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0902-02 甲状腺炎.学习
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二、甲状腺炎
参考资料 01（甲状腺炎分类及治疗）
（一）急性甲状腺炎 多数由细菌引起，常见菌种有金葡菌、溶血性链球菌和肺炎双球菌。 炎症由局部扩散或血行播散至甲状腺。 急性炎时甲状腺肿胀、压痛，但功能影响不大，甲状腺显一般急性炎改变，炎症一般较局限．但亦可扩散至纵隔或破入气管或食管或破至皮肤外。 | ||
(二）亚急性肉芽肿性甲状腺炎 subacute thyroiditis 病因不明，一般倾向于病毒感染，但电境下未能找到病毒颗粒，患者主要为中青年女性。 临床表现有发烧、甲状腺肿大和压痛等，病变可局限于甲状腺的一部分或累及一侧甲状腺或累及双侧甲状腺。 病变甲状腺肿大，结节状，边缘不规则。切面黄白或灰白色，质实，橡皮样。光镜下早期病变炎症活跃。部分滤泡破坏而被中性粒细胞替代，形成微小脓肿。随着病程进展，胶质从破裂滤泡中溢出，其周围有组织细胞和多核巨细胞包绕，形成肉芽肿，但无干酪性坏死（图9-4）。间质可含多量嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞。 本病为自我限制性，常在数周至数月自然消退，愈合期的特点是滤泡上皮再生和间质纤维化。多核巨细胞和单核细胞逐渐消失。滤泡破坏最严重处有广泛的疤痕形成， | “亚急性肉芽肿性甲状腺炎”又名“肉芽肿性甲状腺炎”---特征就是“肉芽肿”
参考文献：01（FNA诊断亚甲合并乳头状癌） | |
| 【鉴别诊断】 主要是与其他容易些鉴别如结核和结节病等。亚急性肉芽肿性甲状腺炎的肉芽肿内有胶样物质．无干酪性坏死亦无抗酸杆菌。 | ||
(三）自身免疫性甲状腺炎 桥本甲状腺炎亦称乔本病．属于自身免疫甲状腺炎。1912年日本医生Hashimoto描述了一种弥漫性甲状腺淋巴细胞浸润，称之为淋巴瘤性甲状腺肿(struma lymphomatosa)，在他最初报道的4例中有4个基本病理改变： ①淋巴细胞浸润伴许多淋巴滤泡形成； ②滤泡上皮和滤泡内容的改变即滤泡上皮转化成嗜酸性细胞，腔内胶质减少和深染： ③间质弥漫性淋巴细胞和浆细胞浸润； ④广泛纤维组织增生。 乔本病多见于中年妇女，甲状腺无痛性肿大伴甲低。少数病人在病程中可出现甲亢。 | （1） 桥本甲状腺炎的四个形态特点： ①滤泡-嗜酸性变上皮； ②滤泡间-淋巴细胞、淋巴滤泡； ③小叶间-淋巴细胞、浆细胞； ④小叶内、间-纤维化。
（2）自身免疫性疾病： ①没有肉芽肿形成； ②细胞免疫+体液免疫 ③甲状腺肿大-由于淋巴细胞、浆细胞的浸润、纤维组织增生
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| 【大体】 典型的乔本病甲状腺双侧对称性肿大，可较正常大4-5倍，表面光滑或结节状，如结节明显而多，则称为多结节性乔本病（图9-5）。病变甲状腺质韧橡皮样，很少与周围组织粘连。如果正常的甲状腺就不对称，则发生乔本病时其不对称性加剧。切面灰白或灰黄色，分叶明显，无出血变性或坏死。 图9-5多结节性乔本病 甲状腺切面呈大小不等的多结节 【光镜】 甲状腺组织内有大量淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞浸涧，形成许多有生发中心的淋巴滤泡。滤泡上皮转化为嗜酸性细胞或称许特莱细胞( Hurthle cell)(图9-6，9-7，9-8)这种细胞有丰富的嗜酸性颗粒状胞浆，核异型性明显，但无核分裂。 图9-6 乔本病 甲状腺内有大量淋巴细胞和浆细胞浸润和淋巴滤泡形成。滤泡上皮转化为嗜酸性细胞 图9-7乔本病高倍 嗜酸性细胞胞浆丰富，核异型性明显 图9-8多结节性乔本病 甲状腺内有带状纤维组织将病变甲状腺分割成结节 【电镜】 嗜酸性细胞胞浆内充满线粒体和溶酶体。 嗜酸性细胞不能分泌T3、T4或甲状腺腺球蛋白，所以这种细胞可能是一种化生或退化状态。滤泡腔内胶质明显减少而红染，间质可呈不同程度纤维化。亦可有鳞化，部分乔本病可发展成淋巴瘤或合并白血病，淋巴瘤，乳头状癌和Hurthle细胞肿瘤。 乔本病的一种亚型称为纤维性桥本病，此型约占乔本病的10%，病人血内抗甲状腺球蛋白滴度高。特点是肿大的甲状腺内存大量宽带状玻璃样变的纤维组织，淋巴细胞浸润不如上述明显，滤泡萎缩，上皮转化成嗜酸性细胞或显鳞化。 | 肉眼图：01 光镜图：01 02 03 04 05 06（免疫荧光-抗微粒体抗体）07 08
参考资料 01 参考文献 01 | |
2．淋巴细胞性甲状腺炎 好发于儿童，临床为无症状性甲状腺肿大，病程短，可有一时性甲状腺功能亢进，但放射性碘摄入低。光镜下除滤泡上皮无嗜酸性变外，其余与桥本病同。 | 引注：“光镜下除滤泡上皮无嗜酸性变外，其余与桥本病同”，所以患者年龄是一个重要的诊断依据。 | |
（四）木样甲状腺炎 病变甲状腺大小正常或稍大，不对称，灰白色，石样硬。 包膜与周围组织紧密粘连。甲状腺因粘连而固定加上质地极硬，致使病人的颈部像戴了一个铁的领圈样。 病变甲状腺压迫气管造成呼吸困难。临床上与癌很难鉴别。 | 引注： ①“木样甲状腺炎中增生的纤维组织为增生活跃的纤维组织” ②纤维性桥本与木样甲状腺炎区别：“前者的纤维组织为宽的胶原纤维带而不侵出包膜，后者为增生活跃的纤维组织并能广泛侵袭甲状腺及甲状腺外组织” ③“有些木样甲状腺炎的病例可合并特发性纵隔或腹膜后纤维化、硬化性胆管炎和眶内假瘤，甲状腺病变可能是这种系统性病变的一部分” 肉眼观：01 参考文献 01 | |
| 木样甲状腺状炎发生的原因至今不明，以往认为与乔本病有关，现已知二者无关系。67%的木样甲状腺炎血内有抗甲状腺抗体，炎性细胞含B和T细胞，有些木样甲状腺炎的病例可合并特发性纵隔或腹膜后纤维化、硬化性胆管炎和眶内假瘤，甲状腺病变可能是这种系统性病变的一部分。近年亦有报道，甲状腺腺同时发生乔本病和木样甲状腺炎的病例，病人的血清学及免疫组织化学改变符合乔本病，但光镜下形态有些为木样甲状腺炎．这是一种独特的临床病理实体，二者同时累及甲状腺可能是巧合。 | ||
其他慢性甲状腺炎 结节病和结核均可累及甲状腺，但发病率很低， | “诊断甲状腺结核一定要找到结核杆菌”，必须有病原学证据。 |
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