患者男，51岁，2011年10月体检时B超发现肝右叶低回声占位，边界清，大小约51 mm×41 mm，考虑恶性肿瘤。腹部增强MRI提示肝V、VIII段可见分叶状团块状长T1、T2信号影，大小约56 mm×46 mm，弥散加权成像上均呈高信号影，增强后团块影动脉期明显强化，静脉期强化减低，腹膜后见多发肿大淋巴结，考虑恶性肿瘤，于2011年11月1日入院。询问病史得知该患者3年前曾行右侧肝脏肿瘤切除，术后病理诊断为“炎性假瘤”。本次住院时患者无明显不适，行肝脏穿刺活检，病理示肝脏肉芽肿性炎。实验室检查未见明显异常，乙肝病毒和丙肝病毒检测均阴性，甲胎蛋白正常。因肿瘤生长较快，且靠近门静脉分支，于2011年11月28日手术。术中见腹腔内大网膜、小网膜、胃、肝脏及腹壁等组织粘连严重，肝脏表面未见肿块，术中B超探查发现肿瘤位于肝脏第VIII段，大小约50 mm×40 mm，予完整切除。标本送病理学检查，结果：肿瘤大体呈灰白色，质地中等偏硬，多结节状，与肝脏组织分界清楚，无包膜，无出血坏死。镜下显示肿块与肝实质界线清楚，部分有纤维带包绕。组织学特征主要由小的成熟的淋巴样细胞、组织细胞和大量散布其中的短梭形细胞构成，可见散在的多核巨细胞。周围肝实质纤维组织广泛增生及明显的小胆管增生。未见感染性微生物存在，抗酸染色和银染色均未见微生物。免疫组化提示梭形细胞CD23阳性，局灶为CD21阳性，小淋巴细胞呈白细胞共同抗原（LCA）阳性，但D2-40、CD35、ALK（间变性淋巴瘤激酶）、SMA（平滑肌肌动蛋白）、Desmin（结蛋白）、Vimentin（波形蛋白）、S-100、CD117、CK（细胞角蛋白）和Heptacyte（肝细胞抗原）均阴性，EBER（EB病毒编码的小核苷酸RNA）原位杂交经重复检测均阴性。复阅患者3年前病理切片，其组织学图像与本次病变类似，但切片中炎症背景更明显，而短梭形细胞不显著，仍存在散在分布的多核巨细胞。免疫表型也类似，梭形细胞不表达CD35、D2-40、CD117、ALK和SMA。由于两次病变均发生在肝脏右叶，且免疫表型类似，提示该病变与3年前的肿瘤有密切联系，符合肝脏炎性假瘤样树突细胞肿瘤。

讨     论

原发于肝脏的炎性假瘤样树突细胞肿瘤罕见。至今英文文献中报道约14例^[1-9]，除Cheuk等^[1]报道了7例外（包括Shek在1996^[2]和1998年^[4]报道的2例），其他均为个案报道。这14例患者中女性12例，男性仅2例^[4,8]，年龄19~82岁，平均49岁。与普通的树突细胞肿瘤的不同，炎性假瘤样树突细胞肿瘤具有显著的炎症背景，且女性显著多于男性。EB病毒在这种类型的树突细胞肿瘤中具有重要作用。但文献^[6,9]报道的2例以及本例EB病毒检测均阴性，提示EB病毒可能不是惟一致病因素。

Lewis等^[10]认为树突细胞与纤维母细胞和肌纤维母细胞均来自原始的间质细胞。这种间质细胞可在EB病毒参与或其他原因的诱导下，朝不同的分化方向分化。如果表达SMA或Vimentin，表明具有肌纤维母细胞的分化；如果表达CD21、CD23或CD35等，表明具有树突细胞的分化；有时并不显示特殊的分化方向，仅表达普通的间叶或组织细胞的标志，如Vimentin、CD68或溶菌酶等。但是，目前报道的一些病例既表现出树突细胞的表型，也表达SMA，说明这两种细胞之间的联系^[5]。因此，这类肿瘤尽管有类似的组织学特点，但根据不同的免疫表型，分别会被诊断为炎性肌纤维母细胞肿瘤、炎性假瘤或炎性假瘤样树突细胞肿瘤。同时，这种理论也解释了EB病毒并不是引起细胞向不同方向分化的主要原因，其检测也可表现不一。

CD21、CD23、CD35及D2-40等是正常树突细胞的免疫标志，但在既往报道的病例中，肿瘤细胞至少不表达其中之一，有时仅表达其一种，最常见的是表达CD21或CD23而不表达CD35。本例中CD23为弥漫表达，而CD21仅散在表达，但不表达CD35和D2-40，这可能是因为肿瘤性树突细胞在分化过程中失去了某些表面标志或分化方向的不确定。

在组织细胞源性肿瘤中常可出现散在的多核巨细胞。本例在细针穿刺组织中由于巨细胞和大量的炎症背景细胞被诊断为肉芽肿性炎。在目前报道的肝脏炎性假瘤样树突细胞肿瘤中未见提及出现巨细胞的情况，其与临床生物学行为的相关性有待于更深入的研究。

根据目前的报道，肝脏炎性假瘤样树突细胞肿瘤是一种低度恶性或者低度恶性潜能的肿瘤。在既往报道的病例中，经1~5年的随访，除3例复发外，并无患者发生转移或死于肿瘤及其相关疾病，而更长期的随访结果目前尚不清楚。

在治疗上，从目前的经验来看，手术切除可能是最好并且足够的治疗方式，而不需要采取积极的放、化疗措施。但也有拒绝手术的患者，其肿瘤在3年内从9 cm增大至15 cm，但在仅接受激素治疗下仍存活^[5]；还有对肝脏多发病变采用介入治疗者^[9]。本例患者在初次手术3年后复发，尽管对初次肝脏切除标本诊断不足，但并未对患者造成严重不良后果。关于肝脏的炎性肌纤维母细胞肿瘤、炎性假瘤或炎性假瘤样树突细胞肿瘤最终是否会被认为是一类肿瘤具有了不同分化方向，尚有待更多和更长期的观察研究。

参 考 文 献

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[3]         Selves J, Meggetto F, Brousset P, et al. Inflammatory pseudotumor of the liver. Evidence for follicular dendritic reticulum cell proliferation associated with clonal Epstein-Barr virus. Am J Surg Pathol, 1996, 20:747-753.

[4]         Shek TW, Liu CL, Peh WC, et al. Intra-abdominal follicular dendritic cell tumour: a rare tumour in need of recognition. Histopathology, 1998, 33:465-470.

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[8]         Tsunemine H, Akasaka H, Kusama T, et al. Hepatic follicular dendritic cell sarcoma favorably controlled by transcatheter arterial chemoembolization. Intern Med, 2010, 49: 2703-2707.

[9]         Martins PN, Reddy S, Martins AB, et al.  Follicular dendritic cell sarcoma of the liver: unusual presentation of a rare tumor and literature review. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2011, 10: 443-445.

[10]      Lewis JT, Gaffney RL, Casey MB, et al. Inflammatory pseudotumor of the spleen associated with a clonal Epstein-Barr virus genome. Case report and review of the literature. Am J Clin Pathol, 2003, 120: 56-61.