图 1 淋巴母细胞淋巴瘤/白血病，淋巴结正常结构消失，可见弥漫浸润的淋巴样细胞，可见 "星天" 现象，细胞小至中等大小，核仁不清楚，染色质细腻 HE 高倍放大  图 2 淋巴样细胞胞核 PAX5 阳性 EnVision 法高倍放大  图 3 淋巴样细胞胞膜 CD3 阳性 EnVision 法高倍放大图 4 淋巴样细胞胞核末端脱氧核苷转移酶阳性 EnVision 法高倍放大

表 1  EGIL 评分系统对双表型急性白血病 (BAL) 的定义

患者女，27 岁。因发现颈部淋巴结肿大于 2011 年 5 月来院就诊。血常规检查未见明显异常。临床诊断：淋巴结肿大，性质待查。遂取颈部淋巴结活检。病理检查：大体观察：淋巴结一枚，3 cm×2 cm×1cm，切面灰白细腻质软。镜下观察：淋巴结正常结构消失，可见弥漫浸润的淋巴样细胞，部分区域可见 "星天" 现象，细胞小至中等大小，核仁不清楚，染色质细腻 (图 1)。

免疫组织化学染色：PAX5(图 2)、CD79a、CD3(图 3)、CD2、CD5、CD7、CD43 均呈弥漫强阳性，髓过氧化物酶 (MPO)、CD20、CD56、CD15、CD117、CD34、CD10 阴性，末端脱氧核苷酸转移酶(TdT) 部分细胞强阳性 (图 4)，Ki-67 阳性指数为 90％。分子生物学检测：IgH 重排在 90 bp 处可见二条较宽的带，不排除克隆性重排。T 细胞受体(TCR)-1 重排未见克隆性条带。病理诊断：(左颈淋巴结) 淋巴母细胞淋巴瘤/白血病，B/T 双表型。本例病例为门诊患者，失访。

讨论：

模糊细胞系 (ambiguous lineage) 的急性白血病是指不显示明显单一细胞系分化证据的白血病。包括没有细胞系特异性抗原表达的白血病 (急性未分化白血病) 和母细胞表达一种细胞系以上抗原的白血病，后者不能归入任何一种明确的细胞系，也称为混合表型急性白血病(mixed phenotype acute leukaemia，MPAL)。

MPAL 应为原发性急性淋巴细胞白血病 (ALL) 或急性髓性白血病 (AML) 伴有异常抗原表达的病例，排除 AML 伴有重现性染色体异常或母细胞危象期的慢性髓性白血病，以及治疗相关性髓系肿瘤和 AML 伴有骨髓异常增生相关特征，即使这些病例具有 MPAL 的表型。MPAL 可表现为 B/髓系、T/髓系或 B/T 表型。

髓系分化需要表达 MPO 或呈单核细胞分化 [神经元特异性烯醇化酶 (NSE)、CD11c、CD14、CD64、溶菌酶至少表达两种 ]，T 系分化需要表达胞质 CD3 或胞膜 CD3；B 系分化需要强表达 CD19，CD79a、CD22、CD10 至少一种强表达，或弱表达 CD19，CD79a、CD22、CD10 至少两种强表达。MPAL 包括两种独特类型：伴有 t(9；22)(q34；q11)/BCR．ABLl 和 t(v；11q23)/MLL 重排的 MPAL，其余病例为非特殊类型的 MPAL。

MPAL(也称为双表型的急性白血病，BAL)的诊断标准 WHO 曾一度采纳欧洲白血病免疫学分型协作组 (European Group for  the Immunological Characterization  of  Leukemias， EGIL) 提出的免疫标记积分系统(表 1)[2-s]，B 细胞系 CD79a、髓系 MPO、T 细胞系 CD3 阳性各为 2 分，CD20、CD10、CD117、CD5 阳性各为 1 分，TdT、CD15 阳性各为 0．5 分。本例强表达 CD79a 和 PAX5，证实具有 B 系分化，同时表达 CD2、CD3、CD5、CD7，提示 T 系分化，EGIL 评分 B、T 系均>2，总分>5，诊断为 B/T 双表型的淋巴母细胞淋巴瘤/白血病。

因患者是门诊患者，未获得其他详细临床资料，如流式细胞术、骨髓形态学和分子学等。白血病母细胞呈明显的 B 和 T 细胞系分化极其少见。如果仅根据 EGIL 的双表型白血病诊断标准 (一种以上的细胞系评分均>2)，将 CD79a 表达定为 2 分，则 B/T 白血病的发生率可能被过评估，因为 CD79a 在急性淋巴细胞白血病(T-ALL) 中可表达。因此，在评估 T 细胞白血病是否具有 B 细胞系分化时，不能仅以 CD79a 和 CDl0 为依据。

PAX5 具有较高的谱系特异性，被认为表达于幼稚 B 至成熟 B 细胞阶段，而在浆细胞则不表达。但仍有 1 例外周 T 细胞淋巴瘤异常表达 PAX5 的报道。Lau 等报道了首例 B/T 双表型急性白血病，患者男性，70 岁，胸壁皮肤肿物，5 cm×3 cm。外周血可见母细胞。组织学为中等大小的母细胞，核质比高，核仁清楚，核分裂象明显，免疫组织化学表达 CD3、CD20、CD79a、CD10。遗传学分析显示 46XY[t(4；11)(q31；q13)，add(8)(q24)，der(9)del(9)(p21)del(9)(q32q34)，-13，+mar]。认为这种肿瘤可能来源于共同的前体淋巴细胞。

基因重排及细胞遗传学的检测对于淋巴母细胞淋巴瘤/白血病的分型 (尤其是 B 系肿瘤) 具有重要意义。2008 版 WHO 造血与淋巴组织肿瘤分类根据重现性基因异常界定了 7 种不同的亚型，其临床及预后均不相同。本例基因重排检测 TCR 阴性，IgH 可能具有克隆性条带，提示可能具有 B 系分化。

Bayraktar 等报道了 1 例发生于髓外淋巴结的具有 T/髓系表型的双表型淋巴母细胞淋巴瘤，患者没有骨髓受累，临床进展缓慢。黄欣等报道了 9 例 BAL，其中 1 例为 B/T 双表型，化疗后存活 6 个月。Matutes 等研究显示，在 100 例 MPAL 中，59 例为 B/髓系，35 例为 T/髓系，4 例为 B/T 双表型 (3 例为儿童，形态学呈 ALL)，2 例为 B/T/髓系，40 例死亡，年龄大、费城染色体阳性和 AML 治疗是预后差的预测因素，成人和费城染色体阳性患者在首次缓解时应进行干细胞移植。