病史简介：患者，男性，65岁，因阵发性咳嗽八个月，痰中带血六天，于2011年2月至浙江大学医学院附属二院就诊。曾于当地医院查胸片及肺部CT，提示左侧中央型肺癌伴下叶阻塞性肺炎可能。纤维支气管镜检查见左下支气管开口处新生物，表面血管丰富，易出血，未取活检。既往曾有胆总管结石和左腹股沟疝手术史，余无殊。查体：双侧颈部、锁骨上及腋下等全身浅表淋巴结未及肿大。气管居中，胸廓无畸形，呼吸运动对称，左中下肺呼吸音略减低，未及明显干湿啰音，余查体阴性。决定行左剖胸探查，左下肺叶切除术。术中见左胸腔少许粘连，无积液。叶间裂部分未发育，左下肺背段肿块，阻塞左下支气管开口，胸膜凹陷，大小约4*4*5cm，质中，切面呈鱼肉样，纵隔见肿大质硬的淋巴结。遂解剖左下叶支气管，平左下支气管开口处离断支气管，保留左上肺。术中冰冻考虑为黏液表皮样癌，最终诊断待常规病理。

病理检查：左下肺叶切除标本，距离支气管切缘1cm见灰白色菜花样外生性肿块，基本阻塞支气管腔并浸润肺实质。肿瘤质地中等，境界不清，大小直径约4cm。显微镜下可见肿瘤生长于支气管黏膜下,浸润破坏支气管软骨并生长于肺组织间。细胞成分多样，呈明显的双相分化并具有软骨黏液样基质，部分区域具有明确的双层袖套样结构，无异型性者似导管肌上皮增生，异型性明显者似上皮-肌上皮癌。部分区域由透明的肌上皮细胞增生为主，并过度至鳞状上皮样、梭形细胞（肉瘤样）区域，似鳞状细胞癌或肉瘤样癌，部分细胞质内包含黏液，似黏液表皮样癌。但肿瘤内具有良性的腺体及实性的细胞成分，与涎腺内多形性腺瘤类似，而恶性成分异型性明显，不同区域类似不同的恶性肿瘤类型，具有明显混合性和多形性的特点。免疫组化显示肿瘤的腺样及实性区表达弥漫表达Vimentin、不同程度表达CK5/6、CK7、S-100、P63、CD10、CD117、SMA和EMA等标记，提示肿瘤细胞具有肌上皮、基底细胞等分化，不表达CK20、TTF1、TG和CD43，Ki-67主要表达在实性区的梭形细胞中，表达率约40%，腺上皮基本不表达。

诊断：（左下肺）浸润性癌在多形性腺瘤中（carcinoma ex pleomorphic adenoma, ca ex PA）。

讨论：多形性腺瘤（混合瘤）以及相对应的恶性混合瘤或癌在多形性腺瘤中主要见于涎腺，是涎腺外分泌腺发生的具有多种分化方向的肿瘤。乳腺、皮肤汗腺和支气管也具有和涎腺外分泌腺类似或相同的组织学基础，也可发生这类肿瘤，但是相对少见。多形性腺瘤的成分主要包括腺上皮、肌上皮及黏液软骨样基质，还包括一些过渡性的细胞、基底样细胞或鳞状化生等，呈混合性组织图像。如以其中某一种成分为主的增生，可形成基底细胞腺瘤、肌上皮瘤、黏液表皮样癌或腺样囊性癌等肿瘤^[1]。这类肿瘤发生在涎腺，病理诊断一般不困难，但在涎腺外组织，由于取材不充分等原因常可造成误诊。本例将4cm肿块全部取材，不同的组织切片显示的肿瘤类型的确不一致。

发生在肺的多形性腺瘤极罕见，文献报道基本为个案或小样本研究^[2,3]，部分报道为涎腺多形性腺瘤（良性或恶性）转移至肺，这类病变不属于肺原发性肿瘤的范畴。肺原发的多形性腺瘤多呈中央型肿块，并呈息肉样生长于支气管内，可能起源于支气管黏膜下的腺体。个别病例也可生长在肺实质内，但组织学发生应与肺泡上皮无关，可能起源于肺内的干细胞。Moran等^[3]对8例肺内原发的涎腺型肿瘤进行光镜和免疫组化的观察，肿瘤包括6例良性混合瘤和2例恶性混合瘤。其中4例与支气管有关，3例为周围型结节，与支气管无关，1例大体与支气管关系不明确。免疫组化显示肿瘤细胞同时表达上皮、肌上皮标记。本例免疫组化显示除分化良好的腺体腔面上皮外，所有成分均表达Vimentin；腺体腔面不同程度表达EMA、CD117、CK5/6和CK7；腺体周围的透明细胞和呈实性区的上皮表达S-100、P63、CD10和SMA等标记，提示其主要为肌上皮成分，但肿瘤内腺体不表达TTF1，显示其表型与典型的肺泡上皮不同，因TTF-1阳性常见于大多数的肺腺癌及神经内分泌癌内。

ca ex PA主要指良性多形性腺瘤恶变，即恶性成分中包含良性混合瘤成分，因此其定义与恶性混合瘤稍有不同，后者常指不同类型的癌混合或癌肉瘤。本例肿瘤内具有明确的软骨黏液样基质和良性的腺体，部分实性区细胞异型性也不明显，故包含了良性混合瘤成分，但其恶性成分也很明确，分别有类似腺癌、上皮-肌上皮癌、低分化鳞状细胞癌和黏液表皮样癌等区域，具有明显的杂乱混合的印象。该患者无涎腺肿大或涎腺混合瘤病史，因此无转移性肿瘤的证据，属于原发于肺的ca ex PA，而不是癌肉瘤或恶性混合瘤。根据ca ex PA对周围组织的浸润程度，常将其分为非浸润性（混合瘤局灶癌变，局限于包膜内）、微浸润性（包膜外小于1.5mm）和浸润性^[1]。前两者预后往往极好，其生物学行为类似于上皮原位癌，但后者则较差。在Moran等^[3]报道的2例恶性混合瘤分别在术后2年和3年发生广泛转移。本例病变明确浸润肺实质，肿块体积较大，但是肺门及纵膈淋巴结清扫均未见转移，我们将继续密切随访观察。

参考文献：

1.        Barnes L, Eveson JW, Reichart P, et al. World Health Organization classification of tumors: pathology and genetics: head and neck tumors. Lyon, IARC press, 2005,

2.        Hayes MM, van der Westhuizen NG, Forgie R. Malignant mixed tumor of bronchus: a biphasic neoplasm of epithelial and myoepithelial cells. Mod Pathol, 1993,6(1):85-88.

3.        Moran CA, Suster S, Askin FB, et al. Benign and malignant salivary gland-type mixed tumors of the lung. Clinicopathologic and immunohistochemical study of eight cases. Cancer, 1994,73(10):2481-2490.