第一节 子宫内膜

一、生育期子宫内膜周期变化的组织学形态及其内分泌调节

月经周期分为：①增殖期；②分泌期；③月经期，主要通过下丘脑、腺垂体和卵巢的激素调节，并受中枢神经系统的控制。

(一)增殖期 相当于月经周期第4-14天，与卵泡发育及其分泌的雌激素有关。

分为：①增殖早期(月经期第4-7天)：内膜薄(厚约0.5mm)，腺体少；腺腔小而直，成于单层立方、低柱状腺上皮；间质细胞呈小梭形，排列致密；②增殖中期(月经期第8-10天)：腺体较多，稍大，略弯曲，成于致密的高柱状上皮，较多核分裂象；间质水肿，间质细胞核卵圆或梭形；③增殖晚期(月经期第11-14天)：内膜增厚，腺体较大，成于假复层排列的高柱状上皮，胞质内可现少量核下空泡；间质致密，间质细胞增生、增大，易见核分裂象。

(二)分泌期  排卵后的子宫内膜，相当于月经周期第15-28天，与卵巢黄体形成，发育和退变有关(子宫内膜接受黄体分泌孕激素和少量雌激素的作用)，分为：

1.分泌早期(月经期第15-18天)   腺体上皮胞质内出现核下空泡(只有当核下空泡出现于半数以上腺体，并且在腺体相邻上皮细胞胞质内成排出现，而一致地将胞核推至细胞中部或顶部时，才能诊断为早期分泌期子宫内膜)。

2.分泌中期(月经期第19-23天)   腺体上皮细胞呈现顶浆分泌，腺体弯曲呈锯齿状，腔内有分泌物；间质水肿，间质细胞卵圆形。

3.分泌晚期(月经期第24-28天)   腺上皮细胞顶浆分泌显著，胞质缺失；间质螺旋小动脉弯曲、壁增厚、内皮细胞肿胀，间质细胞分成为蜕膜样细胞(细胞大，多边形、椭圆形或不规则形，胞质丰富、淡红，散在或成片)和内膜颗粒细胞(胞质含有红染颗粒，核略分叶或呈肾形，形似中性粒细胞，分泌松弛素)；分泌期的最后几天，黄体退变，血液中的孕激素和雌激素水平皆下降(“撤退”)，内膜呈现月经期变化(内膜腺体萎缩、间质解离，发生小灶性坏死和出血)。

(三)月经期  ①由卵巢排出的卵细胞若未受精，卵巢内的黄体退化，处于分泌晚期的子宫内膜剥脱、出血、坏死，腺体破碎，间质蜕膜样细胞解离，中性粒细胞浸润；②月经来潮第一天刮宫时，可见尚存活的分泌期腺上皮细胞，有助于判断囊肿在该月经周期中卵巢是否排卵；③月经期的第3-4天时，内膜功能层完全脱落，仅残留基底层(下一个月经周期的子宫内膜便由基底层细胞进行修复)。

为判断月经周期中的排卵情况，宜在月经前1-2天时刮宫取材进行病理学诊断(若月经周期不规则，可在月经开始的当天进行刮宫检查)：①子宫内膜呈现早期分泌期形态时，表示卵巢有排卵功能；②内膜间质细胞呈现蜕膜样变时，提示卵巢黄体的功能良好；③若子宫内膜呈现增殖形态而无分泌期变化，说明未曾排卵，即为无排卵性月经。

二、更年期子宫内膜的组织学形态

更年期是指妇女绝经前的月经周期紊乱(周期频繁或不规则)时期，常起始于40岁以后。更年期妇女的卵巢功能逐渐衰退，雌激素生成减少，对月经周期的调节失常，因月经周期不规律而行刮宫活检。

子宫内膜可呈现：①不充分的分泌期形态；②增殖期形态(无排卵月经)；③兼呈增殖期形态和分泌期形态(混合性内膜)；④子宫内膜增生和非典型增生，已致恶变(主要是子宫内膜样腺癌)。

三、绝经后(老年性)子宫内膜的组织学形态和病理状态

由于卵巢功能衰退，雌激素分泌低下，子宫内膜呈现萎缩。

(一)组织学形态

1.单纯性萎缩(末次月经周期为排卵性，最常见)  内膜菲薄(厚约2.5px)，腺体稀少，少而直，腺上皮低柱状或立方形，腺体的长径与表面平行；间质致密，细胞呈梭形。极度萎缩的子宫内膜仅有表面上皮，几乎不见腺体和间质。

2.囊性萎缩(末次月经周期末排卵)  内膜菲薄，腺腔大小不等、不规则囊性扩张，间质致密。

(二)病理状态

1.绝经后，已经萎缩的子宫内膜偶尔再现分泌期形态，并引发月经样子宫出血。

2.绝经后的子宫内膜再受卵巢异常分泌大量雌激素的影响，可呈现退行性增生(即在已经萎缩的内膜背景中含有增生的腺体和间质)，也可呈现腺囊性增生或腺瘤样增生，导致绝经后妇女发生功能性子宫出血。

四、妊娠期子宫内膜的组织学形态和刮宫病理诊断

(一)早期妊娠的子宫内膜   ①内膜致密层形成蜕膜组织；②海绵层腺体扩张、弯曲并分泌旺盛，部分腺体出血A-S现象(A-S反应)。

(二)A-S现象

①子宫内膜腺上皮对妊娠激素的反应，始现于孕卵种植后第4天，至14天时明显可见，分娩或终止妊娠后仍可持续数周；②分泌期腺体腺上皮的胞核呈现异型性：明显增大(可达正常胞核的3倍)、深染，可有胞核陷入(形成核内假包涵体)，多层排列、极向轻度紊乱，位于近腔缘的胞质内，单个或成簇地突向腺腔，形成鞋钉样细胞，很少核分裂象；③出现于个别腺体或腺体的部分细胞，或是多灶性地发生于许多腺体；④见于正常和异常子宫内妊娠、异位妊娠和妊娠滋养叶细胞病；⑤可见于子宫颈内膜、子宫内膜息肉、输卵管黏膜和异位子宫内膜的腺上皮；⑥偶由外源性孕激素诱发；⑦需与子宫内膜腺癌(尤其是透明细胞癌)鉴别。

辨认A-S反应的意义：有助于诊断妊娠和妊娠滋养叶细胞病。

(三)妊娠的刮宫病理诊断

1.子宫内膜妊娠(宫内孕)  ①检见胎盘绒毛伴有或不伴有滋养叶细胞，可确诊子宫内妊娠；②在蜕膜组织中检见肯定的滋养叶细胞，结合临床有关资料可诊断子宫内妊娠；③蜕膜组织中检见纤维素样物质(与在孕卵种植处机体反应性渗出有关)、多核性蜕膜巨细胞(只见于孕卵着床处的蜕膜组织内)，提示宫内孕的可能。

2.检见典型的蜕膜组织和呈现A-S现象的晚期分泌期腺体时，可诊断为妊娠：子宫内或子宫外妊娠(宫外孕，最常为输卵管妊娠)。

3.蜕膜管型  ①从子宫体腔内完全排出、具有子宫腔形状的蜕膜组织(中为空腔)；②只见于宫外孕。

4.蜕膜组织与子宫内膜间质细胞蜕膜样反应(蜕膜样变)的鉴别  ①蜕膜细胞较大，胞质空淡(富含糖原)；早孕的蜕膜组织中常见高度分泌的弯曲腺体(腔大，核大、深染并突向腔内)；②间质细胞蜕膜样反应时，其中的腺体直管状，腔下，有时呈裂隙状。

诊断间质细胞蜕膜样反应需结合临床情况(例如应用孕激素类药物等)。

五、分娩后的子宫内膜组织学形态

(一)分娩后无继发感染  ①分娩后一周内，子宫内膜腺体的分泌形态仍明显；②分娩5-6周后，子宫腔创面由再生内膜基底层近于全层修复；③不授乳产妇，于分娩后7-8周时卵巢可开始排卵，分娩后9-10周时出现月经；④授乳产妇，排卵发生于分娩后的数月至一年，其间的子宫内膜呈增殖期形态。

(二)分娩后胎盘残留、继发感染  致子宫复归不全，常子宫出血，需行刮宫诊断、治疗。子宫内膜：①炎细胞浸润；②不同程度退变的胎盘组织；③或与妊娠有关的迹象(机化的蜕膜组织和成簇的透明变性的厚壁血管等)。

六、不孕症妇女的子宫内膜组织学形态

1.对于月经周期正常或基本正常的不孕症妇女，应于月经的晚期分泌期(月经前)进行刮宫诊断；此时的子宫内膜可能呈现：①增殖期形态(因为没有排卵，诊断为无排卵月经)；②腺体分泌不佳和(或)间质不发育，有时呈现子宫内膜息肉、子宫内膜增生、结核性子宫内膜炎等。

2.对于月经不规则的不孕症妇女，需于月经来潮时行刮取子宫内膜送检。

七、子宫内膜增生

与卵巢雌激素分泌过多有关，引发功能性子宫出血，常行诊断型刮宫。

(一)肉眼  ①内膜明显增厚(3-12mm，可达20mm)；②宫腔表面大部分光滑，可有息肉形成(可达于子宫颈口)；③常出血，水肿。

(二)镜下

⑴内膜腺体：①管状或囊性扩张，伴少量单一分支或乳头结构，无异型性；②与间质比率》3:1；③排列拥挤(背靠背者少见)。

⑵腺上皮细胞：①无异型性；②胞核假复层，染色质细致，核仁不明显；③核分裂象常见。

⑶可与复杂性增生并存。

⑷腺体呈现细胞异型性时，称为单纯性非典型增生。

2.复杂性子宫内膜增生(包括既往诊断的中度增生和腺瘤性增生)

⑴内膜腺体：①复杂的腺体分支；②腺上皮突入腔内，进而“搭桥”呈筛状结构；③与间质比率>3：1；④排列拥挤(背靠背者少见)。

⑵腺上皮细胞：同单纯型子宫内膜增生。可伴各种化生。

⑶间质：萎缩，含泡沫细胞。

⑷可与单纯性增生并存。

⑸腺体呈现细胞异型性时，称为复杂性非典型增生，属于癌前病变。

3.非典型子宫内膜增生

⑴腺上皮细胞异型性：①大小不等，复层排列、极向较紊乱；②核大(核浆比大)，圆或趋圆，空泡状，染色质粗糙、深染、贴附于核膜；③核仁明显；④核分裂象多；⑤胞质丰富、淡染或嗜酸性。

⑵腺体：①结构复杂(出芽、分支、乳头状、成簇、筛状等)，“迷宫”样排列；②背靠背。⑶间质：①稀少；②泡沫细胞较多(与雌激素水平增高有关，明显增多提示增生的腺上皮易于癌变)；③无异型性细胞浸润。

按增生程度可分为轻、中、重度。重度子宫内膜非典型增生与高分化的子宫内膜腺癌常难鉴别(主要鉴别点是非典型增生无内膜间质浸润)。

八、医源性子宫内膜病变

是指由于①外源性激素(雌激素、孕激素等)治疗；②口服避孕药；③子宫腔内放置节育器；④刮宫等所致子宫内膜变化。

九、子宫内膜炎

(一)急性子宫内膜炎  多发生于产后、宫腔术后或流产后细菌感染，可致化脓性炎症。

(二)慢性子宫内膜炎  浆细胞浸润是诊断慢性子宫内膜炎的重要指标；单纯的淋巴细胞浸润不足以诊断慢性子宫内膜炎。

1.慢性化脓性子宫内膜炎  慢性炎症的病变中多量中性粒细胞浸润，腺腔内可形成微小脓肿。

2.慢性非特异性子宫内膜炎  内膜间质内散在灶性淋巴细胞、浆细胞浸润。

3.流产后子宫内膜炎  慢性非特异性子宫内膜炎的背景病变中，检见滋养叶细胞或绒毛残影；于透明变性血管或纤维素样物附近检见散在或成片退变蜕膜组织时，可考虑为流产所致的慢性子宫内膜炎。

4.老年性子宫内膜炎  萎缩变薄的内膜中，淋巴细胞、浆细胞弥漫性浸润，内膜表面可有鳞状上皮化生和溃疡形成。

5.黄色肉芽肿性子宫内膜炎  在慢性子宫内膜炎的背景中，大量组织细胞成片聚集，围以浆细胞和淋巴细胞；增生的组织细胞演变为泡沫细胞，形成黄色肉芽肿或黄色瘤样病变；泡沫细胞胞质呈脂肪染色阳性、PAS阴性；可有含铁血黄素沉着；需与透明细胞癌鉴别。

(三)肉芽肿性子宫内膜炎  包括结核病、结节病、真菌感染(例如放线菌病)和异物性子宫内膜炎等。

1.子宫内膜结核病  妇女不孕主因之一，常为继发性(多由输卵管结核病波及所致，偶由血行播散)。较小或轻微的结核性病变易漏诊。腺腔内较多中性粒细胞渗出时，对于结核病的诊断有提示意义。

2.异物性子宫内膜炎  多因宫内检查或手术带入的异物(如滑石粉、残留缝线等)所致。在内膜急性或慢性炎症背景中，检见异物和异物性肉芽肿。

(四)放射后子宫内膜炎  子宫内膜的恶性肿瘤经放射治疗后，除见退变的肿瘤细胞外，可呈现不同程度慢性炎症、坏死和肉芽肿反应；卵巢因受射线影响而功能低下，导致子宫内膜呈现绝经后形态。

(五)其他感染性子宫内膜炎  ①病毒性子宫内膜炎(人乳头状瘤病毒、巨细胞病毒、疱疹病毒等)；②衣原体性子宫内膜炎；③支原体性子宫内膜炎；④寄生虫性子宫内膜炎(弓形虫、血吸虫等)；⑤子宫内膜软斑病等。

十、子宫内膜息肉

(一)类型 ①增生性；②萎缩性；③功能性；④子宫内膜和子宫颈内膜混合性；⑤腺肌瘤性。

(二)病变

1.肉眼  成于增生的子宫内膜腺体和间质，有蒂，突入子宫腔内。

2.镜下  ①腺体单纯性增生或腺囊性增生；②可以间质增生为主，伴炎细胞浸润；③间质常纤维化，伴成簇分布的厚壁血管。

十一、子宫内膜癌

(一)临床要点  ①无痛性阴道出血，尤其是绝经后出血；②少数为月经过多。

(二)子宫内膜样癌  子宫内膜腺癌的最常见类型，生长较缓慢，转移较晚，预后一般好于子宫颈癌。

1.肉眼  ①肿瘤多发生于子宫体上段(尤其子宫底和子宫角),其次为子宫后壁；②子宫增大；③内膜增厚，呈不规则息肉、结节、乳头或菜花状；④切面：肿瘤与肌层分界不清，不同程度地浸润肌层以至浆膜层，继发出血、坏死和感染；⑤位于子宫体下段者可呈息肉状长入子宫颈管，易误为子宫颈息肉或子宫颈癌。

2.镜下  包括①典型腺癌；②变型(分泌性腺癌和纤毛细胞癌)。典型子宫内膜样癌分为高、中、低分化。高分化腺癌预后较好，中、低分化腺癌易转移。

⑴高分化腺癌：①瘤细胞形似正常子宫内膜腺上皮，可见核分裂象；②多呈大小不等的密集腺管，也可呈筛状排列或致密的细长乳头状排列(以乳头状排列为主者称为绒毛腺样型)，间质稀少；③一般只侵及浅肌层(肌层的内1/3)；④瘤细胞浸润子宫内膜间质和子宫内膜的固有间质消失而被癌性纤维性间质所替代是子宫内膜高分化腺癌与腺体非典型增生的重要鉴别要点；非典型增生的子宫内膜腺体浸润间质时，便诊断为子宫内膜样癌；⑤在判断高分化腺癌浸润肌层时，要注意与子宫内膜肌层内异位腺体的非典型性增生鉴别，于后者，在非典型增生腺体的周围常为子宫内膜的固有间质，不见癌性纤维性间质，并可见有较正常的异位子宫内膜。

⑵低分化腺癌：①瘤细胞多聚成条索或实团，仍见子宫内膜样癌的典型构型(管状、筛状和乳头状结构等)；②胞核异型性显著，核分裂象易见，有时见多核瘤巨细胞；③常继发出血、坏死。

⑶中分化腺癌：①肿瘤结构和瘤细胞核的异型性程度介于高、低分化腺癌之间；②部分瘤细胞呈腺管、乳头状排列，部分形成实性团块。

(三)其他类型腺癌  ①腺癌伴鳞状细胞分化(腺棘皮癌，腺鳞癌)；②浆液(乳头状)腺癌；③透明细胞癌；④黏液性腺癌；⑤鳞状细胞癌；⑥混合性癌(含有一种以上上述类型的癌，不包括伴有鳞状分化的腺癌，其中主体癌的范围≥全部肿瘤的10%以上)；⑦未分化癌。

(四)临床分期  I期：癌局限于子宫体，又分为Ia，Ib，Ic。

II期：癌侵犯子宫和子宫颈，又分为IIa，IIb。

III期：癌扩散至子宫以外，但未超过真骨盆，又分为IIIa，IIIb，IIIc。

IV期：癌超出真骨盆或明显侵犯膀胱或直肠黏膜，又分为IVa，IVb。

(五)影响预后的主要因素  ①子宫内膜癌浸润子宫壁肌层；②浸润肌层的深度(尤其重要)；③组织学分级；④临床分期等。

十二、子宫内膜间质肿瘤

 子宫内膜间质肿瘤的共同特点：①多结节状生长；②常突入子宫腔内；③肿瘤细胞形似增殖期子宫内膜的间质细胞；④常见螺旋小动脉呈丛状聚集等。

(一)良性子宫内膜间质结节  肿物呈结节性生长，也可呈息肉状突入子宫腔内，界限清楚，增生的细胞形似正常增殖期子宫内膜的间质，无浸润性生长。

(二)低度恶性(低级别)子宫内膜间质肉瘤

1.肉眼  肿物呈多结节性生长，子宫腔表面有结节状或息肉状突起，界限不清，可在淋巴管腔内呈蠕虫样生长，形成淋巴管内瘤栓。

2.镜下  增生的子宫内膜间质细胞侵入肌层的肌束间。核分裂一般少于3个/10HPF。

(三)未分化子宫内膜肉瘤  曾称为高度恶性(高级别)子宫内膜间质肉瘤。

1.肉眼  多在子宫底部形成突入子宫腔的息肉或分叶状肿物，鱼肉状，可伴出血、坏死，界限不清，浸润性生长，常扩展到子宫外，可转移。

2.镜下   瘤细胞丰富，分化低(胞核显著异型)，多形性，核分裂象多(常多于10个/10HPF)；缺少低度恶性子宫内膜间质肉瘤的螺旋小动脉丛状聚集。

十三、子宫体腺肉瘤

或称苗勒管腺肉瘤。低度恶性。肿瘤常呈息肉状充塞子宫腔。

镜下病变：肿瘤含有上皮细胞和间质细胞。上皮细胞呈良性形态，多为子宫内膜样上皮，形成大小不等的囊性腺体。间质细胞异型性，多圆形或梭形，形似子宫内膜间质肉瘤，少数形似平滑肌肉瘤或纤维肉瘤。

十四、恶性中胚叶混合瘤

或称恶性苗勒管混合瘤。高度恶性。肿瘤的上皮和间质成分皆呈恶性形态(肿瘤细胞呈双向分化，具有癌和肉瘤两种成分)。据其肉瘤成分形态分为：①同源性(肉瘤呈纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、子宫内膜间质肉瘤或平滑肌肉瘤等形态)；②异源性(肉瘤中含有横纹肌肉瘤、软骨肉瘤或骨肉瘤等成分)。

第二节 子宫肌壁

一、子宫腺肌病和子宫外子宫内膜异位症

①子宫内的子宫内膜异位称为子宫腺肌病；②子宫外的子宫内膜异位称为子宫内膜异位症。

(一)子宫腺肌病  ①子宫增大，痛经和月经过多；②病变呈弥漫型或局灶型(子宫腺肌瘤)。

镜下病变：①于子宫内膜基底层以下至少2mm[相当于一个低倍(100倍)视野]或更深处的子宫肌层中出现子宫内膜的腺体和间质；②异位的子宫内膜腺体常呈增殖期形态。

(二)子宫内膜异位症  ①子宫内膜异位于子宫以外的组织和器官，例如卵巢、子宫直肠窝、输卵管、子宫浆膜、子宫韧带、直肠、膀胱等处；②异位子宫内膜可形成子宫内膜异位囊肿(称为巧克力囊肿)，可继发出血、坏死、炎症、肉芽组织形成和纤维化等；③有时呈现异物性肉芽肿反应(黄色肉芽肿样病变和胆固醇性肉芽肿等)。

二、子宫平滑肌瘤

(一)临床要点  下腹部疼痛和压迫感，子宫出血，盆腔肿物等。

(二)病变

1.肉眼  子宫黏膜下、肌(壁)间和浆膜下，单个或多发性圆形(类圆形)、边界清楚的结节。

2.镜下  瘤细胞形似正常平滑肌细胞，呈束状交错编织样排列。

⑴变型：①富于细胞性平滑肌瘤；②上皮样平滑肌瘤；③奇异型平滑肌瘤；④神经纤维瘤样平滑肌瘤；⑤血管平滑肌瘤；⑥脂肪平滑肌瘤；⑦静脉内平滑肌瘤病；⑧腹膜播散性平滑肌瘤病。

⑵恶性潜能未定平滑肌肿瘤：按照目前诊断标准不能明确区分良、恶性的平滑肌肿瘤，预后难测。镜下：①瘤细胞丰富、异型性，核分裂象很少；②或是瘤细胞轻至中度异型性、核分裂象5-10个/10HPF。

⑶平滑肌瘤恶变：①较少见，可发生于多发性平滑肌瘤中的一个；②肉眼：恶变平滑肌瘤的切面失去原有编织状结构而显均细、质软，似肉瘤外观，可继发出血、坏死，边界不清，呈浸润性生长；③镜下：瘤细胞密集，排列紊乱，胞核明显异型性，可见较多的多核瘤巨细胞，核分裂象5-10个/10HPF。

三、子宫平滑肌肉瘤

好发于50岁左右，多于始发时即为肉瘤，仅偶尔来自平滑肌瘤恶变。已存在多年的平滑肌瘤若突然长大，应警惕其恶变的可能性。病变：

(一)肉眼  ①肿瘤多为单发性较大结节，较软；②切面，均细、色浅红，鱼肉样，可呈编织状结构，常出血、坏死和囊性变，界限不清或不规则，可侵及子宫外结构。

(二)镜下  瘤细胞：①丰富，不同程度异型性；②核分裂象>10个/10HPF(黏液样和上皮样平滑肌肉瘤<5个/10HPF)，可见病理性核分裂象；③浸润性生长，可侵犯血管。

1.变性：①黏液样平滑肌肉瘤[间质富含黏液，肉眼上呈胶冻样，核异型性多不明显，核分裂象较少(少于5个/10HPF)，易转移]；②上皮样平滑肌肉瘤(易转移)；③巨细胞性平滑肌肉瘤。

2.子宫平滑肌肉瘤与平滑肌瘤的鉴别要点，是对于下列指标的综合评估：①坏死(凝固性坏死)；②核分裂活性；③核异型性；④瘤细胞密度；⑤边缘浸润；⑥肿瘤大小等。肿瘤坏死时比核分裂象计数更重要的鉴别指标。