在晚期NSCLC非鳞癌患者中，驱动基因（EGFR、ALK/ROS1）突变阳性患者的治疗策略已经很明确，生存期可达到24~50个月，相比之下，无明确驱动基因突变患者目前生存期较短（12~20个月）。那么，这类患者如何选择最佳治疗模式？在化疗的基础上又该如何维持治疗？

浙江省肿瘤医院 范云教授

来自浙江省肿瘤医院的范云教授为大家带来了《驱动基因阴性的NSCLC治疗策略》的演讲，从4个方面详细梳理了近年来关于驱动基因阴性的大型研究，结合临床实际，可谓为医生制定出了一套切实可行的治疗方案。

　　一线：首选化疗！

　　范教授的演讲首先从TORCH研究展开。此研究结果显示，对于突变状态未知的晚期NSCLC患者，一线“尝试”EGFR-TKI治疗，会显著增加24%的死亡风险；2014JAMA荟萃分析结果显示，与化疗相比TKI治疗野生型晚期NSCLC患者会显著增加41%的疾病进展风险。

　　据此，范教授总结，对于突变状态未知和野生型的患者，策略上还是首选化疗方案，盲目治疗肯定是不行的。

　　那么，该如何选择化疗方案呢？

　　ECOG1594研究是最早对主要化疗方案进行比较的大型、多中心协作研究，比较了第三代化疗药物组成的4个化疗方案（顺铂/紫杉醇、顺铂/吉西他滨、顺铂/多西他赛、卡铂/紫杉醇），结果显示，4种方案疗效并无显著差异。范教授指出，我们可以根据组织学类型的不同来优选化疗方案，例如JMDB研究告诉我们，非鳞癌患者培美曲塞/顺铂方案疗效优于吉西他滨/顺铂方案。

　　锦上添花：助力一线化疗！

　　抗血管生成治疗：通过ECOG4599、ARIES、SAIL、BEYOND研究，范教授指出，NCCN、ASCO、ESMO指南均推荐一线化疗联合贝伐珠单抗做为PS评分0~1的非鳞癌患者的标准治疗。在BEYOND研究基础上，中国也已批准贝伐珠单抗用于治疗晚期非鳞癌患者。

　　抗EGFR抗体治疗：针对晚期患者，主要的临床研究有FLEX、INSPIRE、SQUIRE这三项大型随机对照研究。在化疗基础上，加西妥昔单抗或者Necitumumab，FLEX研究和SQUIRE研究的结果显示，相比于单纯化疗，患者的生存期有所延长，但获益程度较小，而INSPIRE研究则是阴性结果。

　　抗EGFR抗体治疗+抗血管生成治疗：S0819研究是将“卡铂+紫杉醇+贝伐珠单抗”与“卡铂+紫杉醇+贝伐珠单抗+西妥昔单抗”这一“豪华套餐”进行对比。分析其结果，总人群的OS及PFS未见获益，但不适合贝伐珠单抗治疗的EGFR FISH+患者有OS获益，提示该人群更有可能从中获益。另外，在FISH+的鳞癌患者中，OS有显著性提升，或许将此联合方案用于鳞癌患者，是未来的一个重要研究方向。

　　范云教授认为，抗EGFR抗体治疗晚期NSCLC还是困难重重，比如OS获益度较小、各研究终点结果不一致等。或许我们可以根据生物标志物筛选获益人群，但目前最新的NCCN、ASCO指南上均未推荐抗EGFR抗体用于晚期NSCLC的治疗。

维持治疗：优势显著！

　　关于维持治疗的研究有很多，大致可分为两个方面：同药维持和换药维持。而目前我们比较推崇的是同药维持，将一线治疗的优势发挥到最好。

　　维持治疗的优势很明显，可明显延长PFS、延缓疾病进展、减轻疾病相关症状，且可能延长OS。

　　两药合用来维持可否进一步改善患者的生存状况呢？JCO分别于2013年8月和10月发表两项大型研究AVAPERL和POINTBREAK的结果，两项研究都在比较两种维持方案，“培美曲塞+贝伐珠单抗”两药维持治疗与贝伐珠单抗单药维持治疗的疗效。结果显示，两药联合维持治疗方案能显著延长中位PFS，而OS并无显著差异。

　　目前我们比较关注的是比较贝伐珠单抗维持、培美曲塞维持、贝伐珠单抗+培美曲塞维持三种方案的ECOG E5508研究，或许此项研究结果能在不久后告诉我们一个维持治疗的最佳方案。

　　最佳治疗模式是什么？

　　针对驱动基因阴性的NSCLC患者，目前临床应用最多的两种治疗模式是PARAMOUNT模式（一线培美曲塞+顺铂，培美曲塞维持治疗）和ECOG 4599模式（一线紫杉醇+卡铂+贝伐珠单抗，贝伐珠单抗维持治疗）。

　　对比几项大型研究结果，可以发现这两种治疗模式无论是从价格、疗效、生存质量还是不良反应等方面均无显著差异，且耐受性都较为良好。最近由罗氏公司发起的比较ECOG 4599治疗模式与PARAMOUNT模式+贝伐珠单抗的一项多中心、开放的随机Ⅱ期对照研究正在开展，主要研究终点为PFS，让我们一起期待它的结果吧！

　　驱动基因阴性的晚期非鳞癌NSCLC的治疗策略：

　　一线首选化疗；非鳞癌患者可优选培美曲塞或贝伐珠单抗联合化疗；维持治疗可改善生存；目前常用的两种治疗模式分别为PARAMOUNT模式和ECOG 4599模式。