第十六节  肺癌

我国常见恶性肿瘤之一，发病率趋升。

(一)组织来源 ①主要为支气管黏膜上皮；②少数为支气管腺体和肺泡上皮。

(二)病变

1.肉眼 ①中央型；②周围型；③弥漫型。

2.镜下

⑴基本类型及其预后意义：①鳞癌(约占40%-50%)，常为老年男性，多有吸烟史，多为中央型，生长较慢，转移较晚；②腺癌(约占30%-40%)，发生率趋升，女性居多，多无吸烟史，多为周围型；③小细胞癌(约占15%-20%)，属于神经内分泌癌，中、老年男性居多，多有吸烟史，多为中央型，生长迅速，转移早，对于放疗、化疗敏感；④大细胞癌(约占10%)，部分属于神经内分泌癌，生长迅速，转移早。

⑵变异型

1)鳞状细胞癌：包括：①乳头状癌；②透明细胞癌；③小细胞癌；④基底样鳞状细胞癌。

2)腺癌：包括：①腺泡状癌；②乳头状癌；③细支气管肺泡癌(非黏液性，黏液性，黏液和非黏液混合性)；④具有黏液的实性癌；⑤伴有混合类型的腺癌(高分化胚胎型腺癌)；⑥黏液腺癌；⑦黏液囊腺癌；⑧印戒细胞癌；⑨透明细胞腺癌等。

3)大细胞癌：包括：①大细胞神经内分泌癌；②复合大细胞神经内分泌癌；③基底细胞样癌；④淋巴上皮癌；⑤透明细胞癌；⑥大细胞癌伴横纹肌样型。

4)肉瘤样癌：高度恶性。包括：①多形性癌；②梭形细胞癌；③巨细胞癌；④癌肉瘤；⑤肺母细胞瘤等。

5)肺母细胞瘤：①两个高峰发病年龄：新生儿和老年人；②女性较多；③80%患者有长期吸烟史；④病变：双相分化，含有原始上皮组织(可形成被覆单层或复层柱状肿瘤性上皮细胞的胎儿肺小管样结构，形似子宫内膜腺体)和原始间叶组织(成于小圆、卵圆或梭形细胞，基质黏液样变性，可含梭形细胞肉瘤灶和/或横纹肌肉瘤、软骨肉瘤或骨肉瘤等分化型肉瘤灶)；⑤预后差。

(三)扩散方式

1.直接蔓延  引发多种并发症。

2.淋巴道  转移至局部淋巴结，达于纵隔、锁骨上、颈部、腋淋巴结。

3.血行  转移至脑、骨、肾上腺等处。

(四)并发症

1.局部性

⑴浸润胸膜：引发胸膜胼胝样肥厚、血胸胸水(可找到肿瘤细胞)。

⑵侵入相邻支气管：导致肺内蔓延。

⑶压迫、阻塞支气管：导致局限性肺气肿(不全性阻塞时)或局限性肺不张(完全性阻塞时)。⑷浸润肺泡道：导致肺内蔓延(细支气管肺泡癌的主要扩散方式)。

⑸癌性空洞形成：导致出血、肺坏疽。

⑹侵犯食管：导致支气管-食管瘘。

⑺肺尖浸润：导致交感神经麻痹综合征，或臂、手部肌萎缩(侵犯颈神经根)。

⑻侵犯上腔静脉：导致上腔静脉综合征。

2.全身性  副肿瘤综合征(尤多见于小细胞癌)，例如①高血钙；②肌病；③Cushing综合征；④肺性骨关节病；⑤杵状指等。

(五)早期肺癌  癌组织限于支气管壁内或小支气管周围，一般无淋巴结转移，偶尔发生血行转移。发生于大支气管者，多为鳞癌；小支气管者多为腺癌。分为：①原位癌；②腔内型(息肉样，致管腔堵塞)；③管壁浸润型(多为原位癌的早期浸润阶段)；④周围结节型(多为小支气管的早期癌，直径<50px)。

第十七节  神经内分泌肿瘤

包括：①典型类癌；②非典型类癌；③大细胞神经内分泌癌；④小细胞癌。

一、典型类癌

①肿瘤细胞形态单一，圆形或近圆形，也可为梭形；②胞质中等量、嗜酸性、细颗粒状；③核染色质细致，不见或很少核分裂象(≤2/10HPF)，无坏死；④瘤细胞呈器官样、小梁状、岛状、缎带状、菊形团样等多种排列，也可排列成乳头状或腺样等；⑤细胞巢之间有丰富的血窦；⑥免疫组化染色：瘤细胞呈现神经内分泌肿瘤相关标记物阳性。

二、非典型类癌

①具有内分泌肿瘤的形态特点，但瘤细胞呈现异质性；②细胞丰富，失去器官样结构；③重要诊断指标：核分裂象增多(2-10/10HPF)，和(或)有斑点状灶性坏死；④免疫组化染色：瘤细胞呈现神经内分泌肿瘤相关标记物阳性。

三、大细胞神经内分泌癌

①具有或不具有神经内分泌肿瘤的形态(例如器官样巢、小梁状、菊形团样、栅栏状排列等)；②瘤细胞较大，梭形或多角形，胞质丰富，染色质粗，核仁明显；③核分裂象很多(≥11/10HPF)；④常大范围坏死；⑤免疫组化染色：瘤细胞呈现神经内分泌肿瘤相关标记物阳性。

四、小细胞癌

①瘤细胞小(大约不超过三个成熟淋巴细胞大小)，圆形、梭形，雀麦样等；②胞质少，界限不清；③核形不规则、染色质颗粒状，核仁不明显；④核分裂象多(≥11/10HPF)；⑤坏死常很明显；⑥活检组织中常现人为挤压；⑦小血管壁可见苏木素着色物质沉积(来自坏死肿瘤细胞的DNA)；⑧免疫组化染色：瘤细胞呈现神经内分泌肿瘤相关标记物阳性；⑨需与多种其他小细胞恶性肿瘤(淋巴瘤、胚胎性横纹肌肉瘤等)鉴别。

复合小细胞癌：含有任何非小细胞癌成分的小细胞癌。可为小细胞癌与大细胞神经内分泌癌混合。

第十八节  肺硬化性血管瘤

(一)临床要点  多见于中年女性。多无明显病征，常于常规体检时发现。影像学检查显示为境界清楚的肿物。肿物生长缓慢。绝大多数为良性。

(二)病变

1.肉眼  肿物圆形、卵圆形，境界清楚，无包膜，易剥离。

2.镜下  结构多样。①部分肿瘤细胞立方形，乳头状排列或腺样排列，常呈CK和TTF-1阳性；②部分肿瘤细胞圆形、多角形，中等大，胞质透明，片状排列，常CK阴性；③于硬化性区域，小血管壁透明变性；④于血管瘤区域，呈现充满红细胞的腔隙；常见巨噬细胞和泡沫细胞。

第十九节 错构瘤

①由肺固有组织成分过度生长所致，曾视为瘤样病变，现认为属于良性间叶性肿瘤；②病变包括骨、软骨、脂肪、淋巴组织、纤维组织、血管、平滑肌和腺腔等，不形成器官样结构。

第二十节 转移瘤

①肺是最常发生转移瘤的部位；②肺转移瘤的原发部位(依频率顺序)：乳腺、结肠、胃、胰、肾、前列腺、肝、甲状腺、肾上腺、男性生殖器官、女性生殖器官；③骨肉瘤、绒毛膜上皮细胞癌、黑色素瘤等常转移至肺；④转移性软组织肉瘤：常为滑膜肉瘤、平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、脂肪肉瘤、腺泡状软组织肉瘤等；⑤某些形态学良性的肿瘤，偶可发生肺转移，例如子宫平滑肌瘤(肺“良性转移性平滑肌瘤”)、胸腺瘤、涎腺多形性腺瘤、脑膜瘤、软骨母细胞瘤和骨巨细胞瘤等；⑥诊断肺转移瘤必须全面了解患者病史资料(包括有关的既往病史)，复习先前有关的病理切片资料等；⑦免疫组化染色(酌情选用适宜标记物)和电镜观察有助于推测、判断肺转移瘤的组织来源和原发部位。