肺泡性腺瘤（alveolar adenoma, AA）是非常罕见的肺部肿瘤，最早由Yousem等^[1]在1986年报道，因此有时也被称为“Yousem瘤”。国外文献中除Burke的研究包括了17例样本外^[2]，基本都为个案报道，目前英文文献中共报道约30例，国内文献目前未见报道，本文报道1例并结合文献复习，探讨此病变的临床病理特点和鉴别诊断。

  57岁男性患者，2009年10月因冠心病、阵发房颤伴窦性停搏在心脏内科安装心脏起搏器，其后在常规胸片检查中发现右下肺肿块，患者无胸痛、咳嗽等呼吸道和胸肺部不适，X光见结节，建议CT增强扫描。CT检查见偏心性空洞，边界基本清晰，中央伴多个透光区，考虑空洞性肺结核，空洞性周围性肺癌不能除外，另见右肺门及纵膈淋巴结稍增大。B超探及左锁骨上淋巴结和右颈部淋巴结，未探及右锁骨上淋巴结和左颈部淋巴结。患者遂转入外科，行剖胸探查，备右下肺癌根治。术中见肿块位于右肺下叶，质地软，界清，支气管旁、肺门旁未及肿大淋巴结，无胸腔积液，胸膜和膈肌光滑。

大体检查：肺组织一块，切面上见一灰白多囊性结节，质软，无包膜，但与周围肺组织间界限清晰，大小约2.5×2×2cm。

 镜下形态：肿瘤与正常肺泡组织明显不同，两者间无包膜。肿瘤呈多囊性，囊壁被覆扁平或立方上皮，囊内见粉染的分泌物和少量组织细胞，囊肿似扩张的肺泡，但在中央区可见一显著扩张的囊腔，呈空洞样，囊腔间隔宽窄不等，主要为增生的梭形细胞伴黏液变性，局灶有较多淋巴细胞和浆细胞浸润。囊壁较薄处似间质性肺炎样使肺泡隔增宽，但仅有少量慢性炎细胞浸润，而囊腔间距离宽者则具有明显黏液变性，并有小静脉增生和大量炎细胞浸润，个别管腔内可能由于细支气管的阻塞而形成小脓肿。在肿瘤内无出血、坏死区，无论囊壁的内衬细胞或间质的梭形细胞及浸润的炎细胞均无异型性。

免疫表型：囊腔的内衬上皮为CK(Pan)）、TTF1阳性，间质内血管CD31、CD34和SMA均阳性，部分间质细胞CD31和SMA阳性，D2-40示淋巴管阳性，CEA、P53、Desmin、S-100和HMB-45均阴性，Ki-67个别间质细胞表达。

讨       论

AA是肺部罕见的肿瘤，由于其少见而难以统计其具体的发生率。在文献报道中多见于中老年人，可能女性稍多，而且多位于肺部周边^[3]。患者一般无明显临床表现，在偶然的放射学检测中发现^[2]。但是在影像学检查中，无论CT或MRI等均难以明确性质，多由外科治疗而采取了肺叶切除或楔形切除。大多数的AA具有稳定的临床经过，在一定时间内肿瘤大小常无变化，但是有个别病例也显示在短期内出现增大，呈进展性过程^[1，4]。因此，病理检查是确诊的唯一手段。

在文献报道中的AA除1例为多发结节外^[5]，全部为孤立性结节。AA在组织学上显示上皮成分及间质成分均不同程度的增生，Cakan等^[4]的研究显示囊壁的内衬上皮为CK、EMA、TTF-1阳性，局灶CEA阳性。其他研究^[6]还显示内衬上皮表达不同分子量的细胞角蛋白，如AE1/AE3、CK1、CK7、CK18、CK19、CK20等。电镜分析也提示其上皮成分来自Ⅱ型肺泡上皮细胞。Oliveira 和Semeraro 等^[7,8] 曾推断上皮细胞由具有多向分化潜能的间充质细胞向Ⅱ型肺泡上皮细胞分化，但Cavazza等^[9]用显微切割研究表明，在AA中其上皮成分具有多条染色体的杂合性缺失，而间质梭形细胞无此现象，提示上皮与间质成分属于异源性。此外Cavazza还发现在他的病例中间质细胞内有灶性成熟的脂肪细胞，以及散在S-100阳性的间质细胞。这种现象在其他文献中未见报道，一般认为间质中的梭形细胞为纤维母细胞或纤维母细胞样细胞^[2]，而S-100阳性细胞的性质还有待于进一步明确。但本例中未发现间质细胞表达S-100蛋白，但部分表达CD31和SMA，这种现象并未在其他文献中提及。Sak等^[10]对2例AA的流式细胞学检测发现肿瘤均为2倍体细胞，并具有很低的增值指数，提示AA为一种良性肿瘤。而所有文献报道的病例在手术后均无复发，显示AA具有良好预后。

在本例中患者无明显呼吸道症状，影像学呈孤立的多发空洞结节，大体呈境界清晰的多囊性结节，中央见大囊腔，镜下见肺泡样的囊壁和黏液变性的间质，上皮细胞呈扁平或立方，近似正常的肺泡上皮，无异型性、核分裂及坏死。免疫组化显示内衬上皮为CK、EMA、TTF-1阳性，但间质中部分细胞为CD31阳性，间质中也显示有较多的血管和淋巴管分别对CD31、CD34和D2-40反应，而Ki-67显示约1%的增生活性，但内衬上皮与间质细胞均不表达CEA、P53、Desmin、S-100和HMB-45，其各种特征均符合AA的特点。本例曾行术中冰冻诊断，因多囊性的外观和扁平的内皮，曾考虑脉管肿瘤。文献中也认为在术中的冰冻诊断往往不能得出确切的诊断^[6]，而小组织活检误诊的可能性更大，因不能看见肿瘤的全貌，而仅凭少量间质或囊壁上皮往往会认为是炎症或其他肿瘤^[2]。

AA由于临床较罕见，临床上需要与肺结核和空洞性肺癌鉴别：一般而言，在结核病灶的周围常有卫星灶，并且结核内部常有较粗大的钙化灶，临床检测常有结核菌素试验阳性；而后者内部常有细小的沙粒样钙化。此外，在病理上需与以下病变进行鉴别诊断：包括肺硬化性血管瘤（sclerosing haemangioma , SH）、不典型性腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia, AAH）、淋巴管瘤和错构瘤等病变鉴别。SH是肺部较常见的病变，发生率远高于AA，其临床表现（两者均无明显呼吸道症状）与影像学特点都可能与AA混淆。但SH组织学上可形成实性、乳头样、血管样管腔、局灶明显纤维化或出血区域，类似血管瘤的特点，但免疫表型已证明其也起源于Ⅱ型肺泡上皮而非血管内皮。AA的组织学特点较单纯，仅有囊性区域和囊肿间的梭形细胞间质，两者在囊性区的免疫表型一样，均可表达广谱CK、EMA和TTF-1，但在SH的实性区上皮样细胞也表达上皮细胞标记EMA和TTF-1，但不表达广谱CK，而AA中囊性间隔区从无实性上皮样细胞出现，均为增生的梭形间质细胞，局灶可呈Vim阳性。因此有作者认为AA是SH的一种组织学变型^[8]。错构瘤也无特征性的临床表现，但组织学一般由丰富的软骨、脂肪、平滑肌或血管构成，一般均为间充质来源的成分，而呼吸道上皮一般均为肿瘤内的陷入成分而非肿瘤成分。淋巴管瘤的内皮显示D2-40阳性而不会呈现上皮细胞的特点。AAH体积小，一般多小于5mm，并常呈多灶性发生。除肺泡间隔轻度增宽外，内衬上皮均显示一定的异型性，细胞增大或呈“靴钉样”向腔内突起，如体积大于1cm，则肺泡细胞癌必须除外。而AA囊壁上皮无异型，囊肿间隔可显著增宽或稍增宽，并伴梭形间质细胞的增生。

鉴于AA的这些组织学特点，通过纤支镜活检、细针穿刺或支气管灌洗往往不能提供任何有帮助的诊断。尽管大多数AA在短期内不会明显增大，但外科肺叶或楔形切除仍可能为首选的治疗及明确诊断的方案。所有文献报道均认为AA属于良性肿瘤，切除后从未复发，本例也在随访中。但放射科、呼吸科或胸外科及病理医师均应意识到这种肿瘤并能够与类似病变进行鉴别。

参考文献

1.        Yousem SA, Hochholzer L. Alveolar adenoma. Hum Pathol, 1986, 17: 1066-1071. PMID: 3759064

2.        Burke LM, Rush WI, Khoor A, et al. Alveolar adenoma, a histochemical, immunohistochemical, and ultrastructural analysis of 17 cases. Hum Pathol, 1999, 30: 158-167. PMID: 10029443

3.        Menet E, Etchandy-Laclau K, Corbi P, et al. Alveolar adenoma: a rare peripheral pulmonary tumor. Ann Pathol, 1999, 19: 325-328. PMID: 10544770

4.        Cakan A, Samancilar O, Nart D, et al. Alveolar adenoma: an unusual lung tumor. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2003, 2: 345-347. PMID: 17670064

5.        Fujimoto K, Muller NL, Sadohara J, et al. Alveolar adenoma of the lung: computed tomography and magnetic resonance imaging findings. J Thorac Imaging. 2002, 17: 163-166. PMID: 11956369

6.        Halldorsson A, Dissanaike S, Kaye KS. Alveolar adenoma of the lung, a clinicopathological description of a case of this very unusual tumor. J Clin Pathol, 2005, 58: 1211-1214. PMID: 16254114

7.        Oliveira P, Moura Nunes JF, Clode AL, et al. Alveolar adenoma of the lung, further characterization of this uncommon tumor. Virchows Arch, 1996, 429: 101-108. PMID: 8917711

8.        Semeraro D, Gibbs AR. Pulmonary adenoma: a variant of sclerosing haemangioma of lung? J Clin Pathol, 1989, 42:1222-1227. PMID: 2555400

9.        Cavazza A, Paci M, De Marco L, et al. Alveolar adenoma of the lung, a clinicopathologic, immunohistochemical, and molecular study of an unusual case. Int J Surg Pathol, 2004, 12: 155-159. PMID: 15173924

10.    Sak SD, Koseoglu RD, Demirag F, et al. Alveolar adenoma of the lung. APMIS, 2007, 115: 1443-1449. PMID: 18184418