来源：西南国防医药

　　[摘要]目的：探讨甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）冷冻切片误诊的原因。方法：分析我院2008年1月～2009年12月203例甲状腺肿瘤的冷冻切片病理资料，对其中误诊的病例标本进行分析研究。结果：在冷冻切片中诊断PTC有一定难度，误诊率高。结论：熟练掌握甲状腺乳头状癌冷冻切片特点，对减少或避免误诊有很大帮助。

　　甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤，发达国家中甲状腺癌约占所有癌的1%，每年全世界约有122000例新发病例[1]。从1970年至今，发达国家的甲状腺癌发病率逐年增加，而死亡率缓慢下降，主要是由于肿瘤的诊断水平不断提高以及肿瘤的早发现、早治疗。绝大多数甲状腺癌分化较好，主要类型是乳头状癌（80%～85%），其次是滤泡癌（10%～15%）及嗜酸性癌（3%～5%），未分化癌和髓样癌很少见[1]。甲状腺滤泡上皮分化的癌主要有乳头状癌与滤泡癌。因为滤泡癌有世界公认的恶性诊断标准，一般来说诊断容易达成共识，但甲状腺乳头状癌往往给病理医师造成很大的诊断困难。临床如何根据冷冻切片的结果，结合术中情况做出甲状腺肿物正确的临床诊断和治疗，已成为外科医师和病理学者关注的焦点。笔者搜集了40例甲状腺乳头状癌的临床病理资料，进行甲状腺乳头状癌冷冻切片分析误诊原因。

　　1、资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2008年1月～2009年12月年我科共收到甲状腺肿物切除标本203份，其中石蜡切片确诊为甲状腺乳头状癌40例，女性29例，男性11例。患者年龄22～69岁，平均41.3岁。

　　1.2 方法

　　全部标本均为手术切除后立即送检的新鲜组织，经0.2cm间隔平行切开，查找病灶或可疑病灶时以最大面取材。采用Thermo SME型恒冷式冷冻切片机，-20℃以下切片，厚5μm，HE染色，光镜观察。冷冻切片后的组织用10%的中性福尔马林固定，脱水，石蜡包埋，切片，HE染色，光镜观察。

　　2、结果

　　203例甲状腺肿物切除标本中，冷冻切片诊断为甲状腺乳头状癌的有42例，其中经石蜡切片确诊的有37例，另外5例经石蜡切片确诊后分别为结节性甲状腺肿2例，滤泡型腺瘤2例，毒性甲状腺肿1例。而有2例冷冻切片诊断为结节性甲状腺肿伴乳头状增生的病例，石蜡切片确诊为甲状腺微小乳头状癌；有1例冷冻切片诊断为甲状腺滤泡癌的病例，石蜡切片诊断确诊为滤泡型的甲状腺乳头状癌。最后，石蜡切片确诊的甲状腺乳头状癌共有40例。

　　3、讨论

　　3.1 甲状腺乳头状癌的诊断标准

　　WHO在1988年明确指出典型的PTC可以同时具有乳头状和滤泡状结构，特别提出所谓“PTC核特征性”，并将其与乳头、滤泡结构并列，也就是说将对组织结构的要求与细胞形态的要求两者并列[2]。2004年WHO分类中完全摒弃了对组织结构的明确要求，只需要向滤泡细胞分化的证据即可。没有明确要求不等于完全没有要求，因为形成乳头和滤泡结构也是向滤泡细胞分化的表现之一。依据2004年WHO甲状腺肿瘤分类中PTC的定义，PTC的乳头状癌特征性核包括：增大的、卵圆形、长形和重叠核，常见不规则核型包括核沟和核内包涵体。虽然PTC的多项核特征并非PTC所独有，但是经典PTC病例都具有典型的核特征性，从而也带来了诊断实践中一些困惑。从组织结构来看，PTC可以有乳头状、滤泡状、梁状、筛状和实体等生长结构模式，PTC可由大细胞、小细胞、嗜酸细胞、透明细胞、圆形细胞、梭形细胞或柱状细胞组成，PTC可为包裹性、微小侵犯性或广泛侵犯性[3]。简言之，具有上述任何一个特征的肿瘤，只要具有PTC核特征性，就被认为是乳头状癌，或其诸多亚型当中的一种。诊断PTC除了PTC核特征性以外，还要求至少能够满足PTC的一些传统形态学标准，而且，最低也应具有癌的行为特征。传统形态学特征：（1）局限性病变；（2）狭长而呈管状的滤泡；（3）均质深红色腔内胶质；（4）沙砾体；（5）肿瘤性滤泡之间，尤其在病灶周围出现致密的玻璃样变的纤维间质。

　　3.2 甲状腺乳头状癌冷冻切片误诊原因分析

　　有冷冻切片诊断为甲状腺乳头状癌的标本，石蜡切片确诊为结节性甲状腺肿囊性变伴乳头状增生和滤泡性腺瘤，原因是由于冷冻组织细胞无脱水及收缩效应，所以乳头更密集拥挤，间隙较小，结构难以辨认，细胞比石蜡切片中的增大，局部拥挤重叠，胞核出现淡染，冰冻导致显着的核膜不规则甚至核内假包涵体的人工假象；或因间质水肿、伊红染色深浅不同，乳头轴心空淡呈空泡状，更像绒毛；轴芯水肿染粉红色似胶状物，致使乳头与滤泡不易分辨。冷冻切片中的乳头结构不如石蜡切片乳头结构那样清晰和多样，甚至局部乳头与乳头之间的细胞似腺样或拥挤成实性片块状，使得真假乳头分辨不清。而冷冻切片诊断为结节状甲状腺肿伴乳头状增生的标本，石蜡确诊为甲状腺乳头状癌，究其原因是标本中有乳头状微小癌的形成，冷冻切片中没有诊断出来。仔细观察可见微小癌周有间质反映，石蜡切片多取材后找到更多浸润的证据。有1例毒性甲状腺肿误诊为甲状腺乳头状癌，原因是滤泡上皮的过度增生，过度增生上皮排列成乳头状结构，细胞为高柱状、胞浆淡染可见散在的大型细胞核，间质呈轻度纤维化并伴有淋巴细胞浸润。还有1例石蜡切片确诊为甲状腺乳头状癌的标本，冷冻切片中由于没有看到任何乳头状结构，加之冷冻切片的细胞毛玻璃状细胞核不易见到，故产生了误诊。毛玻璃样核是由于核染色质沿核膜边缘分布，光镜下核变得比较透亮，而核膜明显，此种改变也被描述为空淡、苍白、透明、水样或毛玻璃样核，曾经被看做是乳头状癌最具特征性的核形态。然而这种核的表现与组织固定有关，因为在冰冻切片和细针穿刺标本中见不到这样的改变，经典乳头状癌标本经福尔马林固定后一般恒定产生毛玻璃样核，此外，核的透光度也与切片厚度相关。

　　3.3 鉴别诊断

　　在PTC的冷冻切片病理诊断中会遇到一些非典型性的甲状腺乳头状癌或其亚型，而且PTC的所谓特征性病变并非为PTC所特有，要与一些甲状腺的其他病变相鉴别。

　　PTC属于生长缓慢的高分化肿瘤，尽管定性为恶性肿瘤，肿瘤细胞的异型性、核分裂活性和坏死是恶性肿瘤最突出的形态学特征，但是并不是判断甲状腺乳头状癌恶性的重要细胞形态学特征。在良性的甲状腺肿瘤如伴有奇异核的甲状腺滤泡性腺瘤，或者在接受抗甲状腺激素治疗和131I治疗的Grave病、结节性甲状腺肿，以及桥本甲状腺炎病例也可见到有显着异型性的滤泡上皮细胞，与其相反，即使乳头状癌中分化程度相对较低的实体亚型，也不出现明显的核异型性；在低分化甲状腺癌中常出现中心坏死，而PTC通常见不到灶性坏死；PTC属于惰性生物学行为的恶性肿瘤，核分裂像相当少见。所以，通常用于判断恶性的三大细胞形态学特征———异型性、核分裂活性和坏死都不适用于PTC的病变定性。

　　滤泡状排列和腔内胶质形成是肿瘤细胞向甲状腺滤泡上皮细胞分化的组织学证据，乳头状结构也是腺性分化的特征。而许多其他的甲状腺良恶性肿瘤甚至非肿瘤性病变，都有可能出现乳头状结构。鉴别诊断的要点在于乳头的被覆上皮有无乳头状癌核特征性，以及是否为浸润性生长。

　　在PTC病灶的边缘或外围区域，常能见到被致密的淋巴细胞包围的肿瘤性腺体，这些增生的淋巴样组织很少形成生发中心，也没有明显的浆细胞分化，多为T淋巴细胞。PTC应与淋巴细胞性甲状腺炎或甲亢鉴别。

　　滤泡型腺瘤或滤泡癌应与滤泡型甲状腺乳头状癌相鉴别，滤泡型甲状腺乳头状癌的滤泡结构明显，甚至没有乳头状结构，但仔细观察可见PTC的特征性核。在诊断甲状腺滤泡癌中要看到脉管浸润和包膜浸润，而在乳头状癌有更重要的也是决定性的浸润模式，那就是在正常甲状腺滤泡间浸润和在纤维之间浸润，并且与周围正常的、甲状腺肿及甲状腺炎的滤泡上皮形成鲜明的对比，这种滤泡之间浸润伴随着纤维的跟随，特别是一些极微小的乳头状癌，在肿瘤性滤泡周围可见到纤细的纤维包绕，加上旺盛的增生形态，可与正常滤泡鉴别。

　　3.4 甲状腺乳头状癌冷冻切片的陷阱与对策

　　在甲状腺肿瘤手术中，越来越多地应用快速冷冻切片病理学检查以决定病变的性质及手术范围。但由于冷冻切片的自身特点，使它与石蜡切片相比，组织结构欠清晰，细胞形态变异性大，甚至会出现人工假象，加上一些体积较小的微小癌，这些都是冷冻切片病理诊断常见的陷阱。Tworek等[4]推荐在不同区域至少取3块组织进行切片观察。标本用干纱布包裹，不能用液体浸泡或固定，选取的组织应快速低温冷冻防止冰晶产生，将切片用冷风吹干，固定时间不宜过短或过长，一般在30～40s左右，防止引起细胞核固缩、核聚集、组织结构松散、细胞水肿、切片模糊不清等假象的产生。每块组织在不同切面切两张冷冻切片，虽然是一前一后制作的切片，但每张片上的组织图像、细胞染色、切片清晰度会略有不同，既可对比观察判断，还可防止漏诊。在镜检时，诊断医师必须掌握冷冻切片特点和乳头状癌的诊断标准，包括有诊断意义的胞核改变。在冷冻切片中并不是所有特点都同时出现，特别毛玻璃样核往往不很清楚，要结合乳头状结构，纤维硬化的癌性间质及砂砾体等进行综合判断。若能结合术中细胞印片并找到核内假包涵体则更有诊断价值。另外，制片质量不佳也是陷阱之一，要求熟练操作冷冻切片机，及时更换染色试剂，掌握染色时间，同时要2名以上有经验的病理医师共同参与诊断[5]。