在当前精准医疗的时代，免疫组化（IHC）在肿瘤的诊断中具有极其重要的意义。在常规肿瘤病理诊断中，5%-10%的病例单靠H.E.染色难以作出明确的形态学诊断。利用好肿瘤IHC，将使肿瘤的诊断与治疗轻松许多。

近年来，随着免疫组织化学技术的发展和各种特异性抗体的出现，许多疑难肿瘤得到了明确诊断。尤其是免疫组化在肿瘤诊断和鉴别诊断中的实用价值受到了普遍的认可，其在低分化或未分化肿瘤的鉴别诊断中的准确率可达50%-75%。

免疫组化（IHC）是免疫学与组织化学两种技术的结合，基本原理是应用抗原与抗体的特异性结合，再用显色剂显色以达到标记细胞的某种抗原物质的定性／定位检测技术。

（1）上皮性肿瘤标记

表皮角蛋白（EK）：鳞状上皮或高分化鳞癌

细胞角蛋白（CK）：

CK7 ／ CK18 标记腺上皮，通常在腺癌中表达。

CK19 分布于单层上皮和间皮，常用于腺癌诊断，胆管（＋）。

上皮膜抗原（EMA）：低／未分化上皮高表达；常存在于间变大细胞／恶性横纹肌样瘤。

P504：前列腺癌的敏感性为97％，特异性为100％。

HMB45：存在于恶性黑色素瘤。

（2）间叶源性肿瘤标记　　　　

波纹蛋白（Vimentin, Vim）： 细胞中间死蛋白抗体，多数软组织肿瘤均可表达，但肌纤维较明显，在一些上皮性肿瘤也有阳性反应，作为间叶与上皮源性鉴别一线抗体。

结蛋白（Desmin, Des）：存在于平滑肌／横纹肌

肌动蛋白（Actin）：平滑肌／血管内皮／肌上皮

肌球蛋白（Myotlobin）／肌红蛋白（myosin）：横纹肌

CD34：血管内皮，通常用于血管源性肿瘤的诊断。

（3）神经细胞／神经内分泌肿瘤标记：　

S-100：周围神经雪旺氏细胞特异性标记

胶质纤维酸性蛋白（GFAP）：脑胶质细胞特异性标记抗体

神经原特异性烯醇化酶（NSE）： 主要用于神经内分泌肿瘤诊断

Chr 嗜铬素：鉴别肾上腺髓质和皮质，用于神经内分泌肿瘤诊断。

神经内分泌肿瘤标记：Syn 突触素／NSE／嗜铬蛋白颗粒A（CgA）

CK20：用于胃肠道腺癌、卵巢黏液性肿瘤、皮肤Merkel细胞癌诊断。

CD56：神经细胞黏附分子，主要分布于神经外胚层来源细胞，常用于星型细胞瘤、神经母胞瘤、神经内分泌肿瘤诊断，也是NK细胞瘤的重要标志，也标记小细胞肺癌。

我们来看几例收治的小细胞肺癌患者的IHC：

病例1：CD56（+），Syn（+），CgA（-），p63（-），CK5（-），TTF-1（+），CK（+），LCA（-），Ki-67（80%）。

病例2：CD56（+），Syn（+），CgA（弱+），ki-67（60%），P63（-），TTF-1（+），CK（局灶+）。

病例3：CD56（+），Syn（+），CK（+），Ki-67（>75%），TTF-1（+），p63（-），CK5（灶状+）。

病例4：CD56（+）,Syn（+）、CgA（-）、CK（+）、 TTF-1（+）、P63（-）、Vimentin（-）、CK5（-）、CK7（-）、Ki-67（>80%+）。

（4）淋巴组织源性　　　　

CD20（L26）：B细胞标记抗体

CD45RO／CD3： T细胞标记抗体

CD14：组织细胞标记抗体

CD15/CD30：霍奇金淋巴瘤 R-S细胞

LCA（Leucocyte common Antigen）：淋巴网状细胞一线标记抗体

（5）增殖活性与凋亡肿瘤标记

Ki-67：为细胞增值的一种标记，在细胞周期G1、S、G2、M期均有表达，G0期缺如，其和许多肿瘤分化程度、浸润、转移、预后密切相关。Ki-67-细胞增殖标志--胞核--阳性率越高，肿瘤增殖越快，恶性程度越高。

PCNA（增殖细胞核抗原）：

抑制凋亡蛋白抗体：Bcl-2, Bel-XL, mtp53

促进凋亡蛋白抗体：Fas/FasL, wtP53, Bax

Bcl-2：耐药机理为抗凋亡作用，高表达者对多数抗癌药物/放射治疗耐受。

CEA：多数腺癌表达CEA

Rb（retinoblastoma视网膜母细胞瘤）：基因是肿瘤抑制基因，调节细胞周期。

Nm23：转移抑制基因，其阳性表达和肿瘤转移呈负相关。目前已被广泛应用于乳腺癌、非小细胞肺癌、胃癌、大肠癌、肝癌、喉癌等多种恶性肿瘤的检测。几乎所有的研究都表明，nm23蛋白高表达患者淋巴结转移率相对较低，存活期相对较长。

E-Ca：E钙粘附蛋白，介导细胞间粘连作用的跨膜糖蛋白，其功能丧失引起细胞之间连接的破坏，主要用于肿瘤侵袭和转移方面的研究。

雌激素受体（ER）--性激素作用--胞核--阳性率越高，肿瘤对内分泌治疗越有效，预后越好。

孕激素受体（PR） --性激素作用--胞核--阳性率越高，肿瘤对内分泌治疗越有效，预后越好。

C-erbB-2：肿瘤恶性程度越高。ER、PE阳性而C-erbB-2也阳性者，用三苯氧胺治疗效果不好。

PS2（雌激素调节蛋白）：其表达和ER表达有关，可作为内分泌治疗和预后判断的指标之一。

以下是几例乳腺癌患者的IHC：

病例1：ER（70%），PR（强+ 90%），HER2（-），ki-67（+40%），CK34βE12（+），Ecadherin（-），P120（胞浆+）；

病例2：ER（-），PR（+），HER2（2+），CK20（-），CK7（+），P16（+），ki-56（40%+），WT-1（+），P53（-），CA125（+），FISH 检测提示：HER-2（-）。

病例3：ER（+++），PR（+++），C-erbB-2（++）, AR阳性（++），Ki67阳性约20%，MDR-1阴性，GST-π阴性

CD117：主要表达于胃肠间质瘤

CD10：主要表达于未成熟淋巴细胞

CD68：用于粒细胞白血病、各种单核细胞来源肿瘤、包括恶性纤维组织细胞瘤诊断（首选）

CD44： 是一种分布广泛的跨膜糖蛋白分子，分CD44s和CD44v两大类。CD44s主要作为透明质酸受体，结合透明质酸后影响肿瘤的生长和转移。而CD44v则主要表达于转移的肿瘤细胞。

Villin：绒毛蛋白，在具有明显腺样结构的肿瘤上高表达，如：胃肠道癌、胰腺癌、胆囊癌和胆管癌。

鉴别乳腺癌原发／继发：原发乳腺villin免疫组化阴性染色

鉴别间皮瘤／腺癌：间皮瘤经常为villin阴性表达

肝癌：Villin免疫组化染色可以显示出毛细胆管结构，因此它也可能在表达部分肝癌的管状结构上很有用。多克隆CEA、villin和CD10 （CALLA） 建议将这三种抗体共同使用以协助疑难病例的诊断。

神经内分泌肿瘤：类癌和胰腺的胰岛细胞肿瘤具有相似的形态学特征，85%的胃肠道类癌病例中有villin的表达，但在胰岛细胞肿瘤上未见阳性表达报道。大约有40%的肺类癌病例villin阳性。

TTF-1：甲状腺转录因子-1，表达于甲状腺腺上皮和肺的上皮细胞中。

TTF-1主要表达在甲状腺滤泡细胞中和甲状旁腺的主细胞中，在正常甲状腺和良性腺瘤表达多，甲状腺乳头状癌与滤泡癌中表达少，未分化癌中不表达，TTF-1在恶性甲状腺病变中的表达强度随年龄增加而增强，而且病变存瘤期长，复发机率高。

75%的肺非小细胞癌（NSCLCs）阳性表达，腺癌（ACs）明显高于鳞癌（SCC），TTF-1可用来鉴别肺腺癌与鳞癌，并有助于与肺转移性腺癌的鉴别。90%以上的原发性小细胞肺癌（SCLC）表达阳性，TTF-1在非小细胞肺癌（NSCLCs）阳性表达强度与病人的预后呈负相关，可作为一项独立的预后指标。

可参考以下肺腺癌患者的IHC：

病例1：CK（+）， ER（-）， PR（-）， TTF-1（+）

病例2：HER-1（+），HER-2（+），p53（-），p170（-），Ki-67（-）＜10%，TTF-1（+），VEGF（++），p16（灶+），TG（-）。

病例3：ALK（Ventana）（-），p63（-），TTF-1（+）， CK（+）， CK5（+），NapsinA（+）。

注：

NapsinA：表面上皮细胞一致性表达，标记肺腺癌。

Tg：甲状腺球蛋白，甲状腺癌TG阳性。

CT-- 降钙素，甲状腺髓样癌阳性。

PH-- 甲状旁腺素，甲状旁腺肿瘤阳性。

（6）多药耐药相关基因

多药耐药相关蛋白1（MRP1）：影响化疗敏感性和预后

胸苷合成酶（TS）：是5-FU重要作用靶点，阳性反映++以上，提示肿瘤细胞对5FU耐药

多药耐药基因蛋白（P-Gp）：阳性率越高，对下列药物耐药性越强：阿霉素、柔红霉素、表阿霉素、米托蒽醌、长春花碱、长春新碱、紫彬醇、泰素帝。

谷光甘肽S转移酶（GST π）：阳性率越高，对下列药物耐药性越强：阿霉素、顺铂、氮芥、环磷酰胺、瘤可宁。

拓扑异构酶Ⅱ（TOPOⅡ）：阳性率越高，对下列药物越有效：蒽环类抗生素和鬼臼毒素类，如VP16、替尼泊苷、玫瑰树碱、新霉素、柔红霉素、表阿霉素、阿霉素、VM26。阳性率高者对VP16尤其有效。N-myc表达增强的小细胞肺癌和神经母细胞瘤对化疗缺乏反应并进展快速。

（7）常见肿瘤的IHC　　

肺鳞癌患者的IHC：

与上期肺腺癌患者的IHC比较，我们可看到明显的区别，最有特征的是：肺鳞癌的p63（+）为阳性，TTF-1（-）。

病例1：ALK（Ventana）（-），CK7（-），p63（+），TTF-1（-），CK（++），CK5（+）

病例2:P53+、CK5/6（+）、TTF-1（-）、β-tubulin （+）、ERCC-1（+）。

病例3：CK（+），Ki-67（+ 15-30%），p63（+）， CK5（+），Syn（-），CD56（-），CK7（-），TTF-1（-）。

病例4：CD56（-），Syn（-）, CgA（-），TTF-1（-），CK（+），p63（部分+），Ki-67（+25～50%）

病例5：ALK（Ventana）（-），p63（-），TTF-1（-）， CK5（部分+），NapsinA（-）。（非特指型）注：非小细胞肺癌的非特指型少见，免疫组化对其有一定诊断鉴别价值。

胃／贲门癌患者的IHC：

胃底贲门是胃癌的主要好发部位之一，发生率仅次于胃窦部。它是胃癌的特殊类型，它与其他部位的胃癌不同，具有自己的解剖学组织特性和临床表现，独特的诊断和治疗方法以及较差的外科治疗效果。我们再看一下胃／贲门癌患者的IHC：

病例1：CEA（+）、CK8/18（+）、HER2（-）、Ki-67（+60%）。

病例2：HER-1（弱+），HER-2（1+），Syn（-），Ki-67（+75%），VEGF（+），Topo-Ⅱα（+15%），CK（+），c-Met（弱+）。

病例3：HER-1（2+），HER-2（2+），AFP（-），CD34（血管+），CK7（-），CK20（-），Hepa-Ⅰ（灶+），Ki-67（90%+），VEGF（-），Topo-Ⅱα（+），GPC-3（灶弱+），Arg-1（-），c-Met（+）。FISH检测：HER-2基因无扩增；

现在胃癌患者中HER-2的检测已经成为一种常态，HER-2可以作为评估胃癌生物学行为及预后的指标，并为靶向治疗提供理论依据。

IHC 可作为HER-2 状态初步筛查的方法，但对于 IHC 检测结果应持谨慎态度，对于 IHC 检测HER-2 （3+）及 HER-2 （2+）的病例仍应进一步行 FISH 检测，以分析 HER-2基因状态。

胃肝样腺癌患者的IHC：

胃肝样腺癌是具有腺癌和肝细胞癌样分化特征的一类胃癌；较为少见，占胃癌的1.3%-15%；70%-80%血清及肿瘤组织中可检测出AFP增高；预后较胃癌差。

胃和肝脏同时出现肿瘤时，鉴别诊断比较困难。需应用免疫标志物如 HepPar-1、AFP、CK19 和 CDX-2等进行鉴别，上述 4 种标志物在胃肝样腺癌中常呈不同程度阳性表达，而肝细胞癌常不表达 CK19 和CDX-2。

HepPar肝细胞抗原，在正常肝细胞和高分化肝细胞癌阳性，低分化肝细胞癌多弱阳性或阴性。

病例1：AFP（++），CK7（-），CK8&18（-），CK19（+），CK20（-），Hepa-I（局灶 +），CDX-2（-），Villin（+）

诊断：胃转移性肝样腺癌

病例2: AFP（-），CK18（+），CK（+），GPC-3（灶+），HepaI（灶+）， HER2（++,局灶3+），ARG-1（弱阳+）

诊断：胃腺癌伴肝细胞分化

肠癌患者的IHC：

病例1：MLH1（+）、MSH2（+）、MSH6（+）、PMS2（+）、VEGF（+）、EGFR（+）、HIF-1a（+）、KI-67约90%

病例2：MLH1（+ 50%），MSH2（+80%），MSH6（+ 70%），PMS2（+60%）， HER-1（+），Ki-67（+ 70%），VEGF（+），Topo-Ⅱα（+5%），PDGFR-α（+）

在肠癌中我们可以看到MLH1等指标。我们复习一下其的意义。

微卫星不稳定（MSI）：表达于大约 90% Lynch综合征和 10%~15%散发性结直肠癌

MSI由错配修复基因 （mismatch repair, MMR）缺陷造成。主要是 MLH1、MSH2、PMS2、MSH6失去功能，从而不能修复 DNA复制过程中出现的错配， 进而产生 MSI表型。

MM缺陷的结直肠癌患者并不能从以5Fu为基础的辅助化疗中获益。

2012NCC指南中明确指出对于T3N0M0 结肠癌具有高危因素者需行术后化疗，这些高危因素包括组织病理学分级3、4级（需除外MSI阳性者），淋巴管、血管或神经侵犯 ,送检淋巴结少于12 枚 ,肠梗阻 ,局限肠穿孔或接近肠穿孔 ,切缘阳性或不确定；并明确规定对于 50岁以下的结肠癌患者行 MMR蛋白检测。