诊断淋巴结转移性肿瘤的难点何在，应注意哪些问题？

（1）、微小转移瘤的发现：经淋巴道转移的肿瘤细胞大多首先进入和停留在淋巴结被膜下边缘窦，一部分很快就进入小梁周围的中间窦或直接侵入皮质，因此早期微小转移瘤应主要在这些部位寻找。黏液（印戒）细胞癌和某些小细胞癌在淋巴窦零散分布而不形成细胞团巢时低倍镜下容易误以为窦组织细胞或淋巴细胞而疏漏；如能警惕，在高倍镜下可以识辨，必要时PAS染色、LCA、keratin和α1-ACT等免疫组化可助鉴别。已知原发瘤组织学类型，为寻找淋巴结内的微小转移，有人建议用相应的抗体做免疫组化来显示少量的转移瘤细胞，但其工作量大而阳性率低，在实际外检工作中运用意义不大。

（2）、判定淋巴结内肿瘤的组织病理学类型：肿大的淋巴结内有肿瘤细胞而原发瘤尚未确定时，有时要判定肿瘤的组织病理学类型是困难的。某些恶性非霍奇金淋巴瘤，如间变性大细胞（CD30/ki-1阳性细胞）淋巴瘤、S-100阳性窦内大细胞淋巴瘤、印戒细胞淋巴瘤、单核细胞样B细胞淋巴瘤等，由于瘤细胞体积较大、瘤细胞聚集呈灶状或因淋巴结结构部分尚保留而易与转移癌或转移性恶性黑色素瘤混淆。此时需仔细观察肿瘤细胞的形态、分布和排列、背景细胞等特点，并参考淋巴结的部位和临床资料来进行分析；用LCA、keratin、S-100免疫组化染色可作出初步鉴别，如除外了恶性淋巴瘤，可以再根据瘤细胞的形态、组织结构、临床资料等推测转移瘤的可能来源，使用相应的特异性或相对特异性抗体来进一步鉴别肿瘤的组织病理学类型。虽然癌在淋巴结转移性肿瘤中占首位，其他有些非上皮性来源的肿瘤也经常发生转移，如恶性黑色素瘤、精原细胞瘤、胸腺瘤、腺泡状及胚胎性横纹肌肉瘤及滑膜肉瘤等；某些粘膜相关淋巴组织淋巴瘤（广义包括消化道、呼吸道、泌尿生殖道、甲状腺、涎腺等处发生的淋巴瘤）也可转移到引流去淋巴结。

（3）、寻找原发瘤的发生部位：病理诊断时一般根据淋巴结的部位和转移瘤的组织病理学类型来推测原发瘤的所在器官和组织，为临床提供确诊的线索。颈上部淋巴结的转移瘤大多来自鼻咽和咽部。颈中部淋巴结的转移瘤可能来自喉、甲状腺、涎腺和口腔。左锁骨上淋巴结大多来源于左胸和肺、纵膈、乳腺、腹腔、盆腔内脏、男性生殖器官等处，恶性肿瘤可经由胸导管引流到达左锁骨上淋巴结，而右锁骨上淋巴结主要接纳来自右半胸（如右肺、右乳），经由右淋巴导管引流来的恶性肿瘤；腋窝淋巴结转移瘤多来自乳腺癌和上肢的恶性肿瘤；腹股沟淋巴结则主要引流外生殖器和下肢的恶性肿瘤，有时下腹部、肛门和盆腔的肿瘤细胞亦可转移到腹股沟淋巴结；特别要注意发生于足、肛门和阴部的恶性黑色素瘤，因为位置隐蔽，而且有时肿瘤不大即可转移。上述只是一般的规律，由于淋巴管系统的解剖特点，如淋巴干之间有大量交通支，有的部位淋巴结（如食管、甲状腺的部分淋巴管）不经过淋巴结直接汇入胸导管，胸导管的颈段缺乏瓣膜，以及由于淋巴管管壁薄，当淋巴管或淋巴结有阻塞时，管腔很容易扩张而导致淋巴管瓣膜关闭不全和淋巴液逆行，因此癌细胞可能转移至某些远隔部位，如胃癌细胞转移至盆腔脏器，甚至沿精索至睾丸；胸腺肿瘤偶尔转移至颈中部淋巴结。