坏死的组织学形态表现能为病理诊断提供什么线索？

坏死是生活机体内局部细胞、组织遭受损伤后死亡的形态学变化，是诊断病理学中常见的病变，一般病理学教科书中对于坏死的概念、原因、发生机制、病理变化等已有明确阐述。细胞和组织坏死后原有的结构和形态消失，尤其在小块活检组织中当大部或几乎全部为坏死的细胞、组织时，通常无法进行疾病性质的诊断。然而，由于引起坏死的原因及发生机制的不同，坏死组织的形态亦有所不同，可为某些疾病的诊断提供线索，病理诊断医生不应忽略对坏死组织的观察。

（1）、有无坏死在某些疾病的诊断中有重要意义：乳腺、前列腺、子宫内膜腺上皮重度增生与癌的鉴别有困难时，如能找到增生细胞的坏死则倾向恶性；少量坏死仅见于个别腺体，坏死物脱落于管腔内，要注意与腺上皮的分泌物区别。良性病变组织，如子宫平滑肌瘤、前列腺增生症有时由于供血不良也可能发生坏死出现梗死性病灶，与恶性肿瘤坏死不同的是，梗死呈区域性分布，周围为非恶性组织。

（2）、坏死的类型与病变性质有一定的联系：①凝固性坏死：常由局部急性缺血引起，其次可由细菌毒素或化学中毒引起。坏死组织中以蛋白质凝固为特征，细胞核不复可见，但原有的细胞和组织结构轮廓常能保存一段时间。例如，肿瘤组织的坏死常为凝固性坏死的，在活检组织和穿刺涂片中残存的非正常组织结构或异型细胞影子，可提示其为恶性肿瘤。在心肌梗死灶中心，坏死早期的心肌纤维呈强嗜酸性染色，肌浆凝聚，是细胞的凝固性坏死。凝固性坏死晚期，细胞结构和细胞外基质完全崩解，细胞和组织碎屑被吞噬或被溶酶体水解酶分解；②、干酪样坏死：最初是因其外观性状而得名，但在光镜下也有特点，即组织分解较彻底，组织轮廓消失，呈无定形、粉红染、细颗粒状物质。干酪样坏死是结核病的特征性的而非特异性的病变，对于鉴别结核结节与结节病或其他肉芽肿性结节有重要意义，但非结核性分支杆菌感染的病变中也可见干酪样坏死；梅毒树胶肿的坏死亦具有相似的特点，只是组织的分解不如结合之彻底。在免疫功能严重低下的结核病人，有时仅见坏死病变而无增生与渗出性病变（无反应性结核病），此时干酪样坏死提示结核病的可能性。可进一步作微生物学检查以确诊；③、液化性坏死：主要由于组织坏死后水解酶的消化作用显著，与组织富于水分和脂质亦有一定关系。水解酶的来源一是坏死细胞的溶酶体损伤而释放，其作用称自溶，如急性出血性胰腺炎时大量胰蛋白酶逸出导致广泛的胰腺组织液化坏死；酶的另一来源是坏死组织周围中性粒细胞、单核巨噬细胞的溶酶体或由微生物或寄生虫产生，其作用称异溶，例如化脓性炎、深部真菌病、阿米巴病时所见的组织坏死。此外心肌细胞和肝细胞严重的水变性可发展为细胞的溶解性坏死；④、脂肪坏死：是脂肪组织坏死的特殊形态表现；⑤、纤维蛋白样坏死：主要见于变态反应性炎；⑥、凋亡：是一种细胞死亡的方式，在发生机制和形态表现方面与一般的坏死有所不同。

（3）、坏死在器官、组织中的分布以及坏死周围的组织反应也在一定程度上反映病变性质及坏死发生的机制：例如多发性小灶性的心内膜下心肌梗死与大块的区域性心肌梗死反映了冠状动脉及其分支病变范围和血管阻塞程度的不同；克山病的心肌坏死具有新旧并存和沿血管呈树枝状分布的特点。在恶性肿瘤内常见大片肿瘤细胞坏死而其中血管周围有几层存活的肿瘤细胞，表明供血不足是肿瘤坏死的主要原因，与肿瘤生长迅速、血管形成相对不足以及新生血管的结构和功能异常有关，而良性肿瘤（如子宫肌瘤）因循环障碍所致的大片梗死组织中无残留的存活血管及血管周围瘤细胞。恶性肿瘤坏死周围可有白细胞浸润，但无肉芽组织形成倾向，这也是与良性病变的坏死不同的特点。尸体组织的死后自溶和生前的病理性坏死鉴别要点是，尸体组织或固定不良的活体组织科发生自溶，这种自溶（死后自溶）在器官和组织中分布广泛而且无炎性反应，可与病理性的坏死区别。