东阳市人民医院/义乌天祥医疗东方医院病理科     张小伟

术中快速冰冻切片是一种在低温（-20度左右）条件下使组织快速冷却到一定硬度，快速冰冻切片是用于手术中急会诊的一种明确诊断的方法，病理医生在收到手术标本后约30分钟之内做出诊断，以便迅速作出下一步手术方案决策。术中冰冻切片的正确与否直接关系到手术台上处理患者的下一个步骤。目前我院应用较多的手术如乳腺、甲状腺、肺、等，冰冻切片病理诊断对手术治疗有重大帮助和指导意义，诊断要力求正确、迅速和可靠。如乳腺肿块局部切除后的冰冻报告是良性，则手术结束；如冰冻报告是乳腺浸润性癌，乳腺科医师就切除整个乳房及腋窝淋巴结，如冰冻报告是乳腺原位癌，则扩大手术范围进行保乳手术。然而，快速冰冻切片要在如此之短的时间内做出诊断，难度相当高，取材有局限性，制作切片的质量也不如常规石蜡切片高。因此，冰冻切片的确诊率比组织病理学明显低，有一定的误诊率。

冰冻诊断医师的资格要求非常高，需从事病理诊断工作十几年高年资主治以上医师诊断，部分省级医院要求有两名高年资医师签名。然而面对病理医师极度缺乏，很多基层医院高年资病理医师更是少之又少，所以很难做到冰冻切片两名高年资医师共同诊断并双签名，如目前我院本部年冰冻切片量达3200例，组织病理达24000例，细胞学达25000例，高年资医师仅四名，且还要负责一个院区病理工作。前两天院区一名医师碰到一例乳腺冰冻快速冰冻切片病例，患者，女，43岁，院区职工。院区医师（只有一个诊断医师）发出报告后，手术医师根据冰冻切片结果实施了乳房改良根治手术（切除整个乳房及腋窝淋巴结），冰冻诊断医师一直觉得心里不踏实、忐忑不安，手术后大约四个小时一直到晚上八点仍不放心，因此叫我到科室一起再看看，患者冰冻切片镜下见肿瘤由高分化小管结构组成，小管形状及排列不规则，常一端有角。细胞形态单一，异型不明显。细胞核较小，相对较规则，核分裂象少见，管腔似有开放，似有锐角开口，但切片质量不佳，且冰冻切片未见原位癌，诊断浸润性癌，有一定风险。常想冰冻诊断医师经常会碰到类似情况，1）患者本院职工（或某某亲戚朋友），2）冰冻诊断医师有99.99%的把握，但没有100%的把握，3）手术台上外科医师就催着你的出结果才能进行下一步手术方式，4）冰冻诊断医师孤军奋战。此时此刻能不能明确诊断，能明确诊断当然皆大欢喜，外科医师可以继续手术，患者避免了二次手术，但诊断医师却是各种忐忑不安，至少三个工作日睡不好觉（常规病理结果出来之前），没有明确诊断如考虑恶性，待常规病理及免疫组化明确，病理医师可以睡个安稳觉，但手术医师不淡定了，我这手术还怎么开呀，等二次手术?有些患者待常规病理结果出来就到省级医院手术去了，留住手术病人冰冻诊断功不没

在做术中快速冰冻诊断时，哪些病例可以明确诊断，哪些病例需要相对保守，这是诊断医师痛点，国内顶级医院、省级医院有与县市级医院有一定区别，甚至同一科室诊断医师之间也难以达成共识。如何改善这种局面值得讨论，个人认为有以下几点值得改善，1）病理医师不断的学习提高业务水平，2）如果可能的话尽量实行双签名，但基层医院诊断医师有限，3）与手术医师沟通十分重要，诊断水平再高的病理老师都会碰到冰冻无法明确诊断的疑难病例，本人经常跟外科医师交流，讲讲课，取得手术医师的理解。

冰冻诊断痛点（加班），经常听同仁说你们好，不用值班，但实事是冰冻诊断总是提心吊胆，常常加班不说，不知道什么时候就半夜来个急诊手术，本人已经很多次了。病理医师痛点三(认可度)，诊断水平好的看不到，诊断出错了可能就全看到了。当我们冒着极大风险诊断对了是应该的，诊断错了就得吃官司，一臭万年，全院职工都知道你误诊了，就像李锦军政协委员说的你听过哪位医生看病水平高，但你知道哪位病理医生片子看得好吗？做了十一年的诊断医师，确诊了无数患者，却永远收不到一封表扬信，勤劳而压力山大的病理人同样希望得到患者及临床医师的认可。