妊娠滋养细胞疾病( Gestational trophoblastic disease．GTD)包括妊娠滋养细胞肿瘤和葡萄胎等。其组织学分类见表12-19。
   表12 -19  妊娠滋养细胞疾病的组织学分类
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滋养细胞肿瘤
              绒毛膜上皮癌
             胎盘床滋养膜细胞瘤
             上皮样滋养细胞瘤
       葡萄胎
             完全性
             部分性
             侵蚀性
             转移性
       非肿瘤、非葡萄胎性滋养细胞病变
             胎盘床扩大
             胎盘床结节或斑块
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 各种妊娠滋养细胞疾病的比较鉴别

胎盘病理 参考资料 01

 （一）滋养细胞肿瘤
    包括妊娠绒癌、胎盘床滋养细胞瘤和上皮样滋养细胞瘤。
    1．妊娠绒癌( gestational choriocarcinoma) 

是滋养细胞发生的恶性肿瘤，肿瘤由高度异型的、成片的滋养细胞构成，有双向分化，但无绒毛结构。

因为正常滋养细胞具有浸润破坏血管的能力，这类细胞发生的肿瘤具有较强的局部浸润、破坏及侵入血管发生早期血行转移的能力。

虽然它恶性度高，但又是化疗效果较好的肿瘤，故及时诊断，正确治疗预后较好。

高峰年龄为35岁- 40岁，大约50%患者有葡萄胎史，也可以源于未发生葡萄胎的妊娠者，如继发于流产( 25%)、异位妊娠(2.5%)或正常妊娠(22.5%)等，少数绒癌与妊娠无关，称为非妊娠性或原发性绒癌，归类为生殖细胞肿瘤，见于性腺及纵隔等部位。
    【大体】  常见于子宫不同部位，偶见于胎盘内。肿瘤的特点是明显出血坏死的结节，似血肿样或呈海绵状血管瘤样；结节的界限清楚或不清，无包膜。结节大小与转移状况及恶性度无关。       

 绒癌 图例 01  02  03 

绒癌 病案报道 01（脑转移）

（1）引言“（绒癌发生）常见于子宫不同部位，偶见于胎盘内”----与我原有的认识不同啊！原来绒癌发生的部位大多是在“非胎盘部位”的滋养细胞成分中。回顾宫内妊娠时的解剖图：蜕膜分为三个部分：a 底（基）蜕膜--胚的深面，与丛密绒毛膜共同构成胎盘结构；b 包蜕膜--覆盖着胚的蜕膜部分，与宫腔相邻；c 壁蜕膜--覆盖在子宫其余部分的蜕膜。看模式图

（2）如果说“胎盘外发生绒癌”更多见的话，有些肿瘤的特点就好理解一些：例如，绒癌中“无绒毛结构”。

（3）胎盘绒毛中轴结构（可能主要是血管结构）可能对绒毛的滋养细胞增生有调控作用。当这种结构出现缺陷，绒毛表面的滋养细胞可能不受控制的增生（合体滋养细胞、中间滋养细胞为主），远离绒毛中轴的部分发生恶变的概率更高，而胎盘内则会少发生。

（4）当不受控制增生的滋养细胞团象“漏出的镪水”一样向远处扩散，不断渗透，破坏所有，离绒毛越来越远-恶性越来越高-快速增生与血供出现矛盾，坏死出现了。

（5）也可以把绒癌的发生及形态特点与宫颈上皮瘤变-鳞癌形成进行比较学习。

    【光镜】  肿瘤由合体滋养细胞、细胞滋养细胞和中间型滋养细胞混合构成，有突出的出血坏死和血管浸润，常见血管内癌栓。

癌细胞聚集成团或索状，细胞混杂或有极向排列即外层为合体细胞覆盖，但无绒毛结构。

细胞团索之间充满血块或被浸润组织，无肿瘤性间质。有时肿瘤几乎全部为出血坏死，癌细胞只残存于边缘部。免疫组化合体滋养细胞β-HCG强阳性，hPL弱阳性，中间型滋养细胞则反之。
    需要提出的是不仅绒癌可分泌促性腺激素( HCG)，其他肿瘤诸如卵巢及睾丸一些生殖细胞肿瘤、恶性黑色素瘤、恶性淋巴瘤、食管、胃、胰腺、膀胱、肾、肺、肾上腺以及乳腺的一些肿瘤也可表达HCG，不能将含有HCG的肿瘤均诊断为绒癌。

  【鉴别诊断】  根据刮宫材料诊断绒癌较困难，因为片状有一定异型性的滋养细胞不一定都是绒癌；另外刮宫物中没有绒毛也不能诊断绒癌。

绒癌的诊断必须根据以下几点综合判断：

①临床资料显示血或尿中HCG水平较高；

③肺等有转移瘤结节；

③肿瘤明显出血坏死及血管浸润；

④肿瘤细胞为具有明显异型性的两种以上滋养细胞；

⑤无绒毛结构；

⑥肿瘤无明显血管及结缔组织间质。
       绒癌需与早期妊娠滋养细胞增生鉴别：在妊娠早期的刮宫组织中有时可见片状增生的滋养细胞，但这种滋养细胞呈小灶状，细胞较小，无明显异型性及出血坏死以及HCG水平较低。妊娠葡萄胎有水肿的绒毛结构而无明显出血坏死可与绒癌鉴别。
       在子宫摘除标本中，虽然有结节性病灶，组织学上没有混杂的异型滋养细胞，而且血管浸润不突出或滋养细胞主要侵及于子宫壁肌肉间呈小片状或单个存在，则需注意与滋养细胞的其他良性或潜在恶性病变鉴别。

有时在转移性绒癌中，病灶较小又无明显出血坏死，易将合体细胞误认为角化性鳞癌细胞，将细胞滋养细胞误认为低分化鳞癌细胞。

但转移性绒癌有以下几点可与之鉴别：

①子宫或其他部位有原发性绒癌；

②血或尿中HCG水平较高（其他癌可有异位激素但一般水平较低）；

③肿瘤细胞无细胞间桥；

④免疫组化显HCG强阳性；

⑤临床资料提示有葡萄胎或妊娠病史。

需要记住的-- 绒癌诊断依据：

“①临床资料显示血或尿中HCG水平较高；③肺等有转移瘤结节；③肿瘤明显出血坏死及血管浸润；④肿瘤细胞为具有明显异型性的两种以上滋养细胞；⑤无绒毛结构；⑥肿瘤无明显血管及结缔组织间质。”

记忆以上各点需要结合滋养细胞肿瘤的生物学特性，可结合上面（3）（4）对绒癌的理解来增加认识。

 2．胎盘床滋养细胞瘤( Placental site trophoblastic tumour，PSTT) 

少见。肿瘤由较为单一的中间型和细胞型滋养细胞构成（图12-47），缺乏足够量的合体型滋养细胞。

瘤细胞的分布似早期妊娠胎盘床的滋养细胞样浸润子宫肌壁，没有上皮样的生长图像。

除以上细胞成分和分布图像的特点外，血管壁也可见瘤细胞浸润以及具特征性的、似胎盘床血管样的纤维素沉积。肿瘤的出血坏死不如绒癌突出。

有的PSTT还可与绒癌或上皮样滋养细胞瘤分别同时存在。PSTT的生物学行为很难预测，核分裂少( <2/10HPF)、病变限于子宫的病例通常手术可以治愈，而核分裂多(> 5/HPF)、出血坏死多、临床Ⅱ、Ⅲ期的病例一般预后较差。
    图12 -47
（左）胎盘床滋养细胞肿瘤由较为单一的滋养细胞构成( HE)
    （右）免疫组化染色证实为中间型滋养细胞( hPL)

读后：

PSTT是特殊部位的滋养细胞发生的肿瘤，生物学行为更似一个“交界性”肿瘤，可能向好的方向发展，也可能变成恶性的肿瘤。

图例 01   02   03

免疫组化(CD31)比较PSTT vs ETT  vs 绒癌 肿瘤对血管的浸润

PSTT肿瘤细胞浸润子宫肌层，不出现炎症反应，没有肿瘤性纤维组织增生反应。

扩展 文献 01

3．上皮样滋养细胞瘤(Epithelioid trophoblastic tumour，ETT) 

很少见，由类似于平滑绒毛膜（chorion leave）的中间型滋养细胞构成。瘤细胞形态相对一致，呈巢或片块状分布，常有广泛出血坏死（图12-48）没有绒癌的双向混杂结构和PSTT的散在浸润性生长方式，形态上很像鳞癌（图12-49）。免疫组化PLAP和hPL灶性阳性、E-cadherin和EGFR强阳性表达。生物学行为与PSTT接近。
    图12-48  上皮样滋养细胞肿瘤
   瘤细胞形态相对一致．呈巢或片块状分布( HE)
    图12-49  上皮样滋养细胞肿瘤形态上很像鳞癌( HE) 

 参考资料01  

参考文献 01

 图例  01 

1．完全性葡萄胎（complete hydatidiform mole） 

大多数绒毛水肿，中央池形成，表面环绕以增生的滋养细胞，不见胚胎成分，通常为二倍体核型。这些典型形态见于妊娠中期（14周左右），早期妊娠（8-12周）葡萄胎的形态常不典型，绒毛间质细胞较丰富，呈黏液样，通常不形成很好的中央池，绒毛的轮廓呈趾状和球样突起，滋养细胞有异型性。

2．部分性葡萄胎（partial hydatidiform mole） 

发生率占葡萄胎的15%-35%；由不同比例的正常绒毛和水肿并伴有增生滋养细胞的绒毛构成，并可辨认出胚胎成分，通常为三倍体核型；由于水肿绒毛的轮廓不规则呈贝扇样，间质常可见内陷的滋养细胞；中央池的发育不良呈迷宫样；滋养细胞的增生轻微。镜下胚胎成分的证据为胎囊、胚胎组织及绒毛间质的有核红细胞。流产物中的绒毛退变水肿不伴有滋养细胞增生，若仅为镜下证实的绒毛水肿一般不诊断葡萄胎。

3．侵蚀性葡萄胎（lnvasive  hydatidiform mole）

指水肿的绒毛位于肌层或血管腔内。多数继发于完全性葡萄胎。

 4．转移性葡萄胎（metastatic hydatidiform mole）

指位于子宫外的血管或组织内的葡萄胎，通常见于肺和阴道。

 （三）非肿瘤、非葡萄胎性滋养细胞病变
      1．胎盘床扩大( exaggerated placental site) 

过去被称作合体细胞性子宫内膜炎，与正常妊娠、流产或葡萄胎有关。镜下有绒毛或蜕膜，虽然有广泛的滋养细胞浸润，但无结构的破坏，无坏死或融合的包块，核分裂罕见。

 胎盘床扩大 案例 01 

  图例 01

 2．胎盘床结节或斑块( placental site nodule or plaque)

在清宫术中意外发现，病变单发或多发，界限清楚，由丰富的玻璃样变间质和散在浸润的中间型滋养细胞构成（图12 -50）。
    图12 -50  刮宫中发现的胎盘床结节
    由丰富的玻璃样变间质和散在浸润的中间型滋养细胞构成( HE)

 胎盘床结节或斑块 案例 01   02  参考资料 01