到底有多少细胞学医生，我想你和我一样都不知道，或者这是个迷？我国还没有病理医生注册制度，据权威人士估计注册的病理医生有2万，那么细胞学医生有多少？

在2万名病理医生中至少有一半不看细胞，这还是最保守预测。但事实上没有注册的细胞学“医生”却有很多，许多医院的妇科医生、低年资病理医生、检验技师、病理技术员、甚至是生物公司的初筛员，每天都在发着细胞学报告，充当专业的细我国的细胞学医生。

我国细胞学起步较晚，但发展的很快，我指的是制片技术。在短短不到20年的时间，这一技术遍地开花，三甲医院、专科医院、二级医院、私立医院、体检中心、临检中心、甚至是乡镇医院都开展了“TCT”，膜式、沉降式、离心甩片式、手工制片，国产的、进口的五花八门，国内绝大多数企业均为仿制国外技术。同时细胞学医生也一下子变得多了起来，这些医生大多数没有经过严格的培训和考核，有的仅仅是经过2天或者1周的学习，就仓促上阵了，技术本身的先进性，因缺乏缺乏对细胞学医生的培养和和重视，而变得尴尬。

在许多医院，细胞学是必检项目，这里面有一定经济因素的考虑。很多的妇科医生拿到了细胞学报告：可能、疑是、倾向、低度、高度、不排除这样的字样常常的跃然纸上，再不就是ASC-US 、还是ASC-US、总是ASC-US，毫无悬念的建议你去做活检。有一次，一个基层的细胞学医生，拿了很多的“阳性片”来找我，我复核了一下，90%左右的细胞学阴性结果被“ASC-US”了，这并不是个案，在基层应该是较为普遍的现象。在和某位国际权威的细胞学家交流的时候，他认为中国的细胞病理较美国最少落后了30年，在中国大部分的细胞学诊断水平是不到位的，只有少数的、也就是20%左右的三甲综合医院或者专科医院的诊断水平较高，据业内资深医生估计也许就连20%的估计也是乐观的!

我在基层，只有我一个病理医生，遇到问题我向谁请教？

科里没有资深的细胞学医生、甚至主任也不懂怎么办？天天远程会诊不现实、患者没钱、科里也没设备，报告也等不及！出去进修没条件，诊断水平如何提高？

每天看一、两百张的细胞片子，怎么可能不错、不漏？

妇科取材不合格？技术员做片不到位？我有天大的本事也没用！

临床说我ASC-US结果太多，我也有我的苦衷，不报ASC-US，漏了算你的？

这究竟是SCC,还是HSIL或者是ASC-H,有的时候我真的不好下结论，做活检吧！

反正有活检跟着、宁可错杀3000，不能放过一个，活检没事，皆大欢喜；有事我也没有责任！

细胞学不作为诊断，即便与活检不符也没有关系！

凭什么说我错了？活检你取到了吗？你的组织结果一定没问题吗？

以上的问题，是很多基层医生在实际工作中所面临的问题和困境。究竟需要多长时间或者需要看过多少张涂片才能成为一个合格的细胞学医生？这个尚无定论。中国也没有这样的培训、考核和准入机制，但只是看了看图谱、上了几堂课，或者阅读几千张片子肯定是不够的。至今为止，我们对细胞学的重视仍然是不够的，很多病理学家不看细胞、很多病理医生不爱看细胞，觉得没什么技术含量，无非是“核大”、“深染”、“核浆比例失调”，有什么好研究的？事实上要想成为一个优秀的细胞学家，至少需要十年，甚至一生的时间。初学者，往往觉得简单，而对于资深的细胞学家来讲，每一张涂片，都可能是一个陷阱或是一个终身的遗憾。

细胞学本身是一个传统的经典的筛查方法。很多发达国家的经验表明，在过去的60年间，作为二级预防手段，开展以细胞学筛查为初筛方法的宫颈癌筛查，可以有效的降低宫颈癌的发生。美国在1955年-1992年间，应用宫颈细胞学巴氏涂片筛查后，宫颈癌的发病率和死亡率下降了60%以上。至今在很多国家仍然应用细胞学筛查作为初筛的方法。我国早在20世纪70年代，对十省市61万人群进行了宫颈癌筛查，而后在2009年至2014年年间也累计对中国4000万农村妇女进行了广泛的筛查。大部分地区采用的也是细胞学的方法。细胞学筛查的诊断水平与临床医生取材是否满意，是否应用巴氏涂片或者液基制片和染色方法，以及细胞学病理医师的阅片水平有关。

有中国文献报道：液基细胞学检出100%的SCC;93.2%的HSIL,（其中CIN396.8%,CIN2 90.7%）;72.4%的LSIL。SCC和CIN3的分级准确率分别表达为100%和87.1%。遗憾是这组数据不具备普遍性，只有少数的病理学家才能够有这么高的检出率和一致性，而大多数基层医生的诊断水平远远低于此。细胞学做为形态学，受阅片者经验、主观的影响较大，在不同医疗机构和不同的阅片医生之间其一致性较差，其阳性符合率在10%~70%之间，足见差距之大。

2001年版伯塞斯达(TBS)诊断标准将先前宫颈细胞学“诊断(diagnosis)”一词修改为“判读( interpretation)”或“结果(result)”,并在其说明中强调:宫颈细胞学检查仅为一项筛查试验,所提供的意见将有助于临床的进一步检查,其结果只能成为临床最终诊断中的一个因素,并可能与临床的最终诊断不一致。

宫颈细胞学报告与组织学诊断的相关性，借鉴ASCCP循证医学指南中的资料,细胞学结果“未明确意义的不典型鳞状上皮细胞(ASC-US)”,其组织学诊断的分类具多样性:即包括与HPV感染无关的宫颈上皮的良性改变,也包括与HPV感染密切相关的不同级别的CIN及少数的癌,ASC-US的这种生物学特征,真实地反映出病理学家对这类标本无法做出准确的、可重复性判读的现状。

宫颈细胞学的结果不能作为临床的确定诊断　细胞学检查存在假阴性与假阳性的问题,国内外都很常见。这可能与临床取材有关,也可能与实验室的判读有关。另外,绝大多数的LSIL为良性的、自限性的HPV感染,在细胞学取材时病变可能存在,而在其后的阴道镜检查或重复细胞学检查时,病变可自行消退且无法重现。

2014年4月，FDA批准一种已经上市的HPV检测工具CobasHPV Test增加适应症，可以用于≧25岁女性宫颈癌的初筛。源于该项申请的提出，来自美国的SGO/ASCCP/ACOG/ASC及ASCP等多个组织13名专家组成了指南小组，通过对文献和FDA注册研究数据进行了回顾以及专家意见的补充，提出高危HPV检测用于宫颈癌初筛的中期指南，于2015年1月发表与《妇科肿瘤学》（gynec oloncol）杂志。

而在2011年、ACS/ASCCP和ASCP更新的早期宫颈癌和癌前病变指南推荐的筛查策略为细胞学检测和细胞学联合高危HPV检测，当时不推荐单独使用高危HPV检测用于初筛。

我国2005年出版的筛查指南建议经济条件中上等地区采用HRHPV结合细胞学检测;卫生资源缺乏地区采用肉眼观察。我国卫生服务资源有限，“两癌”检查项目采用细胞学或醋酸/碘染色肉眼观察检查初筛。由于漏诊率较高，且基层缺乏有资质的细胞学检测医生，这两种技术在实际应用中效果欠佳，不能满足农村宫颈癌筛查服务的需求，使我国人群筛查扩大工作遇到瓶颈。

基于近年来低成本、快速、准确、简单的HRHPV检测技术的成功问世，我国有望建立以HRHPV检测为基础的宫颈癌筛查系统。2014年，国家卫生计生委在全国开展了54.6万农村女性HPV筛查试点项目，初次尝试HRHPV检测用于人群筛查。我国科学家也在全国范围内继续进行基于HRHPV检测的人群研究，以期为我国宫颈癌筛查指南的修订提供有力证据支持。

2015年中央财政转移3“适宜中国农村地区宫颈癌筛查技术与示范”研究项目启动在即，该项研究将对HRHPV分流进行重点研究和尝试。

细胞学是否会淡出宫颈癌筛查领域，历时20年的HPV和细胞学之间的谁先谁后、谁主谁次、谁更敏感、谁更特异，谁更符合卫生经济性的旷世之争，在不久的将来都会烟消云散。

HRHPV检测用于宫颈癌初筛的中期指南之后，宫颈癌筛查将成为病理和检验争夺的巨大的利益蛋糕。主观的细胞形态学诊断面对客观的、自动化、智慧化的定性定量分析技术，至此上百家的液基厂商的巨大的市场份额将迅速的减少，而HPV的市场将重新分配。遗憾的是，中国的HPV厂商面对豪洛捷、罗氏、凯杰这些国际巨头，究竟能分得多少，并不乐观。

就在中期指南出台后，紧接着2015年4月10日一篇在线发表《癌症细胞病理学》（Cancer Cytopathology）的研究“单独进行HPV筛查可能造成宫颈癌漏诊”引发了热议。

该研究在超过25000名女性组成的“现实世界”中，针对确诊宫颈癌的526例患者进行研究。结果表明，在这些妇女中HPV阴性占18.6%，巴氏早期癌变探查试验阴性占12.2%，两者皆为阴性的人数占5.5%

这说明与单独进行HPV检查相比，联合检查可以将癌症的检出率提高近三倍。因此，实际患有宫颈癌的妇女在单独进行HPV检查时，相较于进行联合检查更容易得到阴性结果。

此外，对于3级宫颈上皮内瘤样病变（CIN）的检测，阳性巴氏试验结果优于单独HPV检查阳性或联合检查阳性（26.3%vs25.6%vs10.9%；P＜0.0001）。

这些数据“给了我们一个提醒，HPV检查的局限性比其宣传的要大，尤其是对于最重要的群体——正患有宫颈癌的妇女们，”该研究的作者、匹兹堡麦吉女子医院细胞病理学主任及妇科和乳腺外科病理学家R MarshallAustin博士说。

众所周知，致癌的HPV的持续感染是几乎所有宫颈癌发病的基础，而HPV检查是诊断宫颈癌的一个富有吸引力的手段

“但是此研究没有考虑到的是，患者被诊断为癌症的时候也可能因为病毒载量低而表现出HPV阴性，” Austin博士告诉Medscape医学新闻。此外，“有一些癌症不是由常见的HPV并不是所有类型的HPV都包含在常规检测中。

在HPV独立检测的发展中一直被误解的是，临床试验中从未将癌症作为一个终点。“相反，他们关注的是癌前病变，其中大部分将不会发展为癌，” Austin博士指出。“这几乎从来未被讨论过，但我们的研究为关注患浸润性癌妇女的重要性提供了证据。”

“推荐策略是进行联合检查，”他说。“这是最有效的方法，并且能给患者带来最大程度的保护。

当我把上面“单独进行HPV检测可能造成宫颈癌漏诊”这段文字转发成微信的时候，有医生则说“您看这就是细胞学的意义”，我的回复是HPV联合细胞学需要建立在“可靠的细胞学结果”之上，如果细胞学结果不可靠，那么联合筛查还有意义吗？意义有多大？

更为遗憾的是，我们现在所参考的、所使用的研究成果、发现和指南大部分都来自国外，国内缺乏更多的、更深入的研究和研究投入。作为循证医学来讲，无“证”可循，只能引用别人的、或别的国家的数据，不能说不是一个悲哀。建立符合中国国情的宫颈癌筛查方案和技术示范是必要的，也是紧迫的

病理医生这个古老而又年青的职业会消失吗？我不敢妄言。恐龙都消失了，我只能说一切皆有可能。

细胞学医生努力提高诊断水平，加强诊断结果的准确性才是未来职业和技术的竞争力的关键之所在。

无论是以细胞学为基础还是以HPV检测为基础的宫颈癌筛查，都存在着一定的问题。如何既能提高细胞学的准确性又能有效管理分流HRHPV阳性的人群，将是一种新的研究方向。最新的研究成果是生物学标志物p16/Ki67细胞双染色对NILM/HPV(+)者可以做到有效分流，该方法较细胞学更具敏感性，特异度不低于细胞学检查。然而，目前关于分流措施的研究多为一项研究仅评估一种方法，尚缺乏不同分流方法间的平行对比研究。

2014年WHO推荐p16作为辅助LSIL和HSIL诊断分子生物学指标，利于对HPV阳性或细胞学阳性进一步分流和管理。

有文献报道：p16/ki-67免疫细胞化学双染敏感性接近HPV，特异性高于HPV,阴道镜转诊率低于HPV,对ASC-US及细胞学具有更好的分流和管理。新的生物学标志物在细胞学上的应用，将使细胞学在形态学的基础上更接近宫颈癌筛查的“金标准”。减少筛查次数、延长筛查间隔、有效降低阴道镜转诊率，符合中国卫生经济性的要求。新技术也将为细胞学注入新的生机、活力与竞争力。

作者：say you say me