来源未定的肿瘤——滑膜肉瘤

滑膜肉瘤(SS)是一种形态和临床和遗传学上独特的病变，可以发生在任何部位。SS并不来源于滑膜或向滑膜方向分化，与SS不同的是滑膜缺乏上皮分化并有不同的组织化学特点。未发现肿瘤起源于或与原有上皮有连续性。鉴于SS具有上皮特点，有人提议应将其重新命名为软组织癌肉瘤或梭形细胞癌。但SS这一名称已被普遍接受，并证明是有用的。

【定义】 滑膜肉瘤是一种显示一定程度上皮分化(包括腺体形成)的间叶组织梭形细胞肿瘤，具有特征性染色体易位t(X；18)(p11；q11)。

【同义词】 应当废弃的早期同义词有腱鞘滑膜肉瘤，滑膜细胞肉瘤，恶性滑膜瘤和滑膜母细胞性肉瘤。

【流行病学】 SS占软组织肉瘤的5%～10%。据报道。发病年龄从出生至89岁，但主要发生于年轻人，男性多见。90%发生于50岁之前，大多数为15～35岁。

【受累部位】 SS与滑膜无关，<5%起源于关节或关节囊内。80%以上起源于四肢深部软组织，尤其多见于膝部周围，常为关节和腱鞘附近。约5%位于头颈部。但任何部位均可受累(表9。01)。

【临床表现】 一般表现为肿物伴有环伴有疼痛。特殊部位的肿物可产生局部症状，如吞咽困难。常生长缓慢，病程平均2～4年，有的病史20年。某些肿瘤影像学检查发现有不规则钙化，有时为大量钙化。

【病因学】 无特异性易感因素。1例伴有髋关节置换金属植入，另1例曾因Hodgkin病进行放射治疗。SS具有一种可能和发病有关的染色体易位。

【巨检】 典型病变直径3～10cm，界限清楚(生长缓慢时)或为浸润性。褐色或灰色，缺乏纤维性间质时质地软，常为多叶，可为多囊性。分化差的(poorly differentiated，PD)SS可见坏死。

【组织病理学】 组织学上有双相性和单相性SS。双相性SS(biphasic SS)具有上皮和梭形细胞成分，两者比例不定。上皮细胞胞质丰富，核椭圆形，上皮细胞形成腺样腔隙，腔内含有上皮性黏液，也可呈乳头结构，细胞大小较一致，常为单层，偶见复层。有时以腺体为主要结构，可见大的腺体紧密排列，而梭形细胞成分稀少易被忽略，误认为腺癌。上皮成分也可形成实性条索、巢状或圆形簇状结构。大约1%病例发生鳞状上皮化生，有时有角化。梭形肿瘤细胞(非间质成分)具有一致性，相对较小，核椭圆形、浅染，核仁不明显。胞质稀少，并且细胞界限不清，因此看似堆积在一起的细胞核。除分化差的SS之外，分裂象稀少。单相性SS(monophasic SS)常只含有梭形细胞成分。典型的SS细胞紧密排列成片状或隐约束状，偶尔细胞核排列成栅栏状结构。很多肿瘤有明显的至少局灶性的血管周细胞瘤样结构。有时广泛取材可发现上皮成分，但并不是诊断所必需。 间质胶原成分一般稀少。且纤细似金属丝，但有些肿瘤可有致密纤维化区，尤其是在放射治疗之后。黏液变常为局灶性，弥漫性或以黏液变为主的肿瘤罕见，形成细胞稀少区和细胞丰富区交替分布以及微囊形成。可含有大量肥大细胞。

〖单相性SS〗单相性SS理论上是存在的，但没有细胞遗传学结果时无法与腺癌鉴别。有时将由肥胖的上皮样细胞构成的SS称为单相性上皮性SS(monophasic epithelial SS)，但有横纹肌样细胞的SS包括在分化差的SS内。

〖钙化性SS〗

大约1/3 SS具有局灶性肿瘤性钙化，伴有或不伴有骨化。钙化广泛的SS预后较好。有些病例有创伤史。大部分为双相性SS，有腺腔内钙化，但也可由看似良善或细胞稀少的梭形细胞形成单相性SS。骨化性SS的骨样组织成花边样结构类似骨肉瘤，为板层骨和编织骨。间质也可单独发生骨或软骨化生。

〖分化差的SS〗

许多SS内有细胞丰富、大量分裂象和坏死区，但有些SS(可能占所有SS的20%)以这些结构为主要成分。典型病变含有片状深染的椭圆形和圆形细胞，类似其他小圆细胞肿瘤所见，如PNET。有时细胞较大，胞质较丰富，可似横纹肌样。少数单相性SS相当一致的梭形细胞可有一定程度多形性。低分化SS的免疫表型和遗传学异常与普通型SS相同。

【免疫表型】 所有SS中大约90%表达细胞角蛋白(CK)，上皮成分和少数梭形细胞成分阳性。单相性SS中CK阳性的细胞孤立性、条索状、巢状或片状存在，可为局灶阳性，以及并不是每个组织块均阳性。有几种CK亚型表达阳性，其中包括CK7和CKl9。而恶性外周神经鞘瘤和Ewing肉瘤/PNET不表达CK，具有诊断意义。EMA比CK的表达更常见和广泛，尤其是分化差的SS。它可勾画出腺腔、实性上皮性区域的裂隙样腔隙、以及单相性SS中的单个或小巢状上皮细胞。某些病例EMA阳性、但CK阴性，或者表达方式完全相反，因此两种标记物应同时使用。 在30%滑膜肉瘤中可检测到S-100蛋白的表达(胞核和胞质)，其中包括单相性SS。62%滑膜肉瘤CD99阳性，染色位于上皮细胞胞质和梭形细胞胞膜，表达方式类似于ES/PNET。所有滑膜肉瘤均弥漫性表达bcl-2蛋白，尤其是梭形细胞。但CD34一般阴性。在肌标记物中，大多数滑膜肉瘤表达calponin。Desmin阴性，但单相性SS偶尔MSA或SMA。局灶阳性。梭形细胞vimentin阳性。

【超微结构】 上皮成分的超微结构表现类似于腺癌，细胞团有外板包绕，细胞内含有中间丝(包括张力微丝)，细胞间有闭锁堤连接复合体，表面有微绒毛突入腺腔。单相性SS的肿瘤细胞没有特征性表现，偶尔含有大量粗面内质网，提示为纤维母细胞。细胞间缝隙非常少见，有短或长的细胞突起突入。偶尔单个细胞周围有短的外板片断。未见梭形细胞和上皮细胞间有移行。钙化的肿瘤具有线粒体内针样钙化。

【遗传学】

细胞遗传学

t(X；18)(p11；q11)是滑膜肉瘤的细胞遗传学标志，据报道，150例滑膜肉瘤中90%以上存在此标记物。其他变异和更复杂的易位类型也有描述。1/3肿瘤只有上述唯一一种染色体变异，其余肿瘤同时有其他改变，尤其是一3，+7，+8和+12。

〖分子遗传学〗

t(X；18)易位涉及的基因有：18号染色体上的SSl8基因(编码SY’I、或SSXT、蛋白)和x染色体上的SSXI、SSX2和SSX4基因。数项研究提示t(X；18)染色体易位仅见于滑膜肉瘤。FISH和(real-time)RT-PCR技术已广泛用于滑膜肉瘤的快速诊断。对至少350例滑膜肉瘤是否存在SSl8/SSX融合基因进行分析，发现2/3病例具有SSI。8/SSXl，1/3病例具有SSl8/SSX2，另外有3例具有SSl8/SSX4。 人类SSl8基因是一种广泛表达的基因，编码一种55kDa的蛋白(418个氨基酸)。SSX基因家族至少包括五个成员，编码含有188个氨基酸的蛋白，并具有高度同源性。在大多数SSl8/SSX融合蛋白中，SSl8氨基端的8个氨基酸被SSX的最后78个氨基酸取代，结果造成融合蛋白中SSl8的QPGY功能域中断和SSX的KRAB功能域丢失。由于SSI。8其他发挥作用的功能域尚保留，故SSl8一SSX可能仍然和SWI/SNF复合物以及EP300相互作用。几方面的证据显示SS18中QPGY功能域的中断可能导致此功能域丧失功能，原因可能是SSX序列加人造成蛋白质折叠异常和/或整个复合物定位异常。此种定位异常可能导致SWI/SNF介导的染色单体的改变，正常情况下此染色体改变区受PcG复合体沉寂子的控制。

【预后因素】 SS复发率达50%，一般发生在2年以内，但有时在诊断30年后才复发。约40%病例转移，一般转移至肺、骨和局部淋巴结。局部充分切除并辅以术后放疗可控制局部复发。5年存活率为36%～76%，10年存活率为20%～63%。儿童患者、肿瘤直径<5cm、核分裂<-10/10}IPF、并无坏死、肿瘤局部放疗者预后好。预后与肿瘤的单相性、双相性以及免疫表型无关。具有变异型SSl8/SSX2基因的肿瘤预后较好，此种变异大多见于单相性SS。 PDSS具有侵袭性，转移率高。存在横纹肌样细胞或坏死>50%者预后差。一项研究发现50%存活率为33个月。钙化型预后较好，5年存活率83%，10年存活率66%。