-反方立论-

「普遍化的肿瘤基因测序将改变肿瘤治疗方式」——尽管在直觉上乐观的想法总是很有吸引力，但这种观点更近似于大麻油的抗肿瘤奇效，很难让人全盘接受。我们对新干预措施的评价要站在客观的立场，受试人群分别接受新方法和传统标准方法并达到某个临床终点后，比较两者数据是否有差异，这样才能说明新干预的优势。尽管目前精准医学的概念炒得火热，但距离上述标准还差得远。

◆法国的随机试验SHIVA并未发现基于测序的治疗和常规标准治疗在患者的PFS和OS上存在差异，因此不提倡靶向药物超范围使用。还有一项胸部肿瘤的“篮”式研究发现，以基因测序发现的多个突变为靶点治疗非小细胞癌（NSCLC）并不可行。虽然有些回顾性研究认为以基因测序为指导的治疗增加了患者的获益，但在研究设计和方法学上并不理想。合适的研究方法应该建立在一定样本量的基础上，前瞻性地比较以测序为基础的治疗和以标准检测为基础的治疗，评价两种治疗下患者的PFS和OS。

◆现在有些研究对治疗效果采取一种“不要问，也不要说”的盲目态度，并以此对「大规模测序可以转化为患者结局改善」这种想法抱有希望，即使它只存在于暗示和想象中。这些研究将检测出“治疗靶点”突变作为终点事件，但与真正的临床获益相差甚远。有些杂志和肿瘤会议总是充斥着值得铭记和鼓舞人心的病例，这些病例总说某些患者根据基因测序采取靶向治疗获得了可喜的缓解，但闭口不谈这些好的结果发生概率有多低。

◆如果不知道有多少病人接受了超出标准的基因测序时，这种基于测序结果采取靶向治疗，继而疾病显著缓解的事件，我们还是把它当成买彩票中奖了算了，而买彩票中奖的概率不足以成为常规临床决策的证据。因此，没有以人群为基础的大量数据作支撑，我们不能天真的期望基因测序能为肿瘤治疗带来多大的改善。

◆有一点特别重要，我们不能在讨论癌症管理的时候忽略掉花费。肿瘤基因测序的绝对成本大概在每人数千美金不等。但如果这种检测手段仅能帮助一小部分患者，那么采取推而广之的做法所付出的增量成本就会惊人的高。

◆把单独的检测开销放在一边暂且不谈，这种规模的基因测序有可能导致不可估量的靶向药物超范围用药。我们有理由推测，在基因测序指导的盲目指导下，临床医生将会采用一些未经证实的治疗方案来为自己带来无尽的投机机会，这样的治疗除了无效和昂贵外别无他用。

◆有些人说有“大数据”啊，肿瘤基因测序产生的海量数据，结合先进的计算机算法能够优化临床管理决策。我们期待确凿的证据来支持这个假设，也希望社会能够负担这样的成本。

◆肿瘤学者和专家是未来精准医学的核心推动者，因此要负担起应负的责任。我们要在大量的数据基础上，审慎地接纳新的诊疗手段，特别是对社会花费巨大、病人获益不明的情况。我们必须以严格定义的临床终点为目标，前瞻性地评价普遍化基因测序指导下的新药或其他干预措施能否比现有标准化的诊疗更优。这之后，我们才有可能考虑将基因测序纳入肿瘤的诊疗标准之内。没有确实的证据，一切都是空的的口号。