构成，充满致密致密的角蛋白。

Figure 27.22. Cysts. (A) The trichilemmal cyst has no granular layer, with large pink puffy cells showing an abrupt transition to dense “wet” appearing keratin. (B) The epidermoid cyst more closely resembles epidermis, with a granular layer (arrow) and layers of “dry” flaky keratin.

图27.22  囊肿。(A)毛囊无颗粒层，大的粉红色肿胀细胞突然转变为致密的“湿润”角蛋白。(B)表皮样囊肿更类似于表皮，有颗粒层(箭头)和一层层“干燥”的片状角蛋白。

皮肤肿瘤

真皮的三种最常见的良性软组织肿瘤可能是皮肤纤维瘤、神经纤维瘤和血管瘤。有关软组织肿瘤的更多信息可以在第28章找到。

皮肤纤维瘤在真皮中表现为一种界限不清的蓝色雾霾。在高倍镜下，蓝色的雾状物是由微小的、聚集的、不起眼的细胞组成的，这些细胞渗透到胶原蛋白中，并倾向于将其打包成厚厚的纤维束(图27.23)。覆盖的表皮可能是色素沉着和肥大的(因此表现为棕色结节)。隆起皮肤纤维肉瘤是这种病变的恶性对应物，浸润性更深，以一种特征性的方式包裹在皮下脂肪周围(图27.24)。

Figure 27.23. Dermatofibroma. This poorly circumscribed tumor creates a blue haze in the dermis (outlined by arrowheads), and the epidermal rete above it may become pigmented and prominent (arrow). The lesion mainly stops at the subcutaneous fat. Inset: The cells infiltrate between collagen bundles but have small pale round-to-oval nuclei.

图27.23  皮肤纤维瘤。这种边界不清的肿瘤在真皮上形成蓝色的雾霾(用箭头标出)，其上方的表皮网状物可能会变得有色和突出(箭头)。病变主要止于皮下脂肪。插图：细胞浸润在胶原束之间，但有小的苍白的圆形到椭圆形的细胞核。

神经纤维瘤更常表现为真皮内苍白或灰色的结节，比皮肤纤维瘤更清晰。它会移位真皮，而不是渗入真皮。单个细胞有波浪状的细胞核和波浪状的胶原蛋白，类似过度伸展的弹性(图27.25)。

血管瘤是真皮内结构良好、扩张的毛细血管增生(图27.26)。有很多变种。恶性对应的血管肉瘤更具细胞性，其网状通道内排列着丰满的细胞。早期的卡波西肉瘤非常细微，没有经验的人基本上看不见，也不太可能模拟血管瘤(图27.27)。化脓性肉芽肿，或小叶毛细血管瘤，是一种常见的良性病变，可能是非常细胞性和炎性的，但由于其周围圆形和分界，被认为是良性的。

Figure 27.24. Dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP). The DFSP is more cellular than the dermatofibroma and shows a prominent storiform pattern of spindled cells infiltrating between fat cells.

图27.24  隆突性皮肤纤维肉瘤(DFSP)。DFSP比皮肤纤维瘤更具细胞性，并显示明显的梭形细胞在脂肪细胞之间浸润的条状图案。

Figure 27.25. Neurofibroma. Like the dermatofibroma, this diffuse neurofibroma is a poorly defined dermal tumor (arrowheads), but, unlike the dermatofibroma, it tends to appear more pale than the surrounding dermis. Inset: On higher power, the tapering, undulating nuclei (arrow) are visible, as is the background of wavy collagen fibers (arrowhead).

图27.25  神经纤维瘤。像皮肤纤维瘤一样，这种弥漫性神经纤维瘤是一种界限不清的真皮肿瘤(箭头)，但与真皮纤维瘤不同的是，它往往比周围的真皮更苍白。插图：高倍镜下，可见锥形、波状的细胞核(箭头)，背景为波状胶原纤维(箭头)。

Figure 27.26. Capillary hemangioma. There is a collection of discrete, well-formed, dilated capillaries under the epidermis.

图27.26  毛细血管瘤。表皮下有一团分散的、结构良好的扩张的毛细血管。

Figure 27.27. Kaposi’s sarcoma. The subtle cellularity to the dermis is actually composed of slit-like vascular spaces with bland endothelium (arrowheads). The slit-like spaces are accentuated around existing capillaries (arrows), the “promontory sign.”

图27.27  卡波西肉瘤。真皮的细微细胞实际上是由狭缝状的血管空间与温和的内皮(箭头)组成的。狭缝状的空间围绕现有的毛细血管(箭头)突出，这是“海角标志”。

非肿瘤性皮肤：炎症和损伤模式简介

本部分只是介绍炎症性皮肤病的术语和分类的入门读物；详细内容超出了本章的范围。这些诊断很大程度上受临床表现的影响，因此这里的目标是了解疾病的组织学家族。得出特定的诊断需要临床信息，通常还需要奖学金培训。

表皮损伤

1.表皮可能会严重受损或发炎。结局是水肿或海绵病。这被认为是角质形成细胞之间的间隙增大。严重水肿可导致表皮内水泡形成(即毒藤)，必须与真正的水泡相区别(见后文)。

如果这个过程持续一段时间，表皮就会变得不那么水肿。在对慢性损伤做出反应时，增生表现为表皮增厚和网状结构延长，称为棘皮病，通常伴有角化过度(角蛋白层的保护性增厚)。

这些变化构成了急性和慢性海绵状皮炎和临床湿疹的谱系，并且有很大的区别。通常病理学家会描述性地对活检结果进行标记，皮肤科医生会结合临床特征对其进行诊断。牛皮癣适合这里，因为它在组织学上与慢性海绵状皮炎重叠，特别是在部分治疗的情况下。

2.某些炎症过程攻击角质形成细胞的基底层。这种模式称为界面性皮炎。界面性皮炎有两种可能重叠的主要模式。一种是DEJ处强烈的淋巴细胞浸润，称为苔藓样炎症或皮炎。第二种是基底细胞空泡变性，或空泡性皮炎。这两种模式都会导致DEJ参差不齐，角化不良或坏死的基底细胞被困在表皮(胶体)中，如果损伤足够严重，还会沿着DEJ形成劈裂面。这可能会被误认为是一种大疱性疾病，这是一个不同的过程。

典型的地衣样皮炎是扁平苔藓。空泡性皮炎有更广泛的差异，包括急性移植物抗宿主病、狼疮和多形性红斑。

3.第三种模式是连接角质形成细胞的细胞间桥溶解。这些细胞分裂并聚集成单独的细胞，这一过程被称为棘皮松解。这个过程通常是抗体介导的，所以免疫荧光很重要。棘层松解可以结合成表皮或大疱内的大空隙。不同的疾病使表皮的不同平面内的皮肤裂开。

这一组疾病包括炎性大疱性疾病，如天疱疮、大疱性类天疱疮和疱疹样皮炎。一种非炎症性大疱性疾病是迟发性皮肤卟啉病。也有家族性棘层松解病(Hailey-Hailey和Darier病)、一过性棘层松解病(Grover病)和局灶性棘层松解性病变(疣状角化不良瘤)。

真皮发炎

本节讨论的损伤类型仅限于真皮，通常表皮并不明显。许多疾病始于真皮血管周围淋巴细胞炎的非特异性模式。这是皮肤不舒服的第一个迹象。有些疾病永远不会超过这个阶段，比如多形性光疹和荨麻疹。如果炎症进展到涉及中性粒细胞和血管的实际损伤，这种疾病被称为血管炎。白细胞碎裂性血管炎，其血管表现为纤维素样坏死和核碎屑(核碎裂)，具有广泛的临床鉴别诊断。

真皮的炎性浸润根据浸润的类型进行分类。致密的中性粒细胞浸润是一种中性粒细胞皮肤病，如斯威特综合征(Sweet‘s syndrome)。肉芽肿性炎症可能提示感染、异物反应、结节病或环状肉芽肿。菌样肉芽肿，或皮肤T细胞淋巴瘤，可以有多种表现，但密集的淋巴细胞浸润应该会引发菌样肉芽肿的检查。

有些疾病涉及真皮胶原蛋白的改变。包括瘢痕、瘢痕疙瘩、硬皮病或硬皮病以及硬化性苔藓。慢性移植物抗宿主病也可能看起来像硬皮病。

深部皮下组织炎症(脂膜炎)

脂膜炎分为间隔性和小叶性，前者炎症主要发生在脂肪小叶之间的纤维间隔，后者涉及脂肪本身。典型的间隔性脂膜炎是结节性红斑。深部狼疮或深狼疮，是一种小叶性脂膜炎。