图 1 电子胃镜检查示胃底贲门口胃大弯侧见 2 cm×2 cm 黏膜隆起 (←)，表面糜烂，质地较硬，活组织检查易出血   

图 2 腹上区 CT 检查未见明显转移灶  

图 3 术后病理检查显示癌细胞大小较一致，核大，深染，胞质少或无，核分裂象可见，排列呈巢团状、梁状 HE×100

1 临床资料

患者女，72 岁。因腹上区和脐区隐痛不适 1 个月余于 2012 年 5 月 9 日入院。患者 1 个月前感觉腹上区和脐区隐痛不适，未向其他部位放射，伴反酸、嗳气，与进食无关，一直未予以治疗。1 个月来症状未缓解，遂在当地医院行电子胃镜检查，结果显示胃底贲门口胃大弯侧见 2cm×2 cm 黏膜隆起，表面糜烂，质地较硬，活组织检查易出血 (图 1)；活组织病理检查提示胃底、贲门黏膜少量低分化腺癌；腹上区增强 CT 检查示无明显转移灶 (图 2)。为求进一步诊断和治疗遂来我院。

体格检查：腹平软，右侧腹直肌见长约 10 cm 手术瘢痕，无压痛、反跳痛，未扪及明显包块。胸部 x 线片及肿瘤标志物等检查均未见明显异常。患者既往有糖尿病病史 8 年余，有胆囊切除史 15 年，否认家族性、遗传性疾病史。术前诊断为胃癌。

患者于 2012 年 5 月 11 日行腹腔镜胃癌根治术 (全胃切除术 + 食管空肠非断离 Roux-en-Y 吻合术)，手术顺利。术后病理检查大体所见：距上切缘 1.5 cm 的贲门处见浸润型包块，大小约 4.0 cm x 2.0 cm x 0.6cm，切面灰白，质地中等。镜下：癌细胞大小较一致，核大、深染，胞质少或无，核分裂象可见，排列呈巢团状、梁状(图 3)，癌细胞侵及胃壁全层，并累及食管。免疫组织化学检查：Syn、Ckpan 强阳性，CD56、NSE 阳性，血清嗜铬粒蛋白 A(chromogranin A，CgA) 局灶区阳性，约 60％的 Ki-67 表达阳性。上下切缘均未见癌细胞浸润。清扫胃小弯侧淋巴结 8 枚，胃大弯侧淋巴结 ll 枚，均未见癌细胞累及。

病理诊断：低分化神经内分泌癌，侵及胃壁全层，并累及食管。患者术后 11 d 出院。术后 36 d 门诊随访，患者一般情况尚可，复查肿瘤标志物正常，CgA 水平正常。术后患者于外院行 4 次化疗 (具体方案不祥)，随访至 2013 年 6 月，患者仍生存。

2 讨论

胃低分化神经内分泌癌是胃神经内分泌肿瘤的一种少见病理类型，占胃神经内分泌肿瘤的 6.0％一 7.8％，占胃恶性肿瘤的 0．2％。胃低分化神经内分泌癌患者的术前诊断较为困难，术前误诊率达 40.0％一 82.6％。本例患者主要临床表现为腹上区隐痛不适，伴反酸、嗳气，术前电子胃镜病理检查示腺癌，腹上区增强 CT 检查未见明显包块，肿瘤相关抗原等均未见明显异常，遂诊断为胃癌。

分析术前误诊的主要原因：(1) 该肿瘤临床少见，且临床表现无特异性，在诊断证据不充分的情况下优先考虑常见病；(2) 通过术前常规 B 超、CT 或 MRI 等检查鉴别诊断存在一定困难，虽然通过胃镜、结肠镜进行病理活组织检查能确诊，但肿瘤的显微镜下形态特征与其他恶性肿瘤非常相似，且由于取材不当或标本量太少，难以行免疫组织化学检查，常被误诊为腺癌。因此，为提高早期胃镜检查的准确率，笔者认为对临床怀疑胃低分化神经内分泌癌的患者，行活组织检查时需足够多的标本量，深度要达到黏膜肌层，且取材时应避开出血及坏死部位。

随着生长抑素受体显像和 PET 等技术的应用，胃神经内分泌癌的检出率已明显提高。但因检查项目价格昂贵，国内临床未能常规应用。同样血清 CgA 亦未能用于术前常规检查。研究结果表明：CgA 是神经内分泌细胞中分泌颗粒所释放的代表其分泌特征的物质，血清 CgA 检查对神经内分泌癌的诊断有重要意义，60％一 80％的消化系统神经内分泌癌患者中血清 CgA 水平高于正常。故对临床高度怀疑特别是内镜病理检查结果示神经内分泌癌的患者，行上述检查有利于为患者提供最佳治疗方案。

胃低分化神经内分泌癌的治疗是在个体化基础上的综合治疗，其治疗手段包括手术治疗、放射介入治疗、肽受体介导的放射性核素治疗、化学治疗、生物治疗、分子靶向治疗等。对于局限性肿瘤，手术切除原发灶并对区域淋巴结进行清扫是首选根治性治疗方法。对于进展期肿瘤，姑息性减瘤手术也可达到降低瘤负荷，减轻激素分泌相关症状和解除肠梗阻等并发症的目的。传统的细胞毒化学治疗药物对分化良好的神经内分泌瘤总体不敏感，但可用于一线治疗分化差 (Ki-67 指数>20％)、进展快速的神经内分泌癌。治疗神经内分泌癌有效的化学治疗方案主要为顺铂联合依托泊苷 (EP 方案)，其总有效率为 53％～67％，但疗效不持久，总生存时间 <16 个月。

胃低分化神经内分泌癌生物学表现为高度恶性肿瘤。发现时多数病变已属中晚期，总体生存时间短。Namikawa 等综合文献报道的 107 例胃低分化神经内分泌癌，仅 33．6％的患者生存时间超过 1 年。患者预后差的原因可能与肿瘤在诊断时即伴有转移，肿瘤本身生物学行为恶性程度高、增殖活跃、常伴脉管和神经浸润有关。因此，早发现、早诊断和早治疗是该类疾病的研究方向。