第一节  胃炎

一、急性胃炎

主因饮食不适、食物过敏、乙醇、感染等引起。胃黏膜红肿，表被厚层黏液，可见散在性出血或糜烂。镜下观察：固有膜充血、水肿，中性粒细胞浸润，灶性出血，黏膜有浅溃疡。

二、慢性胃炎

很常见，好发于胃小弯和胃窦，与食物过热、咬嚼不充分、刺激性食物、慢性乙醇中毒和营养不良等有关，幽门弯曲菌(幽门螺杆菌)与慢性胃炎关系密切。

类型和病变：

(一)慢性表浅性胃炎  黏膜充血、水肿，可点状出血和糜烂，黏膜浅层(胃小凹水平)固有膜内淋巴细胞、浆细胞和中性粒细胞等浸润。

(二)慢性萎缩性胃炎 

1.概述  胃黏膜变薄，皱襞减少或消失。分为A型(患者并发恶性贫血)和B型(即通常发生的慢性萎缩性胃炎类型)。

2.组织学诊断标准

⑴胃黏膜固有腺体减少以至消失。根据固有胃腺减少的程度，分为轻度(减少量≤1/3)、重度(减少量≥2/3)和中度(介于轻、重度之间)。

⑵肠上皮化生(肠化)。分为①完全型化生(I型化生或小肠型化生)，化生的柱状上皮细胞形似小肠上皮，含有吸收上皮、杯状细胞和潘氏细胞；②不完全型化生(II型化生)，又分为胃型化生(IIa型，化生的柱状上皮细胞形似胃小凹上皮细胞，分泌涎酸黏液)和结肠型化生(IIb型，化生的柱状上皮细胞分泌硫酸黏液，杯状细胞分泌涎酸黏液)。

⑶固有膜内弥漫性淋巴细胞、浆细胞浸润，可有淋巴滤泡形成。

⑷黏膜肌层增厚。

(三)慢性肥厚性胃炎  又名巨大肥厚性胃炎或Menetrier病。

1.概述  少见。患者多为中年男性，表现为消化不良、呕血、低蛋白血症、低酸或无胃酸等。病原未明，可能与内分泌失调有关。

2.病变

⑴肉眼：胃底和胃体(尤其胃大弯侧)黏膜弥漫性肥厚，形成脑回状巨大皱襞，或呈息肉结节状巨块；X线检查常误诊为胃癌。

⑵镜下：黏膜晚期增厚，胃小凹变深，腺体弯长；胃腺中的壁细胞和主细胞稍减少，而黏液细胞增多；黏膜深层腺体常呈囊性扩张并可伸入黏膜下层、固有膜水肿，淋巴细胞和浆细胞浸润。

三、特殊性胃炎

1.淋巴细胞性胃炎   胃黏膜的表面上皮和胃小凹上皮内大量淋巴细胞浸润。

2.慢性囊性胃炎   黏膜深部的胃体或幽门腺不同程度囊性扩张。

3.出血性胃炎和糜烂型胃炎  黏膜面糜烂或出血。患者常呕血或便血。

4.嗜酸细胞性胃炎  胃壁(尤其胃窦部胃壁)显著水肿和大量嗜酸性粒细胞浸润，黏膜肥厚。

5.肉芽肿性胃炎  包括结核病、梅毒、真菌感染和软斑症等。

第二节 溃疡病

(一)急性溃疡  胃、十二指肠的急性黏膜缺损，累及黏膜下层以下；易愈复。因物理、化学和生物因子等引发。

(二)急性应激性溃疡  胃十二指肠的表浅性溃疡，也可发生于消化道其他部位。常继发于休克、烧伤、创伤、手术、败血症等。

(三)消化性溃疡  或称慢性溃疡病。常见、好发部位：依次为：①十二指肠；②胃；③食管。98%以上的病例发生于十二指肠球部和胃小弯、胃窦部。

1.发病机制   基本环节：①胃酸-胃蛋白酶对于胃肠黏膜的侵袭(消化)作用；②正常胃肠黏膜保护性机制之间的失衡。

2.病变

⑴肉眼：溃疡多为单发。典型的溃疡呈圆形或卵圆形，直径0.5-125px，边缘掘凿状或轻度潜行；于大溃疡，其贲门端边缘陡峭而幽门端边缘呈坡状；溃疡边缘的黏膜皱襞呈放射状向溃疡中心集中。

⑵镜下：溃疡底部由浅表面向深部依序成于：①渗出、坏死层；②肉芽组织层；③瘢痕组织层。黏膜肌层和肌层完全断裂，其间有瘢痕填充，肌层上举并与黏膜肌层融合；瘢痕中发生血栓闭塞性动脉内膜炎。溃疡周围黏膜呈现不同程度的炎症，常伴有肠上皮化生或假幽门腺化生。

3.并发症

⑴穿孔：多见于十二指肠前壁和胃前壁溃疡。

⑵出血：患者吐血或便血。

⑶幽门狭窄：因幽门前区或十二指肠溃疡病变纤维化(瘢痕)、幽门括约肌痉挛等所致。胃中部溃疡的纤维化可导致沙漏胃或葫芦形胃。

⑷癌变：发生于极少数慢性胃溃疡，癌变率≤1%。

第三节 胃的癌前病变和癌前疾病

癌前病变是指一些易发生癌的病变(如胃黏膜上皮的非典型增生等)；癌前疾病是指有可能继发胃癌的独立性胃疾病(如慢性萎缩性胃炎、慢性肥厚性胃炎、胃溃疡等)。

(一)残胃(癌多发生在吻合口附近)

(二)Menetrier病

(三)A型慢性萎缩性胃炎

(四)B型慢性萎缩性胃炎

(五)慢性胃溃疡

(六)胃腺瘤  ①胃黏膜上皮呈腺管和(或)绒毛状境界的局限性增生，分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤和管状绒毛状腺瘤；②广基性、直径>50px；③可继发低级别和高级别上皮内瘤变；④多发生于胃窦或为中部肠上皮化生区域；⑤约占胃息肉样病变的10%；⑥继发上皮内瘤变(尤其高级别)者易恶变。

(七)胃黏膜腺体上皮内瘤变  可视为胃黏膜腺体非典型增生(异型增生)的同义词。

1.基本病变

⑴腺上皮异型性：主要为不同程度的核异型性。

⑵腺体结构异型性：①大小、形状、排列不规则；②出芽、分枝、乳头状生长；③囊性扩张；④背靠背密集；⑤共壁(以至筛状结构)。

⑶腺上皮分化异常：①无黏液细胞、主细胞、壁细胞分化；②胞质黏液分泌减少、消失；③肠化生上皮：杯状细胞(以及潘氏细胞)减少、消失。

2.低级别上皮内瘤变   多发生于胃黏膜浅表。上述基本病变较轻。

⑴腺上皮：①柱状(伸长)、增大、拥挤、假复层；②胞质黏液分泌减少、消失；③核大、深染、圆或卵圆，居于中下部(近于基底)，排列紊乱，尚有一定极性；④核分裂象较少。

⑵腺体：①形状、排列稍不规则，囊性扩张；②轻微出芽、分枝；③向腺腔、腺囊腔内乳头状生长。

3.高级别上皮内瘤变  上述基本病变显著；无坏死，无浸润间质。包括非浸润癌(原位癌)。

⑴腺上皮：①柱状，或不规则；②核明显增大、大小不等，核浆比值大，形状不规则，深染、染色质粗糙、不均，核膜厚，核仁明显(可泡状)；③核移至细胞顶端，多层，排列紊乱，部分性或完全失极性；④易见核分裂象，可见病理性核分裂象。

⑵腺体：①结构异型性明显，密集、扭曲，形状、大小不一；②明显出芽、分枝、折叠；③明显囊性扩张；④共壁，以至筛状结构。

4.胃黏膜癌前病变内镜活检的诊断表述及其临床处理原则

⑴未见肿瘤性病变：选择性随查。

⑵不能确定的上皮内瘤变(腺上皮细胞、腺体异型，但不足以诊断上皮内瘤变)：可能与检材不充分有关，需随查。

⑶低级别上皮内瘤变/腺瘤伴低级别上皮内瘤变：需随查或内镜切除。

⑷高级别上皮内瘤变/腺瘤伴高级别上皮内瘤变：需内镜切除或手术切除。

⑸单个异型腺上皮细胞浸润间质、异型腺体乳头状增生：提示浸润性癌可能性，可表述为“疑有(待除外/不除外)浸润”。

⑹诊断为浸润性癌的病变指标：异型腺体伸入固有膜、黏膜肌层以至达于黏膜下层。

第四节 胃癌

一、早期胃癌

(一)概述  指侵及胃黏膜下层以上的癌(即只考虑癌性病变的深度，而不论其范围的大小和有无淋巴结转移)。对于疑为早期胃癌的病例，必须将全部病变区域取材作制备切片镜检，甚至制备间断的或系统的连续切片镜检，以明确其是否为早期胃癌。早期胃癌的5年存活率：黏膜内癌为91%以上，黏膜下癌为80%-90%。

(二)分型

I型：隆起型，呈息肉状。

IIa型：表浅隆起型。

IIb型：表浅平坦型(较少见)。

IIc型：表浅凹陷型(最多见)。

III型：凹陷型。

混合型：IIa+IIc，或IIc+III(较少见)。

二、进展期胃癌

癌侵及胃的黏膜下层以下。男性多见，好发部位依次为：①胃窦；②小弯；③贲门；④胃底及胃体。

(一)病变

1.肉眼

⑴巨块型：息肉状，结节状，蕈伞状。

⑵局限溃疡型：溃疡较小，边界清楚，呈膨胀性生长。

⑶浸润溃疡型：溃疡较大，边界不清，呈浸润性生长。

⑷浸润型：肿瘤广泛浸润于胃壁，呈皮革样胃。再分为局限浸润型和弥漫浸润型。

2.镜下

⑴腺癌：最多见。主要是管状腺癌(高、中、低分化)，其次为乳头状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、低分化癌等。

⑵少见类型：鳞癌、腺鳞癌、腺癌伴有神经内分泌分化、神经内分泌癌(类癌、小细胞癌)、肝样腺癌、壁细胞癌、绒癌等。

(二)扩散

1.直接蔓延  肿瘤侵犯胃浆膜、食管下段、肝、胰、胆总管等。

2.腹腔种植  可种植于卵巢，形成Krukenberg瘤(也可通过淋巴管转移至卵巢)。

3.淋巴道转移  主要转移方式(尤其是晚期胃癌)。首先转移至胃周淋巴结；进而达于远处淋巴结，包括脾门淋巴结、左锁骨上(Virchow)淋巴结等。

4.血行转移  晚期胃癌可经血行转移至全身脏器，常见部位为肝、肺、骨、肾上腺等处。

(三)预后  晚期胃癌的5年生存率仅20%-30%。

影响胃癌术后存活期的因素：①浸润深度；②淋巴结转移；③组织学类型(肠型者较好于胃型，乳头状腺癌较好于管状腺癌，管状腺癌较好于未分化癌)；④生长方式(膨胀型者较好于浸润型者)；⑤肿瘤间质内淋巴细胞、浆细胞浸润；⑥引流区淋巴结内组织细胞增生(显著者的预后可能好些)。

第五节 胃肠道间质瘤(GIST)

(一)概述  ①胃肠道最常见的间叶性肿瘤；②可能源于神经丛的Cajal细胞，或是源于原始间叶细胞；③发生食管至直肠的任何部位，最常见于胃(≥半数病例)，小肠次之(≥1/4)，也可发生于腹膜后、肠系膜、网膜等处(胃肠道外GIST)；④患者均龄60岁；⑤既往病理诊断的胃肠道平滑肌源肿瘤和周围神经源肿瘤多属于GIST；⑥大多数病例显示c-kit基因突变，无c-kit基因突变的病例有的显示PDGFRA基因突变(皆可用于基因诊断)；⑦免疫组化染色常阳性表达CD117(c-kit基因蛋白产物，病理诊断GIST的最重要免疫标记)；⑧依预后的危险程度分为极低、低、中和高四个级别。

(二)病变

1.肉眼  胃GIST：①最常见于胃体，位于黏膜下层、肌层以至浆膜层，呈结节样突入胃腔(可继发脐样溃疡)或(和)腹腔，直径25px至大于500px(判断生物学行为的重要指标)，境界清楚，无包膜或有假包膜；②切面、灰白至棕褐色(因出血)，实性，可部分囊性。

2.镜下

⑴成于：梭形细胞、上皮样细胞，偶或多形性细胞。肿瘤细胞形态温和或呈现不同程度的异型性，核分裂象多少不等(判断生物学行为的重要指标)。

⑵分为①梭形细胞型(70%)；②上皮样细胞型(20%)；③梭形细胞/上皮样细胞混合型(10%)。⑶免疫组化染色：①CD117+(95%)；②CD34+(70%)；③SMA+(灶性，40%)；④S-100蛋白+(灶性，5%)。

(三)影响GIST预后的指标

⑴决定性指标：①肿瘤大小；②核分裂象计数。

⑵非决定性指标：肿瘤细胞①异型性；②微血管密集排列；③黏膜层和浆膜层浸润；④脉管和神经浸润；⑤瘤栓形成；⑥坏死；⑦Ki-67标记指数；⑧基因突变位点和方式等。

第六节 其他肿瘤

1.神经内分泌肿瘤

⑴胃类癌：①少见，约占消化道肿瘤的5%，单发或多发，位于黏膜或黏膜下层；②切面呈灰黄色，无包膜；③镜下病变：瘤细胞大小一致，立方或低柱状，排列成巢、索、腺样或菊花状；④瘤细胞分泌多种激素，免疫组化染色呈NSE、Syn、CgA阳性。

⑵其他类型：胃泌素瘤等，

2.淋巴瘤   ①可原发于胃，或为其他部位淋巴瘤侵犯胃(继发性)；②占胃恶性肿瘤是2%-5%，占结外淋巴瘤的24%，与胃癌发生率之比为1:50；③好发于胃窦、胃体，其次是贲门、小弯、幽门或全胃；④肉眼上，可呈巨块型、溃疡型和弥漫浸润型，直径多5-250px；⑤好发结外边缘区B细胞淋巴瘤[黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤，属于惰性淋巴瘤]，可进展为高级别的B细胞淋巴瘤；⑥总体预后较好于胃癌。

3.其他少见肿瘤  脂肪瘤、颗粒细胞瘤、黑色素瘤、畸胎瘤等。