第一节 慢性子宫颈炎

1.慢性非特异性子宫颈炎  成年妇女多发。常见于宫颈外口。

镜下：子宫颈非特异性慢性炎症，可有淋巴滤泡形成。可伴发①柱状上皮单纯性增生、腺样增生或腺乳头状增生；②微小腺体增生；③鳞状上皮化生和鳞状上皮非典型增生。

可继发：①子宫颈糜烂；②子宫颈腺囊肿；③子宫颈息肉；④子宫颈肥大等。

2.真菌性子宫颈炎  常由白色念珠菌引起。子宫颈红肿、表被薄层灰白分泌物。

3.放射后子宫颈炎  通常继发于子宫颈癌或子宫体癌进行放射治疗。

镜下：子宫颈黏膜上皮退变、脱落，核形态变异(不整形、深染或固缩、肿胀等，勿误认为恶性细胞)；间质炎细胞浸润，可见坏死灶(围以肉芽组织和异物巨细胞反应)、纤维化等。

4.结核性子宫颈炎  常继发于女性生殖器结核病的直接蔓延或是肺、消化道、腹腔、输卵管结核病的血道或淋巴道播散。子宫颈外口不平，呈现细小颗粒、乳头或溃疡(较多见)。

5.阿米巴性子宫颈炎  多继发于阴道阿米巴病。

6.滴虫性子宫颈炎 常见。确诊有赖检见滴虫。

7.梅毒性子宫颈炎  多累及子宫颈和阴道后穹窿。

⑴一期梅毒时的下疳多位于子宫颈外口周围，圆形、边界清楚、较硬，常无症状。病变中有大量浆细胞、单核细胞、淋巴细胞浸润，血管内皮细胞肿胀，成纤维细胞增生。

⑵二期梅毒时，子宫颈表面微红、平滑，或可呈现丘疹性梅毒疹(表面糜烂或呈脓性)。病变似I期梅毒。

⑶三期梅毒很少见，有树胶肿形成。

8.淋病性子宫颈内膜炎  子宫颈黏膜非特异性化脓性炎症，黏膜充血、水肿。可延及子宫颈管外口。

第二节 子宫颈上皮内瘤变

(一)概述   ①鳞状上皮内瘤变(CIN)大致相当于非典型增生，好发于子宫颈鳞状上皮与柱状上皮的交界处；②分为I、II、III级；级别越高，发展为鳞状上皮浸润癌的机会越多。CINI多可自然消退；③鳞状上皮内瘤变合并高危型(16、18或33型)HPV感染时，恶变倾向较高；④阴道脱落细胞学检查可发现子宫颈鳞状上皮内瘤变(非典型增生)，有助于发现子宫颈的癌前病变和早期癌。确诊必须依靠病理组织学检查。

(二)病变   CINI：异型鳞状上皮细胞局限于上皮层下1/3区域。相当于鳞状上皮轻度非典型增生。

CINII：明显异型的鳞状上皮细胞占据上皮层下1/3-2/3。相当于鳞状上皮中度非典型增生。

CINIII：包括鳞状上皮重度非典型增生和原位癌。显著异型性的鳞状上皮的细胞超过上皮层的下2/3，鳞状上皮细胞层次消失。表层尚可见一些成熟的扁平细胞(相当于重度非典型增生)，或异型性细胞占据上皮全层(相当于原位癌)。

子宫颈原位癌累及腺体：子宫颈原位癌的癌细胞沿子宫颈内膜腺体和腺体基底膜之间蔓延(未穿破基底膜)，部分或全部地取代腺体，甚至形成外有基底膜包绕的异型性细胞实巢。

第三节  子宫颈癌

(一)临床要点  主要为阴道不规则出血或阴道血性排泄物，以及性生活接触性出血等。

(二)病变

1.肉眼  ①内生浸润型；②溃疡型；③菜花型。

2.镜下  ①鳞状细胞癌(最常见)；②腺癌(居次位)。

(三)鳞状细胞癌

1.基本病变  ①细胞明显异型性，核、浆比例增大；②鳞状上皮细胞极向、层次紊乱；③异型性上皮细胞破坏基底膜，浸润间质；④间质内含异型性细胞巢(癌巢)；⑤癌巢间明显纤维化(癌性间质)。

⑴分为①高分化鳞癌(I级，或称角化型鳞癌，放射治疗不敏感)；②中分化鳞癌(II级，或称大细胞非角化型，无明显角化，细胞异型性和核分裂象较明显)；③低分化鳞癌(III级，或称小细胞型：瘤细胞小梭形，缺乏角化，异型性和核分裂象都很明显)。

⑵鉴别诊断：子宫颈①鳞状上皮化生累及腺体；②鳞状上皮CINIII(重度非典型增生和原位癌，尤其原位癌累及腺体)等。

⑶早期浸润型鳞状细胞癌：癌细胞浸润间质的深度在基底膜以下5mm以内，无血管浸润，无淋巴结转移。

⑷浸润型鳞状细胞癌：癌浸润间质的深度超过基底膜以下5mm，伴有临床症状。

2.少见类型  ①湿疣性癌；②乳头状鳞状细胞癌(以外生性乳头为主，增生细胞异型性，浸润型生长)；③淋巴上皮瘤样鳞癌(形似鼻咽淋巴上皮癌，又称大圆形细胞癌)；④疣状癌。

(四)腺癌  子宫颈的典型腺癌不难诊断，高分化腺癌易误诊。偶可仅为宫颈肥大。

1.镜下基本病变   ①异型细胞形成的腺体呈结节状或灶状增生；②腺体结构异型性；③较细的乳头状增生；④同一腺腔内呈现多型上皮；⑤瘤细胞浸润性生长；⑥间质明显纤维化。

需与子宫颈：①腺体非典型增生；②微小腺体增生；③腺体妊娠反应(Arias-Stella反应)等鉴别。

2.镜下类型

⑴黏液腺癌

1)子宫颈管内膜型腺癌：①微偏型腺癌；②绒毛腺性乳头状腺癌。

2)肠型腺癌。

3)印戒细胞癌(需与来自胃等的转移性印戒细胞癌鉴别)。

⑵子宫内膜样腺癌：形似子宫的子宫内膜样腺癌。

⑶透明细胞腺癌：多认为系来源于苗勒管的胚胎残余。①透明癌细胞胞质富含糖原，核圆、深染居中；②靴钉状细胞胞质稀少，核深染、突向腺腔或囊腔；③常呈单层排列，可形成腺管、囊样结构、乳头或实巢。

⑷浆液性乳头状腺癌：形似卵巢浆液性乳头状腺癌，可见砂粒体。

⑸中肾样腺癌：①常为子宫颈侧壁深在性小结节(晚期可形成溃疡)；②成于许多小腺管，衬覆矮立方异型性细胞(不含黏液，腺腔含嗜酸性透明物)，可形成突向腔内的乳头状或肾小球样的结构，或聚成实巢(分化差者)。

3.微偏型腺癌

⑴概述：①或称低离正性腺癌，曾称为恶性腺瘤；②组织学形态较温和(易漏诊，需诊断思路上的警觉)；③呈内生性侵袭性生长，可早期转移；④常需多次活检明确诊断；⑤患者大量黏液性白带或阴道排液；⑥子宫颈超常肥大，或呈结节状，质硬。

⑵镜下病变：①瘤细胞及其腺体结构形似子宫颈正常黏液腺，胞核仅轻微异型性(稍大、深染、核仁明显等)，核居于腔缘，偶见核分裂象；②增生腺体结构异型性(具有诊断意义)：成角(一端呈锐角)、不规则分支状、鸡爪状、伸向腔内小乳头、大腺体套叠小腺体、腺体旁出芽或融合呈桥状等；③增生腺体位于子宫颈较深处(内2/3，提示浸润性生长，具有诊断意义)，可与间质内的血管、神经纤维密切接触(提示肿瘤侵犯)；④间质水肿或纤维组织增生等；⑤腺上皮细胞呈CEA阳性，ER阴性，Ki-67阳性细胞≥5%。

(五)扩散途径

1.直接蔓延  ①向下侵犯阴道；②向上侵犯子宫体；③向两侧延及子宫旁和盆壁组织，可因肿瘤压迫输尿管而引起肾盂积水；④晚期可侵犯膀胱和直肠。

2.淋巴道转移  ①首先转移至闭孔、髂内、髂外等淋巴结；②尔后转移至髂总、深腹股沟或骶前等淋巴结；③晚期可转移至锁骨上淋巴结。

3.血行转移  很少见，最常转移至肺、骨和肝。

(六)分期  0期：原位癌。

I期：癌局限于子宫颈，又可Ia、Ib、Ic期。

II期：癌灶超过子宫颈但未扩展至盆壁，又可分IIa、IIb期。

III期：癌扩展至盆壁，并累及阴道下1/3。

IV期：癌超越真骨盆，或累及膀胱或直肠，或已发生转移。

临床期别急组织学分级是影响患者预后的主要因素。