王哲  黄高昇  张静  郭华章

第四军医大学附属西京医院病理科  西安  710032

 

【摘要】  目的  探讨2002版WHO软组织肿瘤新分类中血管外皮细胞瘤和孤立性纤维瘤概念的变化，报道1例肌外皮细胞瘤的临床病理学特征。方法 复习近几年关于软组织血管外皮细胞瘤和孤立性纤维瘤的文献。结果 软组织血管外皮细胞瘤、孤立性纤维瘤、脂肪瘤样血管外皮细胞瘤和巨细胞性血管纤维瘤的组织学形态和免疫表型相互重叠。肌外皮细胞瘤、血管球外皮细胞瘤、成人的婴儿型肌纤维瘤病也具有血管外皮瘤样的结构，但均有肌样分化。我们报道的肌外皮细胞瘤具有典型的嗜酸性圆形、卵圆形细胞围绕血管腔形成同心圆状结构。同时有间质透明变性、骨化和巢状淋巴组织增生。结论 血管外皮细胞瘤、孤立性纤维瘤、脂肪瘤样血管外皮细胞瘤和巨细胞性血管纤维瘤是关系非常密切的肿瘤。肌外皮细胞瘤、血管球外皮细胞瘤和成人的婴儿型肌纤维瘤病也属于血管外皮细胞瘤。

 

【关键词】血管外皮细胞瘤；孤立性纤维瘤；脂肪瘤样血管外皮细胞瘤；巨细胞性血管纤维瘤；肌外皮细胞瘤；血管球外皮细胞瘤；成人的婴儿型肌纤维瘤病,

 

 

Zhe Wang, Gao-sheng Huang, Jing Zhang, Hua-zhang Guo

Department of Pathology, Xijing Hospital, Fourth Military Medical University, Xi’an 710032

 

【Abstract】Objective To explore the alteration of the definition of hemangiopericytoma and solitary fibrous tumor in the 2002 World Health Qrganization classification of tumours of soft tissue. To report the clinicopathologic features of a case of myopericytoma. Methods A case of myopericytoma was studied with conventional histopathological and immunohistochemical stains. The literatures about hemangiopericytoma and solitary fibrous tumor were reviewed. Results The histological morphology and immunotypes were overlapped among hemangiopericytoma, solitary fibrous tumor, lipomatous hemangiopericytoma and giant cell angiofibroma. There are hemangiopericytoma like vascular pattern in the infantile-type myofibromatosis of adult, myopericytoma and glomangiopericytoma, but with the myoid differentiation. The histologic feature of myopericytoma reported by us was the presence of round and oval cells with eosinophilic cytoplasm arranged circumferentially in layers around vascular lumina, and with the hyalinized stroma, formation of mature bone tissue and hyperplasia of lymphocyte. Conclusion There are close relationship among hemangiopericytoma, solitary fibrous tumor, lipomatous hemangiopericytoma and giant cell angiofibroma. infantile-type myofibromatosis of adult, myopericytoma and glomangiopericytoma all belong to hemangiopericytoma.

 

【Key words】hemangiopericytoma, solitary fibrous tumor, lipomatous hemangiopericytoma, giant cell angiofibroma, infantile-type myofibromatosis of adult, myopericytoma, glomangiopericytoma

 

    Stout和Murray在1942年首次描述了血管外皮细胞瘤（hemangiopericytoma，HPC）[1]，这种肿瘤在组织学上具有特征性的不规则分支状血管，在电镜中显示Zimmerman外皮细胞的特点，其另一个特点是在临床上的生物学行为难以预测，有时与组织学标准不相符[2,3]，有10-20%的复发和转移率。

   
    HPC的组织学描述在其概念出现后也有了较大的变化，从最初的Stout描述为圆形细胞肿瘤到现在已经是很宽范围的梭形细胞肿瘤了。“鹿角状”分支血管曾被认为是HPC最重要的一个特点，但是目前发现有许多良性和恶性肿瘤都有这种组织学构象。另外，在大部分病例中利用电镜和免疫组化很难确定血管外皮细胞分化的特征[3,4,5,6,7]。由于缺乏特异的组织学改变，并且难以用电镜和免疫表型来确定血管外皮细胞分化，所以HPC是否可以作为一个临床病理的实体仍然有疑问[8,9]。经典的HPC组织学上表现为比较单一的梭形细胞增生，细胞分布比较均一，有明显的鹿角状血管特征[10]，其经典的免疫表型显示为：Vimentin阳性，CD34阴性、局灶阳性或仅表现为血管阳性，CD99和Laminin也可以表现为局灶阳性。虽然目前已明确地对HPC进行组织学和免疫表型的界定，但部分病例仍然很难与孤立性纤维瘤（Solitary Fibrous Tumor，SFT）区别开。

   

    孤立性纤维瘤最初的描述是发生在胸膜[11]，目前有报道表明SFT可以发生于许多部位[12,13]，其组织学上表现为无异型的梭形肿瘤细胞排列，细胞密度分布不均匀，具有不同程度的致密胶原纤维沉积，血管丰富。免疫表型显示肿瘤细胞CD34、Vimentin弥漫阳性，CD99、bcl-2也可以显示阳性[14]。

    Goldsmith等对10例眼眶HPC和SFT进行了形态学和免疫表型研究[14]。他们最初将这10例肿瘤按上述的组织学标准分别诊断为HPC和SFT，但经过仔细研究这些肿瘤的形态和免疫表型，他们发现其中有些病例介于两者之间，例如：诊断为HPC的肿瘤出现胶原沉积，细胞密度分布不均；而诊断为SFT的肿瘤出现不同程度的细胞密度增加，胶原沉积量很少；CD34的免疫表型也存在这种现象，部分形态学上符合SFT的肿瘤CD34只有少数细胞阳性；部分形态学上符合HPC的肿瘤CD34阳性细胞比例明显增多。10例中只有3例符合SFT的诊断标准，1例符合HPC，其余6例都是介于两者之间。这表明HPC和SFT的组织学形态和免疫表型是部分交叉的。笔者认为在诊断这两种肿瘤时，如果形态和免疫表型处于这两种肿瘤的极端，则可以分别诊断为HPC和SFT，如果介于两者之间则可诊断为HPC/SFT。

    1995年Nielson等报道了3例形态上包含成熟脂肪细胞和血管外皮细胞瘤典型结构的肿瘤，将其作为HPC的一个亚型，命名为脂肪瘤样血管外皮细胞瘤（lipomatous hemangiopericytoma，L-HPC）[15]。这种肿瘤组织学上由圆形或梭形细胞组成，局部可出现胶原硬化和粘液样间质区域，具有中等大或小的分支状厚壁血管，含有多少不等的成熟脂肪区。Guillou等2000年报道了13例L-HPC并与SFT进行了比较[16]，发现这两种肿瘤不仅在发生部位、年龄、性别及生物学行为上相同，而且大部分L-HPC显示具有SFT的形态，大部分L-HPC和SFT显示CD34、CD99阳性，部分bcl-2阳性；两者在电镜中都有纤维母细胞、肌纤维母细胞和血管外皮细胞分化的特征。实际上几乎每一例L-HPC在形态和免疫表型上都与SFT有重叠。因此该作者认为L-HPC与SFT有大部分病例是相互交叉的。Cameselle-Teijeiro等报道的病例也支持这一观点[17]。

    有一点必须要提到的是巨细胞性血管纤维瘤（Giant Cell Angiofibroma，GCA）。GCA最早由Dei Tos等在1995年报道[18]，该肿瘤可以发生在眼眶、后纵隔、背部、腹膜后、臀部和外阴等部位。这种肿瘤大体上境界清楚，大部分有包膜。组织学上表现为大小不等、形态完好的分支状厚壁血管与增生的梭形或圆形细胞相互穿插，部分病例细胞丰富，部分病例血管丰富，还有部分病例存在细胞稀疏的硬化区。也有在孤立性纤维瘤中见到的鹿角状血管等血管外皮瘤样结构。肿瘤细胞胞浆少，核卵圆或长，染色质颗粒状或墨点状，核仁小或不明显，部分细胞有核内假包涵体，这种肿瘤的特点是都可以见到多核巨细胞，部分病例非常丰富，多核巨细胞有时围绕而形成假血管腔，细胞核呈花环状排列或集中在细胞中央。Guillou等2000年复习了发生在眼眶和眼眶外的10例GCA[19]，发现这些病例的形态与SFT有部分重叠，例如：在GCA的局部缺少巨细胞区域，显示与SFT相同的组织学构象：细胞丰富或细胞稀疏的区域由透明变性的胶原带分隔，包含分支状厚壁血管的血管外皮瘤样结构等。免疫表型分析显示肿瘤细胞（包括多核巨细胞）对Vimentin、CD34和CD99呈弥漫强阳性，80%的病例Bcl-2阳性，与SFT非常相似。该作者根据这两种肿瘤在发生年龄、部位、大体形态、生物学行为、组织学形态和免疫表型等相同的情况，认为GCA是SFT特殊的一种亚型。

在2002版的WHO软组织肿瘤中将孤立性纤维瘤、血管外皮瘤、脂肪瘤样血管外皮细胞瘤和巨细胞性血管纤维瘤认为是相互重叠的病变。

 

 

    Granter等在1998年报道了一组肿瘤[21]，这些肿瘤的形态特点与血管外皮瘤相互重叠，他们将其分为三组肿瘤，根据各自的不同形态分别命名为成人的婴儿型肌纤维瘤病（infantile-type myofibromatosis）、血管球外皮细胞瘤（glomangiopericytoma）和肌外皮细胞瘤（myopericytoma）。这些肿瘤的形态与当年Stout描述的HPC[1]更为接近。

  
    最初描述的肌纤维瘤病是发生在儿童的多中心型病变[22]，而在成人发生这种病变时大部分为单个肿瘤，有极少数病例出现复发[21]。发生在成人的婴儿型肌纤维瘤病组织学上显示明显的双向性特征，第一种成分常处于肿瘤的外周区域，由肥胖的梭形嗜酸性胞浆细胞成束排列，与平滑肌细胞形态相似；第二种成分处于肿瘤中心，由较原始的小圆形或梭形细胞组成，胞浆稀少，较原始的细胞常常与血管外皮细胞瘤的分支状血管结构相关。常常可以见到成熟的梭形平滑肌样细胞排列成束状，周围围绕呈血管外皮细胞瘤样血管排列的较为原始的细胞，形成肌样结节（myoid nodules）。大部分肿瘤显示对平滑肌肌动蛋白（smooth muscle actin，SMA）（克隆1A4）和肌肉特异性肌动蛋白（actin）（克隆HHF-35）弥漫阳性，少数呈局灶阳性。大部分肿瘤对desmin局灶阳性。表明这种肿瘤有平滑肌的分化。

   
    血管球外皮细胞瘤是Granter等描述的第二种类似血管外皮细胞瘤的肿瘤。这种肿瘤在组织学上的特征是分支状的中等大或小血管，可以是薄壁或厚壁血管，这些血管形成大的管腔，当然还具有血管外皮细胞瘤的分支状小血管结构。在部分区域出现一致的胞浆淡染或嗜碱性的圆形细胞，类似血管球瘤的细胞围绕血管腔或被血管腔分隔。与肌纤维瘤病的区别是没有肌样结节，以及缺乏较小的嗜碱性胞浆的原始细胞。该肿瘤显示SMA 和actin阳性。在2002年的WHO软组织肿瘤分类中，血管球外皮细胞瘤列入了血管球肿瘤中（glomus tumor）[23]。

    肌外皮细胞瘤是Granter等最先描述的一种肿瘤，除了具有与成人的婴儿型肌纤维瘤病、血管球外皮细胞瘤相似的血管特征外，主要的组织学特点是胞浆嗜酸性的圆形或卵圆形细胞围绕血管腔成同心圆状排列。间质可以出现玻璃样变性和粘液变性。免疫组化SMA 和actin阳性。在2002年WHO软组织肿瘤分类中，肌外皮细胞瘤被单独列出来[24]。

Granter等认为虽然这三种肿瘤的形态有许多不同之处，但都应该属于血管外皮细胞瘤的范畴，只是人工将其区别开罢了。鉴于它们的免疫表型，这三种肿瘤应该来源于（或分化方向是）血管周围肌样细胞。另外，培养的多能血管内皮周细胞（pluripotent periendothelial cell）可以向平滑肌细胞、外皮细胞和血管球细胞分化[25]，也支持了这一观点。这三种肿瘤也符合Stout当初描述的圆形细胞肿瘤——血管外皮瘤。