【一般资料】

患儿，男，3岁1个月

【主诉】因反复发热4个月，再发6 d于2014年9月7日入院。

【现病史】

患儿4个月前因接种“流感疫苗”后出现发热，体温在38.0℃左后，无咳嗽或腹泻，于当地诊所静脉滴注头孢类抗生素（具体不详）7 d后体温降至正常，但停药3 d后再次发热，再次于当地社区医院输注头孢类抗生素（具体不详）5 d体温正常，以后每隔3~5 d反复发热，体温波动在38℃~ 39℃左右，每次持续10至20 d，伴轻微咳嗽，无皮疹和关节肿痛，无头痛、呕吐、腹痛、腹泻、尿频、尿急和尿痛等表现。

12 d前(2014年8月28日)曾入住我院，当时查血常规：WBC 6.31×109/L、中性粒细胞绝对值0.88×109/L、RBC5.01×1012/L、HB 110 g/L、PLT 334×109/L，CRP68.89 mg/L；二便常规、肝肾功、心肌酶、血沉、血培养、TORCH、肥达试验、胸片均未见异常。诊断为：(1)脓毒症；(2)继发性粒细胞缺乏症。

予静脉滴注头孢噻肟钠和热毒宁、口服利血生和维生素B4等治疗5 d，体温平稳3d后于2014年9月2日出院。出院前复查CRP正常(6.91 mg/L)，血常规WBC 6.39×109/L、中性粒细胞绝对值0.45×109/L、RBC 4.7×1012/L、HB 104 g/L、PLT 302×109/L。出院次日晚上再次出现发热，最高温度为39.5℃，伴寒战，在当地医院输液5 d（具体不详）无效，遂再次入院。

患儿系G1P1，足月剖腹产，无产伤和窒息史。生长发育正常，按时预防接种。半岁以内健康。半岁后经常发热、反复呼吸道感染，每年约患“急性扁桃体炎”或“咽炎”8次，患“支气管炎”2次，无“中耳炎”或“肺炎”病史，无传染病和药物过敏史。

【家族史】

患儿有2个舅舅幼年时去世，均有反复发热病史，父母无类似病史，家族中无肿瘤和血液病病史。

【体格检查】

T 39.6℃，P 126次/分，R 30次/分，BP 100/75 mmHg，体重16 kg，身高105 cm。发育正常，营养中等，神志清、精神萎靡，热病容，呼吸稍促。无皮疹、色素沉着或脱失，浅表淋巴结无肿大。颈软，口腔黏膜见白色膜状物，不易拭去，无疱疹和溃疡，咽部充血，扁桃体I度大；双肺呼吸音粗，无啰音，心脏查体未见异常。腹部软，无压痛，肝脾不大，四肢和神经系统无异常。

【辅助检查】

血常规：WBC 4.41×109/L、中性粒细胞绝对值0.93×109/L、RBC 4.34×1012/L，HB 100 g/L、PLT 250×109/L,CRP 185.35 mg/L，免疫球蛋白定量IgG 0.86 g/L、IgA<0.07 g/L、IgM 1.38 g/L、C3 0.63 g/L、C4 0.121 g/L；淋巴细胞亚群：CD3 0.86，CD4 0.44、CD8 0.42，B淋巴细胞0.38、NK细胞0.04。血细菌培养见葡萄球菌人亚种生长（对万古霉素、利福平等敏感），肝肾功、二便常规和肺炎支原体抗体未见异常。

【治疗经过】

根据上述病史、查体和辅助检查，诊断为：(1)原发性免疫缺陷病？(2)脓毒症；(3)鹅口疮。经静脉滴注头孢噻肟钠、萘夫西林联合抗感染治疗4 d后仍发热，最高体温42.0℃，根据药敏结果调整为头孢噻肟钠+万古霉素治疗7 d，同时予输注静脉注射用人免疫球蛋白400 mg/kg治疗，制霉菌素片和碳酸氢钠涂洗口腔，患儿体温逐渐下降，住院第7 d体温正常，复查血常规：WBC 4.72×109/L、中性粒细胞绝对值0.76×109/L、RBC 4.14×1012/L、HB 108 g/L、PLT 184×109/L，CRP 74.1 mg/L，住院第10 d复查血培养阴性，复查血常规WBC 5.89×109/L、中性粒细胞绝对值0.00×109/L、RBC 4.61×1012/L、HB100 g/L、PLT 164×109/L，CRP 51.11mg/L于2014年9月19日体温平稳5 d后出院。

患儿出院后于2014年9月20日转至重庆医科大学附属儿童医院继续住院治疗，9月23日于该院骨髓细胞学检查：增生活跃，粒：红=2.8：1，粒系增生活跃，细胞有肿胀、空泡和中毒颗粒，红系各阶段比例大致正常，巨核细胞可见，血小板易见。9月23日行CD40L流式细胞术检查：患儿CD3+T细胞表面CD40L蛋白表达基本缺失(患儿0.65%，正常对照61.14%)；诊断为：(1)X连锁高IgM综合征(hyper-immunoglobulinM syndromes，HIGM)；(2)上呼吸道感染。

予头孢替安抗感染治疗9 d，输注静脉注射用人免疫球蛋白后好转出院。出院1个月后(2014年10月23日)该院CD40L基因分析结果回报：发现CD40L基因外显子区域发生C．680位G>T纯合突变，该突变将导致氨基酸发生G227V。

患儿自确诊后规律服用复方磺胺甲恶唑预防卡氏肺孢子菌感染，每月定期输注静脉注射用人免疫球蛋白400 mg/kg治疗。目前已随访3个月，未再出现发热。最近1次血常规(2014年12月12日)WBC 4.42×109/L、中性粒细胞绝对值0.31×109/L、RBC 4.8×1012/L、HB 110 g/L、PLT 207×109/L，免疫球蛋白定量IgG 6.24 g/L、IgA<0.07 g/L、IgM 2.22 g/L、C3 1.44 g/L、C4 0.271 g/L。