患者女，31岁，因声音嘶哑一个半月，于2009年11月至浙江大学医学院附属二院检查。体检见双侧甲状腺Ⅰ度肿大，左侧约3×2cm，右侧约2×2cm，自患病来体重减轻5kg。实验室检查提示甲状腺功能亢进，遂予以硫氧嘧啶口服控制甲亢，择期手术。1月后复查甲状腺功能，结果示总三碘甲腺原氨酸（TT3）2.04nmol/L，游离T3 5.1pmol/L，总甲状腺素（TT4）113.3 nmol/L，游离T4 14.68 pmol/L，高敏促甲状腺素（h-TSH）0.02mU/L。B超显示左侧甲状腺低回声区，大小2.8×1.9×1.7cm，弹性2分；右侧甲状腺低回声区，大小0.4cm，弹性1分。ECT示双侧甲状腺肿大，摄碘功能增加，双侧甲状腺上极“凉结节”。临床以双侧甲状腺结节，甲状腺癌待排行手术治疗。术中见双侧甲状腺多个结节，左侧大者直径约2cm，右侧大者直径约1.5cm。左侧甲状腺与周围组织粘连并包裹喉返神经。经仔细分离，行左侧甲状腺腺叶全切、右侧甲状腺腺叶次全切。术中冰冻诊断为恶性肿瘤，难除外髓样癌，建议待常规及免疫组化进一步明确。

病理检查：左侧甲状腺腺叶切除，大小4.5×4×2cm，切面见灰红色境界清楚的结节，大小2.5×1.2×1.5cm，无包膜，质地中等。镜下形态：肿瘤无明确包膜，与甲状腺组织境界清晰，肿瘤细胞排列成实性的巢团样，巢团中央无腺腔，也无甲状腺胶质，巢团间富于血窦。细胞温和，类圆形或多边形，细胞质丰富，淡染弱嗜碱性，细胞核小，核仁不明显,经多处取材，仅见局灶有坏死，可见明确的血管内瘤栓，细胞无明显异型性，未见核分裂。特殊染色及免疫表型：网状纤维染色显示在肿瘤细胞巢团周围有网状纤维围绕，刚果红和结晶紫染色均未见阳性的淀粉样物质。免疫组化显示肿瘤细胞表达神经内分泌细胞标记NSE、CgA、Syn，细胞巢周围梭形细胞表达S-100蛋白，不表达TG、TTF-1、降钙素、甲状旁腺素，也不表达Vimentin、CK、CK7、CK19，及CEA、E-cad、BCL-2，增殖指数Ki-67约10~15%细胞阳性。

病理诊断：甲状腺副神经节瘤，可见局灶坏死及脉管内瘤栓，建议术后密切随访。

讨论  副神经节瘤（paraganglioma, PG）多分布在人体正常副神经节分布区域，常见于腹膜后或头颈部，头颈部的PG则主要发生在颈动脉体、颈静脉球、迷走神经体或中耳^[1]。甲状腺组织在生理情况下不存在副神经节，因此甲状腺内的PG极为罕见。截止目前，在英文文献中共报道24例^[2-4]。尽管在早期的文献中有作者宣称甲状腺内不存在PG，但是在80年代后期的病例均经详细的免疫组化检查和随访，表明甲状腺内的确存在PG，推测其可能发生于甲状腺被膜内的副神经节组织。

由于免疫组化技术的进展和对副节瘤的研究，目前公认PG的诊断需依靠免疫组化的支持^[5]，仅凭形态学的观察而做出诊断很不可靠。但在以往文献报道的一些病例中，PG的诊断并不可靠，至少有8篇早期报道的文献中没有详尽的免疫组化结果支持，仅依靠形态学、特殊染色或电镜特点而做出诊断，但事实上这些手段不能完全将髓样癌(medullary carcinoma, MC)与PG区分。由于发生在头颈部的PG多数为非功能性，因此大多数患者除发现肿块外，并无明显临床表现。但在甲状腺内，PG、MC和透明变性梁状肿瘤(hyalinizing trabecular tumor, HTT)具有类似的组织学形态，因此甲状腺内PG在未进行详尽的免疫组化评价前，几乎不能被正确诊断，所有的病例在形态学评价时均认为是MC。在某些病例中MC可与PG非常类似，这类组织学变型被称为“副节瘤样的髓样癌^[6]”。但是PG样MC常具有血清内降钙素升高，组织内或多或少可找见淀粉样物质，而免疫组化研究中除表达神经内分泌标记NSE、CgA和Syn外，均表达降钙素、CEA和细胞角蛋白。尽管MC内也可出现S-100蛋白阳性的细胞并围绕在癌巢周围，与PG非常类似^[7]，但结合其他免疫组化标记，不至于将PG样MC与PG混淆^[8,9]。相对而言，甲状腺内HTT则很罕见，肿瘤也出现与PG类似的梁索样或腺泡样排列，几乎没有甲状腺胶质，但是免疫组化研究显示其来源于甲状腺滤泡上皮，表达TG和TTF-1，细胞角蛋白也可阳性，但降钙素阴性。遗传学特征表明HTT与甲状腺乳头状癌关系密切，可能是乳头状癌的早期表现或组织学变型，免疫组化研究能将其与PG鉴别^[10]。

PG的良恶性问题是临床医生最关注的问题，因为这将涉及手术范围和后续治疗，但是神经内分泌肿瘤的良恶性判断问题对病理医师而言非常困难。PG常需要根据手术切除的类型（活检、局部切除或完全切除）、肿瘤大小、手术切缘、细胞的异型性、核分裂数、有无坏死、有无淋巴结转移、是否侵犯血管等多因素综合判断^[11]。文献中所有甲状腺内的PG均呈良性经过，尽管有1例报道宣称其为甲状腺内恶性PG^[12]，肿瘤侵犯甲状软骨并穿透气管壁进入气管黏膜，其浸润性生长的模式很象恶性肿瘤，但许多文献在引用该文时均怀疑这例病变并非起于甲状腺内，而来自颈部软组织内。本例病变局灶显示坏死，并有血管内癌栓，增殖指数较高，尽管这些表现对神经内分泌肿瘤而言并非明确恶性的指证，但密切随访是对这类病变显然十分必要。有趣的是所有文献报道的病例均为女性，为何引起这种性别差异尚不得而知，有待于更多病例的分析和观察。该患者随访1年，未见肿瘤复发及远处转移。

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