学会积攒病例是当好病理医生的实在之路
――病理路上30年感悟

纪小龙

    从1978年秋天不经意一步迈进病理学科至今，整整30年光阴逝去。青春年少换成了两鬓白发。眼下在医院里每天的一项主要活儿就是满怀信心地坐在显微镜下对付着各地找上门来的疑难病理会诊。看来，这个活儿今后还要继续着。在会诊之余的一点空隙中不时会有一些就象当年我刚进病理大门的年轻医生要求我给他们一些病理“窍门”、“捷径”、“经验”之类。经过多次漫无边际的聊下来，渐渐有了一点条理，现在整理一下，贴出来供大伙干活累了后放松时的“笑谈”吧。

    世人几十上百年的一生，大多希望走过的人生之路是理想的和成功的。但是，如何能够实现理想和获得成功，则答案众多，而且感到迷茫，总的认为那是一件艰难的事。
固然获得成功的条件是多个因素的综合，分析起来各不相同，内因啦外因啦会有一大堆，但就个人的因素来说，如何认识清楚，思路明晰是首要的条件。我自己认为，有纵行成功之路和横行成功之路两条供我们选择。
    每个人的能力是相差无几的，如行走，一小时走上五公里左右的路。再比如体育项目，百米、跳高等，常人都在一个范围内，能够超越常人能力范围的人少之又少。破记录的更是多少万分之一。不过，一旦超常了，出人头地，一鸣惊人，世人瞩目，马到成功。这种可以称为纵行成功。另外一种方式是每人每日一点点积累的做法。二万五千里长征创下的不是速度，而是积累所成的创举。多数人缺乏的是耐心的去做积累的事，往往坚持不下去，半途而废了。如果你积累100次，那你就超过99次的了，再继续下去，你积累1000次，你就超过999次的了，继续下去，最后，你超越的越来越多，你一样可以达到成功的彼岸了。由此可见，做事的关键并非在于先天能力的高低,而是在于做事的方式。
    我的脑子并不灵光的。小学、中学表现平平，每次考试也就是中不溜而已。进病理后也不例外。还记得第一次做病理的那一天，下午检查标本，生生疏疏的几十个例子，折腾了一下午。第二天上午切片出来了，中午不吃饭就赶紧看切片，每看一例切片，就先看临床送来的申请单，再翻书找答案。几个小时总算把几十个例子过了一遍。到下午两点上班时就上交给上级医生复查，等上级医生复查完以后退回到我手上一看，哇！几十例中，只有一例是自己诊断对了的（那是一例乳腺纤维腺瘤，其实，此例也不是自己看出来的，而是翻到书上看到图谱的形态与显微镜下看到的相似而诊断的）。由此可见，病理的饭碗对我来说并不是顺风顺水。
    怎么办？不会看，那就赶紧看吧！我自己经手的病例自然要看，别人的例子我就晚上看，每天病理科的例子一个不少都要看，1年下来就是1万个例子（而别人只是轮到值班才看，一年只有2千例，我一年就等于别人5年）。这样我还是觉得不够，于是就把显微镜搬到资料室里晚上安静地看，不到2年就把当年积累的10万个例子过了一遍，3年下来，我就看过了10多万个例子，登时觉得看片能力直线上升起来，常见的诊断我都可以熟练处理了。
这时的我有点飘飘然了，以为就这样看下去就可以了。但很快发现不是这回事了，因为不仅我这样的年轻医生会遇到疑难的，就是老主任，水平很高了，依然在疑难诊断面前束手无策。病理医生面对着临床内外妇儿几十个学科，哪个领域都有一大堆难题。就拿肿瘤来说，走进病理后慢慢发现并领悟到人的机体除头发指甲外，肿瘤无处不在。一例例的肿瘤切片的诊断在时时刻刻折磨着病理人的“心”，每天都要肉眼看，天天都是镜下观。是炎、是瘤？是恶、是良、还是非恶非良？是上皮的、是间叶的、还是神经的、淋巴的？是原发的、还是转移的？定下一个癌了后接着是要分类，看看哪一个分类不是繁了再简，简了再繁？就一个“交界”的定义就可略见一斑，近名称就有：不典型增生（非典型增生atypical hyperplasia）、异型增生(dysplasia)、癌前病变 (precancerous lesion)、 低恶潜能(low malignant potential )、 未定恶潜能(uncertain malignant potential)、 交界恶性(borderline maliganacy)、中间恶性 ( intermediate malignancy)、 上皮内瘤变( intraepithelial neoplasia)等等。这些命名、分类可谓是枝繁叶茂,古树参天。
    怎么办？看来，仅仅每天看片还不行，得想点好办法。
    已有证据证明，人类知识的积累往往是“熊瞎子掰苞米”式的，即边收边丢。比如，今天懂古文的人已经不多了，埃及金字塔没人知道是怎么造的，更别提复活节岛的石像是从哪儿来的，就连京剧这样最近的文化恐怕不久也有失传的危险吧。在人类历史的长河中，不计其数的语言已经无声无息地消失了，就仿佛它们从来没存在过。不计其数的种族与国度也已经无声无息地消失了。许多曾有过的知识被淹灭在无穷无尽的时间的浩劫之中。“逝者如斯，不舍昼夜。”历史是如此的无情，我们渺小的个人，知识的积累何尝不是如此呢？ 
        到图书馆浏览一下医学书籍就会发现，古代的医学书只有薄薄的一本，而现代的医学书则越来越厚，分科也越来越细，内容也越来越专。这说明，医学本身在经历着由浅入深、从小到大的积累过程。如果你留心一下高水平的医学专家的日常工作，就会发现一个普遍的现象，即他们往往随身带个小本子，随时会掏出来记录一些东西在上面。
        同理，如果考察一下同一批分到医院的年轻医生，几年后水平高低出现不同时，那些随时在本子上记录一些材料的医生，水平明显提高得快。
        “熊瞎子掰苞米”的说法是形容不会做积累的最形象的描述。由于人脑的记忆分近时记忆和远时记忆，远时记忆只要通过反复强化才能有好的效果。故古人云：学而时习之，不亦乐乎？也是强调的这个道理。
        医学是生物学的一个分支。生物学不同于其他自然科学，任何医学上的定理都会有10%的误差。医学上决没有放之四海而皆准的“真理”和“定律”。同样的疾病在不同的人身上决不会表现相同，总是会有约10%的例外。因此，医疗实践中经验的增长是要时时刻刻不忘积累，即把一个个的个性的病例积累起来才能成为真正的经验，即医学经验是以个例为特征的，而不是共性特征。这就是为什么祖国传统医学在历史上留下的是诸多“医案”，而不是专著。只有将一个个的个例都一一化解和诊治过，并且记录下来，下次再遇到类似的个例才会有一点参考价值，而仅仅是熟记一些医疗原则，不做一个个病例的积累，就永远不具备真正的医学经验。这也是为什么有的老医生到头来仍没有“经验”可言的原因,这种不做病例积累的医疗实践也就无悟性可言。
    同时，就在这短短的几年里，我自己的几个“得意”的解决疑难诊断的例子使我感到，要解决问题，并不是多多看切片就可以的，而是要一例一例地记录、分析、观察、追踪才能“出奇制胜”得到意想不到的结果的。比如我自己对淋巴病理的认识就是从一个个病例的积累开始的。
    记得刚开始做病理不久就遇到一位总参管理局的干部,名叫李兆华，小伙子30来岁,长得很有几分帅气。因颏下淋巴结肿大而手术摘除。当我遇到此例切片时,感到要想明确诊断有一定困难,于是就上交到上级医师那儿,上级医师也感到没把握而上交到主任那里,没想到,连主任也感到困难,发不出报告,压了几天还是做不了诊断。原来在我的心目中,主任的水平是很高的,任何难题到他那儿都迎刃而解了,但这例淋巴结却把主任给难住了。于是,我就开始对淋巴病理产生了浓厚的兴趣。主任叫我去临床了解一下病史。我就找到小伙子,详细了解了他的病程,结果是颏下淋巴结时大时小已2年多。一旦肿大后,经抗炎治疗可以缩小。经向主任汇报临床病史后,主任认为,此例属于淋巴结反应性增生,因为淋巴瘤只会越长越大而不会大后又小,小后又大。
    三个月后,病人又来了,此次右颈部淋巴结也肿大了。再一检查,腹膜后有成串的肿大淋巴结,住院后按淋巴瘤治疗,效果不明显。几个月后就病故了。尸体解剖是我做的,发现全身多处有淋巴瘤生长。颈部淋巴结也都是瘤细胞浸润。从此例的诊断过程使我感到,对于淋巴病理来说,必须具体病例具体分析,任何"规律"都会出现例外的。
    不久,就又遇到了一例难以诊断的病例。患者是某大军区的副司令员。因双侧颈部淋巴结明显肿大,融合。在军区总院取淋巴结活检,诊断何杰金病而转来我院准备进行治疗。保健医生已将病理片经过上海、北京多家医院病理专家会诊过,均诊断为霍奇金淋巴瘤,。而且临床上患者的双颈淋巴结肿大的外貌与教科书上所拍摄的典型霍奇金淋巴瘤几乎一致。由于我院高干病房的医生常规在进行肿瘤治疗前，均需看到本院病理科的报告后才实施治疗方案,因此,此例的病理切片送到了我科,要求发一个会诊报告。
    初看病理片, 霍奇金淋巴瘤的诊断确定无疑，但总感到又缺少点什么。因为是高干病例,于是就送到主任那儿去发报告,没想到,主任也是认为诊断上有些疑问。切片就放在主任的显微镜旁,时间一天一天过去了,病房几次电话催要报告,以便开始化疗。在等待病理报告的一个星期中,患者进行了全面查体。当行胃镜检查时,发现窦部有个3cm大小的溃疡,活检明确为胃癌。于是霍奇金淋巴瘤化疗放在了次要地位,先转外科行胃大部切除术。手术后临床出现了意想不到的情况,原来双侧颈部肿大融合成巨块的淋巴结一天比一天缩小,到一个月后出院时竟扪不到了。面对如此奇特的病例,我就到病床前向老首长如实汇报了这一不寻常的经过。老首长听后十分配合,主动提出再将缩小的淋巴结取一个出来看,看到底发生什么变化。当得到这一枚珍贵的缩小了的淋巴结后,证实是一种反应性增生的病变,而不是霍奇金淋巴瘤。
    从此后，我就开始一例一例的收集具体的疑难病例起来。在我的病理历程中每一个难点、每一个疑点、每一个新点都成了萦绕脑际的挥之不去的情结。每个积累的例子一定要有病例切片，每当遇到疑难的例子，就可以把以往遇到过的积攒下来的切片调出来对照着看看，这样一对照，相同与不同就容易解决了。到目前为止，我收集的疑难、典型、少见的例子有1万例以上了。自古公卿出白屋，从来纨绔少成功……，随着一点点的澄清、一例例的积累,病理的庐山真面目开始一层层地揭了开来,悟性也就越来越灵敏起来,诊断水平也就一步步提高起来,以至在遇到的多次疑难和关键时刻,发挥了日积月累起来的这些具体病例的作用，才有可能厚积薄发。
    从中我深深体会了，如果一个人能把每一天得到的点点收获积累下来,那么十天,一年,十年,三十年……,不间断的坚持下去，那么，他比常人所积累的东西要多出几十、上百倍，而这些积累下来的知识经验在改变一生的命运中就会起到至关重要的作用。
    还有一点要提醒的就是，积累时尤其可贵的是要把自己的实践的内容作为重心来关注。只有亲身体验才会有最真切的感受，这个过程可以是成功，也可以是失败，但我认为失败给人留下的教训是更为宝贵更为刻骨铭心的。能够在经历失败时记录下失败的点点滴滴，把自己的想法一一采摘下来,避免再犯同样的错误，次数多了避开了所有的错误，成功自然而然会到来。
    说到积累，到了如今，还不得不提到的是现代科学给我们提供了很好的积累工具：电脑和网络。我们可以用此方便的工具记录下每天获得的哪怕是微不足道的真实的记录，很快，你会发现，点滴的积累汇集成可观的财富了。如果我们不能聪明地认识到这一点，不能把每次得到的知识积累起来，到头来，还是“熊瞎子”一个，还是很有限的一点“新”得到的东西，过去的获得都没有能够得到发挥和得到效益，那是很可悲的光阴的流失哦！

    当然，积累的前提是要有个明确的目标。朝着这个目标去积累，所有的积累也就都具有了意义。衣带渐宽终不悔，为伊销得人憔悴 ，在明确目标下的这样一例一例地推敲，一例一例地收集，一晃30年过去了，再推敲、收集几年就该退休了。真快啊，一个医生再努力，一生也只能诊治屈指可数的病人，能够把这一点点体会让大伙“感染”一下，都能去积累，都能多正确诊断一些例子，不亦乐乎！