一、临床信息对病理诊断的作用：子宫内膜活检报告要满足临床的需要，首先病理医生要了解刮宫的目的，这就需要临床提供必要的信息，包括：年龄、有关临床病史、如月经改变、出血时间、相关检查和治疗等、既往月经史、临床检查及检查的目的等。

二、宫内膜的病理诊断难度一：1>：内膜组织不同于身体其他处组织，它受激素的影响一直处于动态变化的过程。它变化快、再生能力强。一次刮宫难以反映出整个月经周期的变化。在不同的时间刮宫对确诊不同的疾病是很重要的。2>：刮出的组织破碎，难以反映整体全貌，合格的标本是刮取功能层内膜，及能看到表面上皮。3>：刮取内膜有一定的盲目性，病理科标本的取材和包埋时方向的对与否，都会影响病变的观察，对能否作出客观、准确的诊断有一定的盲目性。

三、宫内膜的病理诊断难度二：4>：与临床联系密切，妇产科的病理诊断尤其有自己特殊性。病理医生必须了解患者的月经史、生育史、用药史、出血时间及量。同样改变的内膜在不同年龄、不同病史的患者，临床意义是不一样的。5>：病理医生需要有广泛的知识面，包括组织学、内分泌学以及妇科临床知识。如果训练不足，难以作出诊断。6>：有少数病例，因为各种原因，确实无法查明原因。

四、诊刮的局限性：1>：约60%的病例仅1/2宫腔面积被刮到。2>：约60%的病例病变范围仅占宫腔面积的1/4。3>：诊刮对内膜病变进行病理诊断的漏诊率大致10%。4>：遇到怀疑肿瘤（恶性）病变，标本太少不能诊断时，重新刮宫再次送检很重要。

五、病理诊断对诊刮标本的要求一定要看到子宫内膜的功能层。

六、       临床诊断                                           刮宫时机                      

          不孕症、不排卵、黄体功能不足      月经来临8小时之内，不能超过24小时

          经期延长，不规则脱卸                  月经来临第五天

          月经量多或稀少                           月经第一天

          闭经、不规则出血                        任何时间，且可反复多次刮宫

           观察孕激素治疗效果                    用药后数周或数月      

七、内膜诊刮的主要指征：1>：了解子宫内膜不正常出血的原因，诊断或除外内膜器质性病变。2>：推测卵巢功能状况。3>：阴道排出物的鉴定。4>：了解不孕的原因。5>：对异位妊娠、妊娠后异常的诊断和评估。

八、功能性子宫出血的分类

1、 无排卵性功能障碍性子宫出血，主要在青春期和围绝经期，临床表现短暂停经后，突然大量出血，或月经周期紊乱，月经量多。

2、 黄体功能障碍性子宫出血，多在育龄期，主要由于黄体期缩短和黄体萎缩不全，临床表现月经周期缩短，经期延长，中期出血。

九、无排卵型功能障碍性子宫出血

是由无排卵、单一雌激素长期刺激引起的子宫内膜过度增生导致的出血。主要发生在青春期和更年期。是临床最常见的功血。

十、无排卵型功血的诱因

      精神过度紧张，压力大，愤怒，忧郁，焦虑，沮丧，劳累，营养不良，营养过剩，代谢紊乱，环境的改变等等负性因素。上述负性因素使大脑皮层的功能紊乱，大脑皮层神经介质对下丘脑—垂体—卵巢的调节和制约功能失调，卵泡不排卵，持续分泌雌激素影响靶器官子宫内膜，从而引起短时间闭经，不规则出血。

十一、无排卵型功血的发病机理

1、 雌激素撤退性出血：

①   雌激素高水平撤退：临床上一般是有一个阶段的停经，突然出血，出血的量一般很多。

②   雌激素低水平的撤退：出血的特点是出血不规则，量一般不太多，用“淋漓不断”来形容。

2、 雌激素突破性出血：

①   在雌激素持续作用下，内膜过度增生，内膜增厚，腺体增多，血管供应增多，间质变少，间质缺乏支架，组织变脆，常见有内膜表面出血，一处修复了另一处又出血，反复不停，造成了长期淋漓不断的内膜出血。

②   雌激素在高水平上有所波动，其量稍有减低，也可引起少量出血。

十二、无排卵功血的诊断性刮宫时机及特点

  1、 随时可以进行刮宫，既可以有效止血，又可以查明出血原因。

2、绝大多数这一型子宫内膜增厚，一般都能刮出较多的内膜，这也是肉眼诊断子宫内膜增殖症的标准。切记，刮出的内膜都应该送检，病理医生全部取材包埋，要在标本中寻找更严重的病变，排除腺癌。

3、随着出血时间延长，内膜也可能随出血排除而减少。

4、少数患者的出血，不伴有雌激素水平的升高，内膜也不增厚。

5、内膜的增生改变主要是雌激素持续作用的结果。

6、卵泡未排卵，内膜未受到孕激素的刺激，故没有分泌期改变。

7、患者内膜的增生程度受雌激素分泌量多少的影响，出血量与出血机理有关。高水平撤退性引起突然大出血，突破性出血位淋漓不断的少量出血。

十三、无排卵型功血镜下形态学改变

1、 增生期图像内膜，间质有崩解。

2、 子宫内膜增生紊乱（不规则增殖）。

3、 简单型子宫内膜增殖症：子宫内膜增生过长及腺样囊性增生。

4、 复杂型子宫内膜增殖症。

5、 不典型性子宫内膜增殖症。

十四、增生期宫内膜，间质崩解出血

1、 患者卵泡在增生期阶段排卵前突然萎缩，雌激素在较低水平基础上撤退引起的出血。

2、 这种内膜的崩解出血，与月经的内膜崩解出血不同，没有分泌期宫内膜。常见于更年期妇女，在月经不规则的基础上出现淋漓不断的少量出血，一般挂出内膜较少。

3、 内膜的增生最多达到增生晚期的程度，有少数患者可有灶状增生紊乱，一定没有增生过长及腺样囊性增生，更没有分泌改变。

4、 青春期女性可做人工周期，诱导排卵及过渡到正常月经周期，此类少见。更年期女性诊刮后临床观察，使其安全过渡到绝经期，此类多见。

十五、子宫内膜增生紊乱

1、同义词：子宫内膜不规则增生。

2、子宫内膜增生期改变伴不排卵。

3、是介于增生晚期与单纯性子宫内膜增生之间的一种交界性病变。

4、送检宫内膜中局部或弥漫性改变，腺体间质比1：1.

5、腺体结构轻度不规则，可见少数出芽和分支；

6、可见少量腺样囊性扩张；

7、在增生紊乱的内膜中，其增生状态不能达到子宫内膜增殖症的程度。

8、增生紊乱时→排卵→分泌不佳→月经周期延长，月经量多→保守治疗可内分泌及止血治疗，也可行子宫内膜破坏术；增生紊乱时→不排卵→出血→子宫内膜增殖症→孕激素治疗

十六、简单型子宫内膜增殖症

1、镜下两种形态学改变：子宫内膜增生过长及腺样增生。

2、子宫内膜腺体增生明显，腺体及间质比达1:1至3:1.

3、腺体可有轻度异型，容易见到囊性扩张。

4、卵泡持续存在不排卵，是雌激素水平高度影响的结果。

5、一般病变范围较弥漫。

6、临床表现：1>、患者没有排卵，有一阶段停经，然后出血；2>、雌激素突破性出血：内膜明显增厚，间质缺少支撑，表面出现破溃，然后又被修复，整个内膜的破溃与修复此起彼伏，故患者常时间少量出血；3>、雌激素高水平撤退性出血：内膜突然失去雌激素的维护，崩解而突然大量出血。

十七、子宫内膜复杂性增生

1、腺体高度增生，腺体间质比大于3:1；

2、腺体结构复杂，部分区域可腺体拥挤“背靠背”，还可出现分枝，乳头状出芽，复杂成角状等改变；

3、腺体之间的间质减少；

4、腺上皮细胞不典型性不明显；

5、病变范围常局限；

6、还可出现各种化生。（鳞状化生，嗜酸性化生，乳头状化生，纤毛状化生）

7、简单及复杂性增生的临床处理原则：根据患者年龄及生育要求选择。一般认为两种均为良性病变，癌变率较低，宜首选药物治疗，主要是运用雌孕激素联合用药，以恢复正常月经周期为治愈。

十八、子宫内膜不典型增生

1、不典型增生主要发生在腺上皮细胞，观察上皮细胞的形态来发现有无不典型性；

2、细胞极向紊乱，大小形态异型；

3、核圆形、椭圆形，增大，泡状核，染色变浅；

4、染色质粗颗粒状；

5、核仁明显，大小不等；常灶状分布。

6、临床中，宫内膜单纯性增生多见，但较少伴有不典型增生；复杂性增生少见，但较多伴有不典型增生；

7、各类子宫内膜增殖进展为癌的概率

               宫内膜单纯性增生                 1% 

               宫内膜复杂性增生                 3%

               宫内膜单纯性伴不典型增生         8%

               宫内膜复杂性伴不典型增生         29%

8、不典型增生的治疗原则：主要是阻止向内膜癌发展，根据患者年龄、生育要求、病变程度以及身体状况综合考虑。高效孕激素持续对抗治疗，定期进行诊刮复查其效果，以三个月为一个疗程。每个疗程后都要进行诊刮观察内膜反应，若内膜出现分泌反应或萎缩，无增生现象，说明内膜转化的好，可停药观察，对治疗后子宫内膜增生好转，但为完全恢复正常者应继续用药观察，而对药物治疗后病变没有好转甚至加重的顽固性病例及停药继续复发的病例，应警惕癌变的发生，宜改手术治疗。

十九、排卵性功能障碍型子宫出血

1、主要发生于育龄期妇女；

2、黄体功能不全---月经周期缩短，经前后出血，不孕，习惯性流产等；

3、黄体萎缩不全---月经期延长，不规则脱卸

4、膜样月经---一种提特殊的不规则脱卸，伴有痛经；

5、月经量增多---分泌型增殖；

6、中期出血---排卵期雌孕激素右波动，可引起突破性出血，临床上不诊刮处理。

二十、黄体功能不全

1、以发生于育龄期女性；

2、月经频发，经前期出血，经后淋漓不断出血、不孕、习惯性流产；

3、内膜表现分泌欠佳。

二十一、月经过多

1、月经期出血过多，超过80ml；

2、患者往往在排卵前期内膜增生达到增生紊乱的程度，使排卵时间推迟，表现为月经周期延长；

3、排卵后，及时孕激素分泌正常，也难以抗衡排卵前的增生紊乱，故往往有分泌欠佳表现；

4、往往用分泌性增殖来描述内膜的改变。

二十二、分泌性增殖

1、同义词：分泌期宫内膜，有前在增殖。

2、虽然是分泌期宫内膜，但能看出分泌前的过增殖改变；

3、仅仅是内膜改变的描述性用语，不是独立的诊断用语；

4、内源性及外源性的的孕激素都可以引起此种改变

5、分泌状态不均匀，腺体分布不均匀，有囊肿扩张。

二十三、黄体萎缩不全

1、正常期女性，黄体退化时间3-5天，故经期5天以内为正常，超过7天就叫黄体萎缩不全；

2、月经周期第五天，就会长出早期增生期宫内膜，黄体萎缩不全时，还残留少部分分泌期内膜，此时同时看到两种内膜存在，就形成了不规则脱卸改变；

3、一定要在月经期第五天刮宫才能看到此种改变；

4、膜样月经属于不规则脱卸的一个亚型，内膜脱落时是呈膜状脱落，伴有宫缩引起痛经，一般发生在年轻女性，诊断时一定要排除妊娠或用药。

5、假蜕膜宫内膜，腺体分泌衰竭，患者用孕激素后的改变；

二十四、小结

1、诊断或描述用语没有一定之规，只要妇科医生能理解就行；

2、一定要详细了解病史，多与妇科医生沟通，必要时亲自问患者

3、要不断地积累临床知识，要有探索精神，分析病例时要有动态思维

4、诊断虽然没有良恶性的压力，但是要做出客观的诊断，准确指导临床治疗。还是不太容易的。