第一节 炎症和瘤样病变

一、肉芽肿性小叶性乳腺炎

多见于育龄妇女和经产妇。自限性疾病。可能与细胞介导的免疫反应有关。

(一)临床要点  乳腺质硬肿块，伴疼痛。

(二)镜下病变  ①以小叶为单位，呈现无干酪样坏死的上皮样细胞肉芽肿，多核巨细胞、中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润，可见嗜酸性粒细胞；②常见小叶中心型脓肿；③抗酸染色阴性。

(三)鉴别诊断  ①乳腺结核病(多为干酪性上皮样细胞肉芽肿，抗酸染色可阳性)；②乳腺导管扩张症(一般累及大导管)；③乳腺结节病(为上皮样细胞肉芽肿，中央可有纤维素样坏死，结节周边纤维化比较明显；多伴发于身体其他部位结节病)；④脂肪坏死性肉芽肿(肉芽肿明显与脂肪坏死有关，形成脂质性肉芽肿)；⑤乳腺癌导致的结节病样反应。

二、乳腺导管扩张症

(一)临床要点   ①多见于绝经期前后；②乳头溢液，乳头内陷或乳晕下肿块，局部皮肤甚至呈现橘皮样，易误诊为癌。

(二)病变

1.肉眼   ①乳晕下输乳管(可数条)扩张，管壁增厚、变硬，可挤出灰白或奶黄色牙膏状物；②可继发感染，呈现明显炎症。

2.镜下

⑴早期：①乳腺大导管扩张、上皮萎缩，腔内有细胞碎屑、分泌物、脂质结晶和泡沫细胞；②导管周围少量炎症细胞浸润。

⑵中期：①导管壁破坏，导管上皮再生，形成花环样结构；②大量炎细胞浸润，可见浆细胞、淋巴细胞、中性粒细胞和组织细胞等；③部分病例表现为浆细胞性乳腺炎；④吞噬脂质和脂肪酸结晶的异物巨细胞和异物肉芽肿；⑤继发感染时，可形成脓肿(可将上述的特征性病变掩盖)。

⑶晚期：病变区纤维化，形成瘢痕，导管狭窄或闭塞。

三、泌乳结节

哺乳期后(因服用激素类药物)，某些部位的腺泡复旧延迟，因而呈现泌乳性腺泡的结节状瘤样增生，形成孤立性结节，易误诊为肿瘤。

四、积乳囊肿

(一)临床要点   多见于哺乳期或哺乳期后，因乳腺导管阻塞所致。早期较软，后期较硬。

(二)镜下病变   ①乳腺导管囊性扩张，上皮扁平；②囊内为红染无定形物，可见泡沫细胞；③导管周围大量炎症细胞浸润(主要为单核细胞、淋巴细胞和浆细胞等)；④可继发感染。

五、副乳

(一)临床要点  ①女性居多；②分布于胸区以外，由腋窝至腹股沟的原始乳线上(最常见于腋窝、乳腺腋尾叶外侧)；③单侧或双侧性；④局部多隆起，一般无乳头。

(二)病变

1.肉眼  脂肪组织内可见一些灰白色乳腺组织。

2.镜下  ①乳腺导管和小叶结构；②正常乳腺的病变(泌乳、增生、良性肿瘤和癌等)可发生于副乳；③腋窝副乳癌需与乳腺癌腋窝淋巴结转移鉴别。

六、男性乳腺发育

(一)临床要点   ①男性乳腺最常见的疾病；②单侧或双侧性；③多见于青春期和更年期；④青春期者与激素变化有关；更年期者可由功能性肿瘤、肝硬化或洋地黄等药物引起。

(二)镜下病变   ①乳腺导管增生，很少形成典型的小叶结构；②导管外围为黏液性间质。病程较长者间质明显纤维化；③少数可出现导管上皮增生。

第二节  腺病

①乳腺最常见的良性增生性病变；②多见于育龄妇女；③小叶内腺泡增生伴不同程度的间质(纤维组织)增生；④乳腺局部性增厚或结节，可伴周期性疼痛；⑤一般认为不属于癌前病变。

常见类型：

(一)单纯性腺病   ①小叶因终末导管和腺管增生(≥30个/小叶)而增大，或是小叶增多(≥5个/低倍视野)；②腺泡增生显著者称为旺炽性腺病。

(二)硬化性腺病

1.临床要点  多为境界不清、较硬的乳腺肿物，易误为癌。

2.镜下病变  ①乳腺腺泡和间质增生，致使腺泡和小叶变形；低倍镜下仍可辨认出大致圆形或椭圆形的小叶轮廓；②小叶中心的腺管明显受挤压，变为长圆形，管腔狭窄，趋于束状平行排列；越靠近小叶周边，管腔越大；③腺管外有肌上皮细胞围绕；④小叶内间质致密；⑤偶可累及神经周围和静脉壁；⑥免疫组化染色：腺管周围有大量肌上皮包绕(actin、S-100蛋白阳性)；⑦电镜：显示增生腺管的基膜完好；⑧需与乳腺浸润性癌鉴别。

(三)盲管腺病  ①小叶扩大，腺泡导管并不同程度囊状扩张，管腔衬覆双层上皮；②需与贴壁型导管原位癌鉴别。

(四)微小腺体腺病  罕见。①增生的小腺体随机分布于纤维脂肪组织中，不形成小叶结构；②腺体圆形或卵圆形，不成角，衬覆单层立方或扁平上皮；③腺腔含嗜酸性分泌物；④电镜下可见腺上皮周围绕有基膜；⑤需与小管癌鉴别(小管癌：腺管成角，上皮细胞轻度异型，细胞顶端可见胞质突起)。

(五)腺病瘤  境界清楚的结节状腺病，主要呈硬化性腺病(结节性硬化性腺病)。

(六)纤维性腺病  又称纤维性病、局灶性纤维化或间质纤维化。病因未明。

1.临床要点  ①多发于20-40岁女性，部分患者伴有不孕症；②乳腺不规则形肿物，质硬似癌。

2.镜下病变  纤维组织弥漫性增生(可透明变性)，几乎不见乳腺组织(可仅残几个腺管，可有微囊形成)。

第三节 纤维囊性病

或称囊肿病、囊性增生症。

(一)临床要点  ①多见于成年女性；②一侧或双侧乳腺的单发或多发性囊性肿物；③可随月经周期出现局部疼痛。

(二)病变

1.肉眼  ①单发或多发性囊肿，大小不等(直径多1-75px)，顶部呈蓝色；②囊内容为淡黄色清亮液体或血性液体。

2.镜下   病变多样。可呈现：①腺病；②囊肿(囊壁上皮扁平或缺如，上皮可增生)；③大汗腺化生(发生于增生导管和囊肿的上皮细胞)；④导管乳头状瘤病；⑤囊肿破裂时，继发炎症反应(需与乳腺导管扩张症鉴别，后者发生于大导管并呈现脂质肉芽肿性病变)。

第四节  导管内增生性病变

导管内增生性病变：①主要发生于并局限于终末导管小叶单位(TDLU)；②包括了一组细胞形态和组织结构不同的增生性病变(现有2个命名系列，两系列对于同一病变的相应名称列表)；③发展为浸润癌的危险程度不同。

一、临床要点

①较常见(见于25%的女性乳腺病例)；②年龄跨度大，中位年龄45岁；③多表现为乳腺肿物；④一般认为，乳腺导管上皮经由“普通型导管增生→非典型导管增生(ADH)→导管原位癌(DCIS)”的过程；⑤发生乳腺癌的相对危险性：UDH患者是正常人群的1.5-2倍；ADH患者是正常人群的4-5倍；DCIS患者是正常人群的8-10倍；⑥一般不形成肉眼可以辨认的导管病变。

二、普通型导管增生(UDH)

(一)组织结构特点  ①导管内形成大小不等、形状不规则的网孔状或裂隙状次级管腔，腔面不整齐，常于导管周围呈开窗(边窗)样分布；②腺上皮细胞拥挤、重叠，不规则排列，可形成簇状突起、乳头和纤细、弯曲的上皮细胞桥，也可实性增生；③增生的梭形上皮细胞常呈流水样或漩涡状排列，或沿细胞桥或腔隙周围平行排列。

(二)细胞学特点  ①腺上皮和肌上皮混合性增生，细胞形态多样；②细胞核呈卵圆形，体积较小，染色不深，核分裂象少；③胞质为嗜酸性细颗粒状；④细胞呈合体状，界限不清；⑤细胞核有极向，呈平行束状排列，似流线型；⑥搭桥状增生的细胞核沿桥的长轴平行排列；⑦可见大汗腺化生；⑧导管周围可见连续排列的肌上皮；⑨无坏死；⑩免疫组化染色：导管上皮细胞呈CK5/6,34βE12阳性，肌上皮细胞呈SMA、P63、SMM-HC、calponin等阳性。

(三)分级  ①轻度：增生上皮<4层；②中度：增生上皮>4层，可形成乳头和细胞桥；③重度(旺炽性增生)：管腔明显扩大，充满增生细胞。

三、平坦型上皮异型(FEA)

相当于DIN1A级。①终末导管小叶单位的末梢导管扩张，衬覆单层或3-5层、轻度至明显异型性的柱状或立方上皮(常呈顶浆分泌突起)，可进展为原位癌(单型性贴壁型癌)；②免疫组化染色：CK5/6、34βE12阴性，bcl-2阳性，Ki-67指数较低。

目前认为，至少某些FEA属于肿瘤性增生，可能是低级别导管内癌，或是浸润性癌的前期病变。

四、非典型导管增生(ADH)

相当于DIN 1B级。①细胞形态单一；②细胞核等距离分布或呈菊花团样；③不见或偶见核分裂象；④导管内由增生上皮连接而成的细胞桥内，细胞核的长轴不与桥长轴平行，趋于垂直排列；⑤导管内的增生上皮形成筛状结构，筛孔圆形或类圆形；⑥免疫组化染色：导管上皮细胞呈CK5/6、34βE12阴性、c-erB2、P53通常阴性。

五、导管原位癌(DCIS)

或称导管内癌。癌细胞局限于乳腺导管内，未侵犯周围间质。少见(约占4%)。发生率趋增(与乳腺影像学检查的普及有关)。

(一)临床要点  多无乳腺肿物，常由乳腺影像学检查发现(85%病例)。约10%病例表现为乳房肿物、乳头溢液、Paget病相关的乳头病变等。平均年龄54岁。

(二)镜下病变

1.基本病变  ①肿瘤细胞位于扩张的导管内，基膜完好；②瘤细胞单形，不同程度明显核异型性；③常有坏死。细胞核异型性和坏死程度与预后密切相关。

2.分级   以肿瘤细胞的核异型性程度为基础，结合导管腔内坏死和肿瘤细胞极性情况，分为低、中、高级别DCIS。

⑴低级别DCIS(相当于DIN 1C)：①肿瘤细胞单形，较小；②胞核：一致性大小，染色质均匀，核仁不明显，等距分布，分裂象罕见；③呈拱桥、微乳头、筛状和实体型结构。

⑵中级别DCIS(相当于DIN 2)：形似低级别DCIS(可染色质较粗、核仁明显)，继发坏死、钙化。

⑶高级别DCIS(相当于DIN 3)：①肿瘤细胞高度异型性，极性紊乱；②坏死明显，可呈粉刺样坏死；③可成于高度异型性的单层平坦型上皮细胞(单型性贴壁型癌)。

3.亚型

⑴结构亚型：①低乳头状型；②筛状型；③乳头状型；④粉刺型；⑤实体型等。

⑵少数DCIS成于梭形细胞、顶浆分泌细胞、印戒细胞、神经内分泌细胞、鳞状细胞或透明细胞等。

4.免疫组化染色 ①CK5/6/34βE12阴性；②E-cadherin阳性。

5.鉴别诊断  需除外导管癌伴微小浸润(在原位癌附近呈现不规则肿瘤细胞巢；必要时作肌上皮标记物、IV型胶原等免疫组化协助鉴别)。

第五节 小叶肿瘤

一、概述

1.小叶肿瘤(lobular neoplasia)  乳腺终末导管小叶单位(TDLU)上皮细胞非典型增生。或称小叶瘤变。

2.传统上将乳腺TDLU上皮非典型增生谱系分为：①非典型小叶增生(ALH)；②小叶原位癌(LCIS)，但两者诊断标准常难以明确界定。有资料显示这两个增生阶段的划分并无预后意义。为避免过度治疗，有人将这两类病变统称为小叶肿瘤，意在强调该病变的非浸润性。

3.小叶肿瘤患者发展为浸润性导管癌或浸润性小叶癌的几率是无小叶肿瘤患者的6.9-12倍。

二、非典型小叶增生(ALH)

光镜病变：①呈现小叶原位癌的某些组织学病变，尚不足以诊断为小叶原位癌；②小叶原位癌病变<1个小叶的50%。

三、小叶原位癌(LCIS)

发生于小叶内，癌细胞局限于末梢导管或腺泡内，未突破基膜。约占乳腺癌的2.5%。

(一)临床要点  ①好发于绝经前女性，平均年龄45岁；②乳腺无明显肿物，多偶然发现，缺少阳性体征和影像学表现；③双侧者较多见(约30%-67%)；④30%为多灶性(同一象限内的LCIS病灶>1个)，70%-80%为多中心性(LCIS病灶>1个，发生于不同象限)；⑤约10%-20%的病例可发展为浸润性癌。

(二)光镜病变

1.基本病变  ①小叶结构存在，1个或多个小叶的腺泡不同程度膨大或变形，腺腔晚期消失；②膨大腺泡内充满黏附性差(松散排列)的单一性小细胞(“A型细胞”，稍大于正常腺泡的上皮细胞)：细胞边界清楚或模糊，胞质少、嗜酸性或淡染、常见小黏液滴空泡(AB/PAS阳性)，核一致性圆形、核膜清晰、染色质匀细，无核仁或不明显，核分裂象罕见；③可见明显异型性的多形性大细胞(“B型细胞”)：胞质丰富，核大、染色质不均匀、深染，核仁明显，核分裂象少见；④肌上皮细胞仍居原位，或脱离原位而与肿瘤细胞混在，也可断续分布；基膜通常完整(不一定清晰显现)；⑤瘤细胞可累及毗邻导管，在导管上皮与基膜间呈派杰病样浸润；⑥可与导管内癌并存；⑦可伴有硬化性腺病、放射状瘢痕、良性乳头状病变、纤维腺瘤和胶原小体病等。

2.免疫组化染色  癌细胞呈①34βE12阳性；②E-cadherin、CK5/6、c-erbB2和P53通常阴性；③ER、PR常阳性。

3.小叶原位癌导管内扩散  小叶原位癌未突破基膜，而在导管或小管内扩散(与原位癌的区别在于已从原发灶扩散，与浸润癌的区别是未突破基膜)。

(三)鉴别诊断  ①小叶非典型性增生(泡无显著扩张，仍有腺腔)；②导管原位癌小叶化(存在导管内癌区域，肿瘤性腺泡大小悬殊、形态极不规则，可呈筛状、乳头状、腺样结构；肿瘤细胞体积较大、异型性明显，细胞内黏液滴少见)。

第六节 导管内乳头状瘤

(一)临床要点  ①多见于中老年妇女；②乳头溢液或溢血(占9.0%)；③乳腺肿物(多位于乳晕下，直径一般小于50px)；④恶变率<5%。

(二)病变

1.肉眼

⑴孤立性导管内乳头状瘤：①带蒂的乳头状新生物突入导管腔，灰白或红褐色，较脆，直径一般小于25px；②导管可囊性扩张，腔内含清亮或血性液体。

⑵多发性导管内乳头状瘤：多个小结节聚成境界欠清楚的肿物。

2.镜下

⑴发生于任何级别的乳腺导管。①孤立性(中心型)：占9.0%，源于大导管，单发，癌变率很低；②多发性(周边型)：源于终末导管小叶单位，癌变率稍高。

⑵导管上皮树枝样乳头状增生。①乳头一般较粗，中央为纤维血管轴，表被双层上皮(内层为腺上皮，外层为肌上皮)；②肌上皮明显增生时可呈腺肌上皮瘤图像；③腺上皮可以呈现大汗腺化生；④于梗死区域，出现较广泛鳞状上皮化生。

⑶乳头状结构易断裂，致乳头基底部常现“假浸润现象”：①扭曲变形的腺管埋于透明变性的间质中，但腺上皮无异型并有肌上皮包绕；②间质中常有含铁血黄素沉着和胆固醇结晶。

(三)鉴别诊断  导管内乳头状瘤与导管内乳头状癌鉴别。鉴别要点：①有无肌上皮；②腺上皮有无异型性；③核分裂象的多少。冷冻切片上不易识别肌上皮，因此较难以冷冻切片诊断导管内乳头状瘤，有时需要等待石蜡切片或免疫组化染色结果确诊。

第七节 腺瘤

(一)管状腺瘤  多见于年轻女性。境界清楚的无痛性肿物。病变：

1.肉眼  肿物呈结节状，直径多小于100px，质韧。

2.镜下  肿瘤成于大小较一致、密集排列的圆形或椭圆形腺管(含腺上皮和肌上皮)，腺管间仅少量间质。

(二)泌乳性腺瘤  多见于孕妇或哺乳期女性，可继发与原有的纤维腺瘤或管状腺瘤。镜下病变：肿瘤由泌乳期分泌型腺泡组成，上皮呈顶浆分泌。

(三)大汗腺腺瘤  肿瘤性腺管单一地成于大汗腺样上皮。

第八节  纤维腺瘤

(一)临床要点 ①最常见的乳腺良性肿瘤；②好发于20-30岁女性；③多为单侧；④肿物境界清楚，质韧，活动；⑤恶变率仅0.1%(多恶变为原位癌，肉瘤变者罕见)。

(二)病变

1.肉眼  ①结节状肿物，境界清楚，平均直径75px，表面光滑；②切面外翻、实性、灰白色，可见裂隙。

巨大纤维腺瘤①直径大于175px，多见于青春期女性；②需与叶状肿瘤鉴别。

2.镜下  ①成于良性增生的上皮(腺上皮和肌上皮)细胞和纤维性间质；②分为管周型和管内型；③间质可玻璃样变、高度黏液样变性和梗死等。

第九节  浸润性乳腺癌

一、概述

(一)临床要点  ①占女性恶性肿瘤第二位(发病率仅次于肺癌)；②偶发于男性(约占乳腺癌的1%)；③高发年龄为40-60岁，多为单发性乳腺肿块(少数为多发性、双侧性)；④肿物多不规则、较硬、固定；⑤可乳头溢液或溢血(5%-10%的病例)；⑥累及大导管时可导致乳头内陷；⑦肿瘤侵犯悬韧带可致酒窝征；⑧大量癌栓可致皮肤淋巴水肿，导致乳腺皮肤橘皮样变；⑨广泛性癌性淋巴管炎导致炎性乳腺癌(受累及的乳房皮肤红肿热痛)。

(二)家族性(遗传性)乳腺癌  约占5%-10%。特点：①发病年龄较小(<30岁)；②常为双侧性；③呈家族聚集倾向；④属常染色体显性遗传病，可能与BRCA1和BRCA2基因异常有关。

(三)危险因素  ①月经初潮早；②绝经晚；③晚育或未育；④未哺乳；⑤高脂饮食；⑥饮酒；⑦激素替代疗法；⑧射线照射；⑨乳腺癌家族史；⑩乳腺导管上皮增生(尤其导管非典型增生)等。

(四)乳腺癌的组织学类型  多样。①先分为非浸润性和浸润性两大类(具有重要预后意义)；②每大类再分为小叶性和导管性。

(五)乳腺浸润性导管癌(非特殊性)组织学分级(WHO,2003)

1.具有独立的预后意义。

2.组织学分级的计量参数：①腺管数量(以浸润成分的总体面积为基数，需有足够的切片数)；②核多形性、异型性程度(以肿瘤内异型性最明显区域为检测部位)；③核分裂象计数(在肿瘤核分裂最活跃区域计数，根据高倍视野的直径或面积而确定数值)。不适用于大多数特殊类型乳腺癌(小管癌、浸润性筛状癌、黏液癌、髓样癌和浸润性小叶癌等)。

(六)免疫组化染色

1.34βE12  ①导管上皮普通性增生阳性(90%-100%病例)；②导管上皮非典型增生、导管原位癌阴性(大部分病例)；③导管癌(原位癌和浸润癌)；④小叶癌阳性。

①与②：有助于导管上皮旺炽型普通性普通性增生与导管原位癌的鉴别诊断。

③与④：有助于导管癌(原位癌和浸润癌)与小叶癌的鉴别诊断。

2.CK5/6  ①导管上皮普通性增生阳性(88%-100%病例)；②导管上皮非典型增生(80%-92%)、导管原位癌(96%-100%)表达明显减少。有助于导管上皮旺炽型普通性增生与导管原位癌的鉴别诊断。

联合检测34βE12和CK5/6：有助于导管上皮旺炽型普通性增生与导管原位癌的鉴别诊断。

3.E-cadherin  ①导管癌(原位癌和浸润癌)阳性；②小叶癌阴性。有助于①与②的鉴别诊断。

联合检测34βE12和E-cadherin有助于导管癌(原位癌和浸润癌)与小叶癌(原位癌和浸润癌)的鉴别诊断。

4.肌上皮细胞标记物  ①SMA(胞质阳性；腺上皮罕见阳性)；②SMMHC(平滑肌肌球蛋白重链，胞质阳性；腺上皮阴性)；③calponin(胞质阳性；腺上皮罕见阳性)；④P63(胞核阳性；腺上皮罕见阳性)。

选择①-④中的2种(尤其SMM-HC和P63)进行联合检测，有助于乳腺浸润癌的诊断(乳腺异型增生的腺上皮细胞周围呈现肌上皮细胞标记物阴性，提示癌细胞浸润间质)。

5.GCDFP-15  乳腺癌较特异、敏感的标记物。

6.PR、ER  一种或两种阳性(细胞核)者适于进行内分泌治疗(多有效，预后较好)。判断标准：阳性细胞数占10%-25%者为“+”，25%-50%者为“++”，>50%者为“+++”.

7.c-erbB-2(HER-2)  高表达(>+++)者提示：①预后差；②适于进行Hereceptin靶向治疗。

8.P53  阳性(细胞核)者提示：①乳腺上皮恶性增生；②乳腺癌预后差。

9.Ki-67  阳性(细胞核)指数与乳腺癌组织学分级呈正相关，阳性指数高提示预后差。

二、导管内癌为主的浸润性导管癌。

①导管内癌占优势，同时间质内有浸润灶；②导管内癌成分至少4倍于浸润性癌；③预后比一般浸润性导管癌好。

三、浸润性导管癌

包括了不能归入任何特殊类型的浸润性乳腺癌。

(一)临床要点  ①最常见(约占70%)；②多见于更年期妇女；③常有无痛性乳腺肿物，最多位于外上象限。

(二)病变

1.肉眼  ①肿物多不规则，呈蟹足状浸润性生长；②少数肿物呈类圆形、境界较清楚；③切面，肿物大多内陷，可见黄色条纹，多较硬，肿瘤细胞丰富者稍软。

2.镜下  ①肿瘤细胞呈巢状、片状、小梁状、条索状或腺管状排列，间质多少不等；②瘤细胞异型性程度不同，胞质可透明(因富含脂质或糖原，不影响预后)；③肿瘤可侵及神经。可见脉管内癌栓。

四、浸润性小叶癌

较少见(<5%)。

(一)镜下病变  包括经典型(最常见，预后最好)、腺泡型、实质型、印戒细胞型等。

经典型：①肿瘤细胞单个散在或单行地(呈列兵样)排列于纤维组织中(约占70%以上)；②肿瘤细胞围绕导管形成同心圆或靶环样结构；③肿瘤细胞较小或中等大，胞质内常含黏液空泡；④伴有或不伴有小叶原位癌。

(二)鉴别诊断  ①非霍奇金淋巴瘤；②乳腺炎症性疾病。

五、生成黏液的癌

或称胶样癌、黏液样癌。少见(约占2.5%)。

(一)临床要点  ①多见于老年女性；②肿瘤生长缓慢，较大；③单纯性粘液癌预后好于一般的浸润性导管癌。伴有其他组织学类型者，黏液成分越多，预后越好。

(二)病变

1.肉眼  ①肿瘤较大，境界较清楚(呈膨胀性生长)，较软；②切面，灰白色、胶冻样。

2.镜下  ①大量细胞外黏液，肿瘤细胞团漂浮于黏液中；②常伴有其他类型癌成分(导管原位癌、浸润性导管癌等)；③需与黏液囊肿鉴别。

六、髓样癌

或称典型性髓样癌，少见(占1%-6%)。

(一)临床要点  ①肿物较大，境界较清楚(易误为良性)；②预后好于一般的浸润性导管癌。

(二)病变

1.肉眼  ①肿瘤结节状，境界较清；②切面，鱼肉样，可伴出血、坏死和囊性变。

2.镜下  ①肿瘤境界清楚，无包膜；②肿瘤细胞分化差，核明显多形性；大多数肿瘤细胞呈合体细胞样；③较常见鳞状上皮化生；④间质较少，可大量淋巴细胞浸润；⑤不伴导管内癌。

(三)鉴别诊断  非典型性髓样癌(肿瘤边缘浸润较明显，常伴导管内癌成分；肿瘤细胞可形成腺管状结构，核异型性不甚显著，间质内较少淋巴细胞浸润)。

七、乳头Paget病

很少见(占1%-5%)。

(一)临床要点  ①乳房的乳头呈现湿疹样病变，粗糙、糜烂、结痂；②绝大部分乳头Paget病伴发于乳腺癌(原位癌或浸润性癌)。

(二)镜下病变  ①乳头和乳晕表皮内可见Paget细胞；②Paget细胞：较大，胞质丰富、淡染或透亮，核大而圆、染色较浅，核仁较清楚，易见核分裂象；部分瘤细胞胞质内可见黑色素颗粒；③Paget细胞散在分布于表皮内，多位于表皮底层，可占据表皮全层，聚集呈巢状，或呈腺样排列；④表皮下间质内可见较明显淋巴细胞浸润；⑤乳晕下大导管内常见导管内癌；⑥Paget细胞呈AB/PAS、黏液卡红染色阳性；免疫组化染色呈低分子量角蛋白、EMA、HMFG阳性，高分子量角蛋白、S-100蛋白、HMB45阴性；⑦电镜下，Paget细胞具有微绒毛和细胞内、外腔。

Paget细胞来源于乳腺导管上皮，可能是乳腺癌细胞沿大导管向上播散而来。

(三)鉴别诊断  ①鲍温病；②表浅扩散型恶性黑色素瘤。

八、乳腺癌扩散途径

1.沿导管蔓延。

2.直接浸润皮肤或胸肌、肋骨。

3.淋巴道转移至腋窝淋巴结、乳内淋巴结，晚期至锁骨上淋巴结。

4.血行转移至肺、椎骨、骨盆等处。

九、乳腺癌预后因素

1.肿瘤大小和淋巴结转移状况是影响患者预后最重要的因素。

2.免疫组化染色检测肿瘤细胞胞核内的雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)：阳性表达对内分泌治疗的反应较好。

3.癌基因表达状况：c-erbB2表达越强预后越差。

4.组织学类型。

5.组织学分级。

6.发病年龄越小，预后越差。

7.妊娠、哺乳期的乳腺癌预后较差。

第十节 叶状肿瘤

曾称为叶状囊肉瘤等。少见。

(一)临床要点  ①好发于40-50岁(均龄45岁)女性，恶性者稍年长；②多为乳腺单侧单个无痛性肿物，界限清楚，短期内迅速生长，直径可大于250px(均径4-125px)；③肿物较大者局部皮肤可变薄、表面静脉曲张；④多为良性，可复发；少数为恶性，可复发和血道转移。

(二)病变

1.肉眼  ①肿瘤常较大，结节状，边界清楚，无明确包膜；②切面：实性分叶状，常见弯曲裂隙和囊腔，可出血、坏死或出血性梗死。

2.镜下

⑴基本病变：①腺上皮细胞和肌上皮细胞呈腺性裂隙状排列，隙周间质富于细胞，并呈叶状突入腺腔，形成分叶状结构；②腺腔扩大，上皮可呈乳头状、筛状增生和鳞化、大汗腺化生；③间质细胞形态呈现由温和至肉瘤的移行谱系：不同程度异型性和多少不等的核分裂象；④间质可出血、坏死，也可含有脂肪肉瘤、软骨-骨肉瘤、平滑肌肉瘤和横纹肌肉瘤等异源性成分；⑤不同程度的浸润性生长。

⑵病变分级：根据间质细胞增生情况，将叶状肿瘤分为①良性(一般无复发和转移)；②交界性(可复发，一般无转移)；③恶性(常复发，可血道转移)。进行组织学分级时需注意：①按肿瘤最大直径至少每间隔25px切取1块组织常规制片观察；②选择间质细胞增生活性最高和结构最旺炽的区域计量。

交界性与恶性叶状肿瘤的界定常有困难，冷冻切片中尤其难以鉴别。

(三)鉴别诊断  ①原发或转移性肉瘤；②幼年性纤维腺瘤；③癌肉瘤；④化生性癌(特别是梭形细胞癌)；⑤囊内纤维腺瘤和显著黏液变的纤维腺瘤等。

第十一节  化生性癌

又称癌肉瘤。

(一)临床要点  乳腺肿物生长较快。预后与一般的浸润性导管癌相似。

(二)病变

1.肉眼  肿物境界较清楚或不清楚，直径1-525px；切面可呈鱼肉状。

2.光镜  在一般性乳腺癌背景中呈现鳞癌、未分化梭形细胞癌以及异源性间叶成分[由形态温和的软骨和骨分化，至呈现软骨肉瘤、骨肉瘤、横纹肌肉瘤、脂肪肉瘤和(或)纤维肉瘤等]。化生性癌中的上皮成分和间叶成分都可以发生转移。

足够的组织取材对于诊断化生性癌非常重要。

(三)鉴别诊断  ①乳腺原发性肉瘤；②乳腺叶状肿瘤等。

第十二节  间叶性肉瘤

1.良性间叶性肿瘤  较少见。大多数良性间叶性肿瘤均可见于乳腺，包块纤维瘤病、纤维瘤、纤维组织细胞瘤、炎性肌纤维母细胞瘤、肌纤维母细胞瘤、神经纤维-神经鞘瘤、颗粒细胞瘤、脂肪瘤、骨和软骨肿瘤、黏液瘤、平滑肌瘤、血管瘤、血管周细胞瘤等。

2.恶性间叶性肿瘤  很少见，包括平滑肌肉瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、纤维肉瘤、横纹肌肉瘤、血管外周细胞瘤(低度恶性)、恶性外周神经鞘瘤、腺泡状软组织肉瘤、血管肉瘤(乳腺是血管肉瘤的好发部位之一，常伴良性血管瘤的成分；肉瘤细胞异型常不明显，需防范漏诊)、乳腺切除后的血管肉瘤(Stewart-Treves综合征，多发生于乳腺癌切除术10年后)、放射后肉瘤(发生在乳腺癌切除后胸壁放射野内，发生于放射治疗3-12年后)、隆突性皮肤纤维肉瘤、脂肪肉瘤和横纹肌肉瘤等。