病例简介：患者女性，48岁，5年前体检发现右肺下叶境界清楚的结节，直径4cm左右，患者无任何呼吸道症状，无阳性体检结果，经抗炎处理后病灶无改变。影像学提示为肺良性病变（图1，2），外科建议手术切除。

病理检查：肺下叶切除，剖开见境界清晰的灰白灰黄色、质地中等的实性肿块，直径约4cm，切面无出血坏死，无包膜（图3）。镜下见病变以短梭形细胞为主，基本呈明显的席纹样分布，肿瘤细胞间具有淡伊红染的纤维性间质，局灶有明显的纤维化；肿瘤细胞间分布较多的炎细胞，以淋巴细胞和嗜酸性粒细胞为主，散在分布泡沫细胞。局灶有沙砾体样小钙化灶和骨化，有个别显微镜下的小坏死灶；部分细胞呈明显的多形性和异型性，核分裂像罕见；肿瘤内有较多裂隙或鹿角样血管。（图4-8）

讨论意见：（1）肺的肉瘤样癌：肺内原发的肿瘤，上皮源性被首先考虑。本例病变在术中冰冻诊断时，由于丰富的梭形细胞增生并伴有显著的异型性和多形性，首先考虑为肉瘤样癌。如果异型细胞表达上皮性标记，肉瘤样癌的诊断与其他软组织肿瘤的鉴别并不困难。但肿瘤清晰的界限及临床病史不支持肉瘤样癌的诊断。（2）肺的炎性肌纤维母细胞肿瘤(inflammatory myofibroblastic tumor, IMT)：肺内IMT，也就是过去所谓的肺炎性假瘤^[1]，是肺内间叶来源肿瘤的常见类型。其组织学特点可形成致密的席纹样排列，也可疏密不均，粘液水肿呈结节性筋膜炎样外观，或者发生明显硬化，呈瘢痕疙瘩样，细胞核有轻度多形性，核分裂像一般不多。但从发病年龄上看，IMT主要见于儿童和青年人，具有特征性意义的是约一半的病例可用免疫组化的方法检测出ALK蛋白表达。但如果是中老年患者；细胞存在中度或明显的核异型性，浓密的核染色质；出现病理性核分裂像；出现坏死等，要怀疑其他肿瘤而不是IMT^[2]。本例病变中具有大量的炎细胞浸润，应考虑IMT的可能，但患者年龄偏大，并具有明显的细胞学异型性，不完全符合IMT的诊断。（3）肺的孤立性纤维性肿瘤(solitary fibrous tumor, SFT)：SFT好发于脏层胸膜，早期被认为是间皮起源，曾称之为纤维性间皮瘤。SFT还常具有裂隙或“鹿角”样的血管，也长期被认为是血管外皮细胞起源，称之为血管外皮瘤^[3]。SFT在肺实质内发生者较少见，多见于中老年人，40~60岁最常见，并且女性偏多。病变内一般无明显炎细胞浸润，组织学特点为梭形细胞疏松或致密排列，也可形成席纹样或鱼骨样，有不同程度的胶原增生，但细胞异型性不大，间质可出现粘液变性，也可有少量多核巨细胞，核分裂少见。SFT不表达ALK蛋白，常表达CD34、CD99和BCL-2。如果细胞丰富、体积较大、异型性明显，较多的核分裂像及出血和坏死，常提示肿瘤具有更加侵袭的生物学行为。本例病变中的鹿角形血管及纤维化很类似SFT，但肿瘤内炎细胞偏多，需要观察CD99及BCL-2的表达情况。（4）伴有怪异细胞的纤维组织细胞瘤/不典型纤维组织细胞瘤：一般纤维组织细胞瘤多位于表浅皮下组织，发生在深部软组织或内脏较少见。这种病变一般细胞丰富，常见核大深染，核形不规则的多形性细胞和畸形细胞，似软组织肉瘤，又称为假肉瘤性纤维组织细胞瘤，但核分裂罕见。病变内常伴有多核巨细胞和吞噬含铁血黄素的组织细胞，很类似杜顿巨细胞。尽管有明显的异型性，但这类肿瘤的生物学行为基本为良性，可出现局部复发，但极少发生远处转移^[4-6]。本例细胞具有明显的席纹样排列，界限清晰，并在5年内肿瘤无明显变化，其生物学行为类似良性肿瘤。

免疫组织化学：肿瘤细胞表达CD68和波形蛋白（弱阳性）、局灶表达平滑肌肌动蛋白（SMA）、CD10和CD99，不表达上皮性标记广谱细胞角蛋白（CK），CK17、CK18、上皮膜抗原（EMA），不表达甲状腺转录因子1（TTF-1）、P63、BCL-2、S-100蛋白、突触素、嗜铬素A、结蛋白、β-catenin、间变性淋巴瘤激酶（ALK）、CD34和calponin.

病理诊断：不典型的纤维组织细胞肿瘤（难以明确归入某种特殊的病种），由于有细胞学的异型性和局灶坏死，其最终的生物学行为可能属于潜在或低度恶性。

讨论：本例病变如果仅从临床病史和影像学资料看，病变大小在5年内基本无变化，应属于肺内的一个良性或低度恶性潜能的病变。大体检查基本与影像学符合，肿瘤界限清晰，尽管无包膜，但无浸润性生长。该病变中较显著的特点是梭形细胞呈席纹状分布，具有纤维组织细胞肿瘤的特点，而不是呈筋膜炎样分布，肿瘤细胞间有较多炎细胞浸润，并有泡沫细胞、含铁血黄素沉积、钙化等继发改变，部分细胞具有浓密的染色质和畸形的细胞核，但核分裂极罕见。这些改变符合Kaddu等^[4]报道的皮肤不典型纤维组织细胞瘤的特点。在其报道的59例病变中，14例仅显示局灶细胞的多形性与异型性，而45例具有中度到显著的细胞多形性；55例具有核分裂（1~15个/10HPF），其中20例有不典型的核分裂；7例具有地图样坏死。尽管其组织学图像令人担心，在对其中21个患者的随访中，仅3例发生复发，2例出现远处转移，其生物学行为类似富于细胞性的纤维组织细胞瘤和动脉瘤样的纤维组织细胞瘤，基本呈良性经过，切除不净可能复发，个别可能发生转移。

免疫组化研究显示肿瘤局灶表达SMA，提示细胞具有肌纤维母细胞分化。具有肌纤维母细胞分化的肿瘤性病变较多，包括纤维组织细胞瘤和IMT等^[7]。IMT在WHO分类中属于中间型肿瘤，具有局部侵袭性但较少转移。IMT最常发生在肺但主要发生在儿童，许多发生在成人的所谓“炎性假瘤”仅是炎症后机化性改变不能被彻底吸收，并不一定是肌纤维母细胞增生性的肿瘤性病变。IMT常表现为多结节或多中心性病变，星芒状或短梭形细胞呈筋膜炎样排列，并常伴有间质的粘液变性。在IMT内常可出现神经节样细胞，但一般细胞不具有显著的异型性。约40~60%的IMT可表达ALK蛋白，并具有ALK基因易位，因此ALK免疫染色对IMT的诊断有一定辅助作用。尽管本例病变在肿瘤细胞间有较多的炎细胞浸润，但患者年龄偏大，细胞的排列模式和ALK染色结果并不支持IMT的诊断。

SFT较少发生在肺内，其细胞排列不具有特征性模式，属于纤维母细胞增生性病变，常表达CD34、CD99和BCL-2。在本例病变中具有一些裂隙样血管，但肿瘤细胞不表达CD34和BCL-2，仅局部表达CD99，而SFT内也一般不具有大量炎细胞浸润，因此不支持SFT的诊断。

另外，一些具有异型性的纤维组织细胞瘤应与不典型纤维黄色瘤（atypical fibroxanthoma, AFX）鉴别，大部分研究认为AFX也属于纤维细胞源性或纤维组织细胞源性肿瘤，是发生在浅表部位的低度恶性肉瘤。但在深部软组织或内脏，类似的组织学图像更倾向恶性纤维组织细胞瘤的诊断。de Feraudy等^[8]利用CD10抗体来区分AFX和纤维组织细胞瘤，认为CD10是一个有效的标记进行鉴别诊断。AFX常表达CD10而纤维组织细胞瘤不表达，借此来区分低度恶性的AFX与良性的具有怪异细胞的纤维组织细胞瘤。本例发生于内脏，应不考虑AFX的诊断，但其细胞学又不具备恶性纤维组织细胞瘤的特点，而患者也无真皮纤维瘤的病史，尽管有细胞学的多形性和CD10表达，但并不支持AFX或恶性纤维组织细胞瘤的诊断。

综上所述，根据该病变的细胞学特点和免疫表型及生物学行为，诊断为不典型的纤维组织细胞肿瘤较合适。由于其发生位置在内脏，尽管无明确的证据表明其为恶性肿瘤，但由于皮下的不典型纤维组织细胞瘤仍有少部分病例可出现复发或转移，具有潜在或低度恶性可能，本例患者仍应该长期随访。

 Christopher D. M. Fletcher教授对此例会诊。

参考文献

1.      Yousem SA, Tazelaar HD, Manabe T et al. Inflammatory myofibroblastic tumor. In: Travis WD, Brambilla E, Muller-Hermelink HK, et al. World health organization classification of tumors, Pathology and genetics of tumors of the lung, pleura, thymus and heart. 2004, Lyon, IARC press, 105-106

2.      Gleason BC, Hornick JL. Inflammatory myofibroblastic tumors: where are we now? J Clin Pathol, 2008, 61(4)：428-437

3.      Guillou L, Fletcher JA, Fletcher CDM, et al. Extrapleural solitary fibrous tumor and haemangiopericytoma. In: Fletcher CDM, Unni KK, Mertens F, et al. World health organization classification of tumors, Pathology and genetics of tumors of soft tissue and bone. 2002, Lyon, IARC press, 86-90

4.      Kaddu S, McMenamin ME, Fletcher CD. Atypical fibrous histiocytoma of the skin: clinicopathologic analysis of 59 cases with evidence of infrequent metastasis. Am J Surg Pathol, 2002,26(1):35-46.

5.      Kimyai-Asadi A, Goldberg LH, Greenberg C, et al. Cellular, atypical, and indeterminate dermatofibromas: benign or malignant? Dermatol Surg, 2008 , 34(9):1264-1271

6.      Gleason BC, Fletcher CD. Deep "benign" fibrous histiocytoma: clinicopathologic analysis of 69 cases of a rare tumor indicating occasional metastatic potential. Am J Surg Pathol, 2008,32(3):354-362.

7.      Eyden B, Banerjee SS, Shenjere P, et al. The myofibroblast and its tumors. J Clin Pathol, 2009, 62(3):236-249

8.      de Feraudy S, Mar N, McCalmont TH. Evaluation of CD10 and procollagen 1 expression in atypical fibroxanthoma and dermatofibroma. Am J Surg Pathol, 2008, 32(8):1111-1122