恶性黑色素瘤治疗方案如下，我将会从以下四方面进行解析：

• 按分期治疗；

• 单药治疗进展性或恶化性疾病；

• 合用药物治疗进展性或恶化性疾病；

• 伊匹单抗和BRAF抑制剂治疗。

按分期治疗

原发癌（Stage 0和 IA）

• Stage 1和Stage IA（≤1mm厚度，无溃疡，分裂像速率＜1/mm²，没有不利特点），治疗建议为广泛切除手术。

• Stage IA（≤1mm厚度，无溃疡，分裂像速率＜1/mm²，有一个或更多不利特点的），治疗建议：广泛切除手术，可考虑哨兵淋巴结活检（SLNB）。

Stage IB和IIA

• 治疗建议：讨论和提供哨兵淋巴结活检，广泛切除手术。

Stage IIB或IIC

• 对IIB或IIC，建议广泛切除手术，考虑提供哨兵淋巴结活检；

• 如果SLNB后病理结果是阳性的，则应行淋巴结清扫术；

• 另外一个方案是临床观察，或使用α干扰素进行治疗；

• 由于α干扰素的治疗基于一些低等级的临床证据，所以应该个体化。

StageIII

• 对于Stage III（尤其是淋巴结阳性的），推荐广泛切除术+完整淋巴结清扫；辅助性治疗包括临床观察和α干扰素的应用；

• 对于Stage IIC，多淋巴结累及的，或者肉眼可见结节外浸润者，可考虑放射治疗；

• 对于Stage III （哨兵淋巴结阳性），基本治疗包括临床试验性治疗，淋巴结清扫；辅助性治疗包括临床试验性治疗，干扰素α-2b的应用观察（2千万IU/m²，IV，每周5次，共4周，然后1千万IU/m²SC（皮下注射），每周3次，共48周。共疗程1年）

• 干扰素前体α-2b已经被推荐用于广泛手术切除+淋巴结清扫术后，84天内显微镜或肉眼可见淋巴结累及的病例的辅助治疗。推荐剂量为6ug/kg/wk，SC（皮下注射），共8次，然后按剂量为3ug/kg/wk,SC，最长时间可以用5年。

• 伊匹单抗，用于广泛手术切除+淋巴结清扫术后，出现局部淋巴结浸润＞1mm的病例。推荐剂量为10mg/kg,IV,q3w，4次，然后按10mg/kg,q12w，持续用3年。

对于Stage III 并进展期的病例，推荐治疗包括：

• 如果可以的话，完整切除；

• SLNB；

• 对于单侧肢体复发病灶，或单侧肢体局部多发病灶，用马法兰高温灌注（或注射）；

• 临床试验性治疗；

• 局部注射（卡介苗，α干扰素）；

• 局部消融治疗；

• 咪喹莫特软膏局部应用。

Stage IV 合并有远处转移：

• 治疗原则，根据黑色素瘤是局限性（可切除）还是弥散性（不可切除）而定；

• 如果是局限性（可切除），推荐广泛切除术；可替代方案包括观察、系统治疗；

• 局限性疾病的治疗还包括：临床试验性治疗，（以白细胞介素2或替莫唑胺、甲氮咪唑胺，或紫杉醇为基础的化疗，2到3疗程）；伊匹单抗q3w,4次，然后评估反应；如果病灶稳定，则继续治疗。

• 如果是弥散性（不可切除），且无颅内转移的，治疗方案可考虑系统治疗；如果是有颅内转移的，则需要治疗中枢系统疾病；

• 对于单侧肢体Stage IV，推荐治疗方案包括：广泛切除术+灌注治疗+观察、临床试验性治疗，或干扰素α治疗等。

进展性或浸润性黑色素瘤的单药治疗建议：

Stage IV

• 优先考虑临床试验性治疗；

选择以下治疗方案的其中一种：

• 伊匹单抗3mg/kg IV,＞90分钟；q21d,共4次；

• 甲氮咪唑胺 2~4.5mg/kg/d IV×10天；可q4w重复一次；或250mg/m² IV ,d1~d5,可q3w重复；

• 替莫唑胺150mg/m²，PO,d1~d5,q28d 重复一次；可在d1~d5提高剂量到200mg；

• 白介素2 600,000U/kg,IV q8h（最高可用14次），休息9天，重复一疗程（14次用药）（最高剂量28次/总疗程，如可耐受的情况下）；

• 纳武单抗3mg/kg IV,q2w，用到疾病进展或达到无法接受的毒性程度；这是非局限性（浸润性）黑色素瘤（BRAF V600 型）的一线治疗。

BRAF突变的治疗方案：

• Vemurafenib 960mg,PO,Q12H（BRAF V600E突变）；在野外型则不强调推荐；

• Dabrafenib 150mg,PO,bid （BRAF V600E突变）；野外型不强调推荐；

• Trametinib 2mg,PO,QD（BRAF V600E或V600K突变）；对接受过BRAF抑制剂治疗的不推荐

进展性或浸润性黑色素瘤的合用药物治疗建议：

Stage IV

选择以下治疗建议的其中一种：

• Nivolumab 1mg/kg IV，持续60分钟，然后用ipilimumab 3mg/kg IV,持续90分钟（同一天），使用q3w，使用4周（BRAF V600野外型，进展性或浸润性既往未经治疗的黑色素瘤患者）；然后用单药治疗：Nivolumab 3mg/kg,IV,q2w，直到病情进一步发展或无法耐受的毒性。

• Dacarbazine 220mg/m²，iv，D1~D3,+Carmustine 150mg/m²，IV，D1，+Cisplatin 25mg/m²，IV，D1~D3。Dacarbazine和cisplatin q21d可重复使用；Carmustine可q42d重复使用。

• α-2b干扰素（15million IU/m²，IV，D1~D5，D8~D12，D15~D19诱导治疗，或+10million IU/m²，SC 每周3次，在诱导治疗后）+dacarbazine 200mg/m²，IV,D22~26。

BRAF变异的治疗方案：

• Trametinib 2mg PO,qd,+dabrafenib 150mg,PO BID （BRAF V600E或V600K变异型，进展性或浸润性黑色素瘤患者）

• Cobimetinib 60mg po,qd,D1~21+vemurafenib 960mg PO，bid D1~D28（BRAF V600E或V600K变异型，进展性或浸润性黑色素瘤患者）

进展性黑色素瘤的ipilimumab后续治疗：

• Pembrolizumab 2mg/kg,IV，q21d，直到病情进一步发展或无法耐受的药物毒性，或BRAF V600变异阳性，BRAF抑制。

• Nivolumab 3mg/kg,IV q14d,直到病情进一步发展或无法耐受的药物毒性，或BRAF V600变异阳性，BRAF抑制。

溶瘤免疫疗法：

• Talimogene laherparepvec 是一种基因改造过的溶瘤病毒，用于手术治疗后出现进展性（无法切除），皮下或结节性病灶的局部治疗。

• 皮下或皮内注射，用于可见的、或可触及的，或B超可检测的结节性病灶。

• 剂量和注射的范围，由“是否是第一次注射”和病灶大小决定。