病例简介：患者女性，62岁，2011年7月B超检查发现双侧桥本氏甲状腺炎、右侧甲状腺中极结节，建议细针穿刺活检，另探及双侧颈部淋巴结。随后在B超引导下行细针穿刺活检，细胞学见部分细胞核型不规则，有异型，意义不明。于2011年9月12日至浙江大学医学院附属二院，以肿瘤待排收住入院。术中见双侧甲状腺肿大，质地偏硬，右侧中极靠背侧可及一结节，质硬，约2*1.5cm左右，边界不清，左侧未及明显结节，行右侧甲状腺全切术，术中冰冻诊断考虑为高分化鳞状细胞癌，因发现颈部多个淋巴结肿大，进一步行右侧6区淋巴结清扫。

病理检查：灰红色甲状腺组织，质地偏韧，剖面见甲状腺中部灰白色结节状病灶，境界基本清晰，质地与周围甲状腺组织类似，大小约2*2cm，结节内无出血坏死及沙粒感，镜下见周围甲状腺组织呈重度桥本甲状腺炎改变，淋巴滤泡显著增生，甲状腺滤泡萎缩并伴嗜酸性变。结节状病灶为有明显厚的纤维包膜包裹的鳞状上皮成分，背景与周围甲状腺组织类似，呈重度桥本甲状腺炎，鳞状上皮排列呈条索样或甲状腺滤泡的腺样，或形成实性的上皮巢，细胞质嗜碱性，呈复层鳞状上皮的特征，上皮巢或腺体的周边为基底样细胞，无明显角化，未见细胞内黏液。结节内全部为鳞状上皮成分，无正常的甲状腺滤泡残留。鳞状上皮的腺腔内可见嗜酸性血清样渗出物，漂浮少量组织细胞。鳞状上皮无明显异型性，未见核分裂。结节外甲状腺滤泡未见类似鳞状上皮成分。6区清扫组织共寻及淋巴结18枚，全部呈反应性增生，未见转移癌（乳头状癌或鳞癌）。免疫组化显示鳞状上皮强表达CK19，β-Caternin和P63，弱表达TTF-1，P53和CEA，不表达glactin-3和EGFR，Ki-67显示鳞状上皮的增殖指数约5%。

    回顾其细胞学涂片中，可见滤泡上皮散在或成巢分布，部分有嗜酸性变，淋巴细胞散在其间，可见较多组织细胞。成巢分布的细胞细胞质浓染，细胞核大，可见小核仁，核浆比轻度增高，细胞排列紧凑，呈梁状或乳头状排列，但与乳头状癌的细胞学特点不一致，在与组织学切片对比后，发现这些细胞具有鳞状化生的形态，与宫颈涂片中腺上皮鳞化细胞类似。

3.    病理诊断：桥本甲状腺炎伴结节性鳞化

讨论：甲状腺内出现鳞状上皮很罕见，除异位（胸腺异位）或胚胎残留（甲状舌管囊肿或后腮）的原因外，如果鳞状上皮为恶性，往往为周围组织发生的鳞癌直接侵犯，或偶尔为远端鳞癌转移至甲状腺。而甲状腺原发的鳞状细胞癌极罕见，必须经仔细检查除外转移性病变的可能，并且常常伴随甲状腺乳头状癌，恶性程度较高^[1,2]。与之相反，如果鳞状上皮为良性成分，一般为甲状腺滤泡上皮的鳞状化生^[3-8]。

甲状腺内发生鳞化的报道不多，基本为个案研究。多数情况为甲状腺内少量或散在鳞化，呈腺瘤样的结节状鳞化极其罕见，文献仅见数例报道^[4-6]。化生往往是慢性炎症刺激的结果，甲状腺内的鳞化被推测可能与桥本甲状腺炎或细针穿刺后的缺血相关。由于甲状腺上皮鳞化的发生较罕见，无论是细胞穿刺还是在组织病理学诊断中，都极易被误诊为鳞状细胞癌，成为甲状腺病变临床诊断中的陷阱^[7,8]。

甲状腺内鳞状上皮发生的良恶性病变均较罕见，病理诊断缺乏经验，很容易将鳞化与鳞癌，以及硬化性黏液表皮样癌伴嗜酸细胞增多（SMECE）混淆^[8-10]。鳞化与浸润性高分化鳞癌之间并无明确的诊断标准来鉴别，一般认为鳞化的鳞状上皮缺乏明显的核仁、无核分裂、无血管或神经侵犯，低增殖指数等特点而与鳞癌鉴别。SMECE是很罕见的甲状腺内原发的低度恶性肿瘤，约50%的病例可发生颈部淋巴结转移。鳞状上皮缺乏黏液分泌细胞和黏液沉积，上皮巢和淋巴细胞间都无明显嗜酸性粒细胞增生是鳞化和SMECE的主要区别。在本例中，鳞状上皮仅显示轻度的异型性，并且完全生长在纤维包膜内，Ki-67显示散在的鳞状上皮阳性，无明显侵袭性的特征，黏液卡红染色阴性，并且在6区淋巴结清扫标本内，18颗淋巴结均未见转移性病灶，支持本例为良性病变。根据其有完整包膜的形态学特点，考虑为滤泡性腺瘤完全发生了鳞化。

从鳞化上皮的形态学特点观察，除具有条索样和实性鳞状上皮巢外，不少上皮仍呈腺样和滤泡样排列，免疫组化表达TTF-1，支持鳞状上皮来源于滤泡上皮化生，目前多数研究均支持这种观点^[4]。但是对目前报道的三十余例SMECE的观察中，推测SMECE也可能来源于滤泡上皮发生鳞化，进而发生低度恶性的转化^[9,10]，因此在滤泡上皮鳞化和SMECE之间可能存在连续的演进关系，而不是完全不同的两种病变。鳞化的上皮往往代表了修复或适应性改变，因此在形态学上与组织固有的鳞状上皮不完全一样，常出现不同程度的异型性，而高分化鳞状细胞癌常显示很小的异型性，因此对于二者的鉴别依赖于多取材及仔细的形态学评价，避免误诊。

参考文献

1.        Zhou XH. Primary squamous cell carcinoma of the thyroid. Eur J Surg Oncol, 2002, 28(1): 42-45.

2.        Sahoo M, Bal CS, Bhatnagar D. Primary squamous-cell carcinoma of the thyroid gland: new evidence in support of follicular epithelial cell origin. Diagn Cytopathol, 2002,27(4):227-231.

3.        Ryska A, Ludvíková M, Rydlová M, et al. Massive squamous metaplasia of the thyroid gland-- report of three cases. Pathol Res Pract, 2006;202(2):99-106.

4.        Bai Y, Mori I, Liu Z, et al. Squamous cell components in a thyroid follicular adenoma: significant evidence of follicular cell origin by histomorphological, immunohisto chemical and molecular analyses. Pathol Int, 2011,61(10):577-581

5.        Kenyon GS, Robb PJ. Hashimoto’s disease presenting as an unusual retropharyngeal mass. Clin Oncol, 1983, 9(2):159-164.

6.        Kobayashi T, Okamoto S, Maruyama H, et al. Squamous metaplasia with Hashimoto’s thyroiditis presenting as a thyroid nodule. J Surg Oncol, 1989,40 (2) : 139-142.

7.        Leung AH, Kort KC, Khurana KK. Reparative change with extensive squamous metaplasia: a potential diagnostic pitfall on thyroid aspiration. South Med J, 2010, 103(3):268-271.

8.        Musso-Lassalle S, Butori C, Bailleux S, et al. A diagnostic pitfall: nodular tumor-like squamous metaplasia with Hashimoto's thyroiditis mimicking a sclerosing mucoepidermoid carcinoma with eosinophilia. Pathol Res Pract, 2006;202(5):379-383.

9.        Baloch ZW, Solomon AC, Livolsi VA. Primary mucoepidermoid carcinoma and sclerosing mucoepidermoid carcinoma with eosinophilia of the thyroid gland: a report of nine cases. Mod Pathol, 2000,13 (7) :802-807.

10.    Chan JK, Albores-Saavedra J, Battifora H, et al. Sclerosing mucoepidermoid thyroid carcinoma with eosinophilia. A distinctive low grade malignancy arising from metaplasic follicles of Hashimoto’s thyroiditis. Am J Surg Pathol, 1991,15 (5) :438-448.