纤维组织细胞瘤的解惑

      纤维组织细胞分化的概念是基于有些肿瘤是由类似于纤维母细胞和伴有泡圆形细胞核的较肥胖细胞以及类似于组织细胞的细胞所构成的前提之下；这些病变常常具有混合性炎性成分，包括泡沫性巨细胞和破骨细胞性巨细胞；组织培养时，这些病变出现阿米巴样生长和吞噬特性。这些零散的证据现在普遍认为是误判，一般认为，此分类当中实际上并没有任何一种病变出现真正的组织细胞分化。毫无疑问，“纤维组织细胞”一词属于用词不当，是将一组异源性病变错误地放在一起，其中许多病变可能并不相关。然而，至少在目前这个术语仍被保留，目的是为了诊断的一致性以及更容易表达这些肿瘤的主要概念演化，其中以“恶性纤维组织细胞瘤”（MFH）最具代表性。

      恶性纤维组织细胞瘤（MFH）作为一种流行诊断已经超过25年，并且被许多人认为是软组织肉瘤中最常见的类型。尽管已有五种亚型，即多形性、黏液样、巨细胞、炎症性及血管瘤样，但现在已逐渐认识到，该组中的“最初成员”，即多形性类型并非为一种独立病变，并且所有亚型之间的关系很小。当然现在已不再认为任何这些病变具有真正的组织细胞分化。在最新的WHO分类中，所谓的多形性MFH已不在认为是明确的肿瘤类型，代之以同义的未分化多形性肉瘤，为排除性诊断，不超过成人肉瘤的5%。所谓的黏液样MFH现在已被命名为黏液纤维肉瘤，被视为一种纤维母细胞性病变。毋庸置疑，所谓的血管瘤样MFH是一种独立病变，现在被划分为不能确定细胞系类别的病变。

      以下着重介绍多形性MFH/未分化多形性肉瘤，其他四种亚型少见。

      多形性MFH/未分化多形性肉瘤：尽管以前被认为是唯一最常见的肉瘤，但多形性MFH已不再被视为一个病变实体。现在，它代表着一大类同有大的间变性形态表现的其他肿瘤，其中多数病例具有特殊的细胞系分化。或许重新评价多形性MFH的最重要线索是要认识到：没有可重复的阳性标准存在，基本上是排除性诊断。传统上被纳入此“废纸篓”的多数肿瘤发生于成人深部软组织，年龄超过40岁发病率逐步上升。多形性肉瘤亚型具有直接的临床相关性。①多形性横纹肌肉瘤尤其具有侵袭性，而与其他多形性肉瘤相比，去分化脂肪肉瘤相对呈惰性。②任何肌源性分化的多形性肉瘤出现转移是非肌源性病变的两倍；这些病变转移也较早。

      从形态学观点看，所有命名为所谓的多形性MFH的病变一般较大，常伴有坏死区。无论其特殊分化如何，它们几乎都具有显著的细胞学多形性，出现奇异的多核细胞，常见席纹状结构，并有含有数量不等的慢性炎细胞的胶原性间质，且常常伴有泡沫状巨噬细胞。在未来的几年，MFH名称很有可能会完全消失。

      “没有参照就没有对比，没有对比就没有认识”。以上是发生在软组织的，当然必须提到发生在皮肤间质的肿瘤。即纤维组织细胞瘤（皮肤纤维瘤）。

      这种病变定义为一类良性、境界清楚的皮肤肿瘤，由单核和（或）多核细胞构成，伴有吞噬细胞和（或）肌纤维母细胞特征，具有多种生长方式。

       细胞遗传学资料显示，至少有些病变为克隆性，支持为肿瘤性病变。通常情况下，病变为无痛性，多见于肢体和躯干。多数直径在5mm至2cm之间，特征为皮肤颜色到棕色乃至紫色的光滑斑块、结节或息肉，表面被覆完整的、常常是增厚的皮肤。有些病变出现中央小凹。任何类型的纤维组织细胞瘤均可通过将其捏在指间并发现肿瘤固定于皮内而受到高度疑似。多数病例通过切除可以治愈。只有比较富于细胞、动脉瘤样或深部浸润的病例持续存在或有较高的复发率。有个别转移至局部淋巴结和肺的报告，但是形态学诊断可能难以预测。鉴别诊断为囊肿和附件肿瘤。黑色的息肉样病变有时可被误认为是恶性黑色素瘤。

      组织学上，纤维组织细胞瘤通常为一类对称性、主要位于真皮的局限性病变，边缘可以清楚也可以呈浸润性。组织学结构为弥漫性、网状、血管瘤样乃至瘢痕瘤样。然而，典型的特征是见于多数病例的席纹状、车轮状或花饰样结构。细胞学上，病变由不同程度的卵圆至梭形、单核至多核细胞构成，伴有两染性胞浆。有些病例可见泡沫样巨噬细胞和巨细胞，包括Touton细胞。可以出现较多的含铁血黄素、红细胞或脂质。如果用偏振光显微镜观察纤维组织细胞瘤，那么在病变中可以见到双折光性胶原，不同于隆凸性皮肤纤维肉瘤。免疫染色ⅩⅢa因子常常可以标记纤维组织细胞瘤的树突状细胞，尽管区别病变细胞与先前存在的非肿瘤性真皮细胞常常比较困难。另外，伴有泡沫样胞浆的上皮样细胞（多半是非肿瘤性组织细胞）一般HAM56、CD68以及波形蛋白呈阳性。有些病例结蛋白或HHF-35可能呈阳性。超微结构上，病变可出现纤维母细胞和含有脂质组织细胞的细胞学特征。皮肤纤维瘤CD34通常（并不总是）呈阴性，不同于隆凸性皮肤纤维肉瘤。

      具有许多不同的特征，单一病例中可以出现也可以不出现，但是如果出现，则为典型的诊断线索。这些特征包括：病变上方对称性表皮增生、席纹状生长方式以及病变周边梭形细胞周围有（或“陷入”）玻璃样胶原纤维（所谓的胶原瘢痕形成）。

单个纤维组织细胞瘤病变可以以混合性的结构和细胞学形态为特征，或可以以一种类型为主。当出现后一种情况时，则采用特殊的命名，如下文所述。

      动脉瘤性（血管瘤样）纤维组织细胞瘤：这种病变主要发生于年轻人，可出现迅速生长。这些病变一般比普通纤维组织细胞瘤大，伴有囊性质地、色素沉着或血管样表现。组织学上，可见多量充满血液的海绵状腔隙，没有内皮衬覆，分布于富于细胞的含铁血黄素性纤维组织细胞瘤的背景中。常常可见显著的含铁血黄素沉着、多数噬铁细胞和巨细胞以及中等数量的处于核分裂的细胞。通常有某种程度的细胞多形性，病变周围的玻璃样胶原束被肿瘤细胞包围。多数病例病变上方可有一定程度的表皮增生，这使病变具有血管和梭形细胞形态。可以理解的是，动脉瘤性纤维组织细胞瘤有时可能类似于Kaposi肉瘤的结节期。鉴别诊断还包括动脉瘤样恶性纤维组织细胞瘤、梭形细胞血管瘤以及梭形细胞黑色素瘤。

      非典型性纤维组织细胞瘤、伴有畸形细胞的皮肤纤维瘤、多形性纤维瘤以及“假肉瘤性”纤维组织细胞瘤：这些术语用来描述一种临床上非特异性亚型，即在典型的纤维组织细胞瘤组织学背景中出现多形性细胞。这种细胞学多形性的特征为奇异深染的巨细胞以及伴有大的空泡状细胞核的组织细胞样细胞。有些病例可能含有非典型性核分裂象。这些病变常常被误诊为肉瘤，但绝大多数病例呈良性经过。

      上皮样纤维组织细胞瘤：这也是一种需要注意的伴有特殊上皮样细胞形态学表现的亚型。病变常常呈息肉样结构。肿瘤细胞含有丰富的嗜酸性胞浆，因而类似于上皮样细胞痣（Spitz），并且有些是双核细胞。这些病变一般为外生性，没有交界性成分，不形成痣细胞团。可以含有大的血管腔隙而可能类似于血管病变。S-100蛋白和melanA呈阴性，而ⅩⅢa因子和波形蛋白可为阳性。肿瘤细胞CD31、CD34和Ⅷ因子呈阴性，但可突出血管成分。

     富于细胞性纤维组织细胞瘤：这种类型的纤维组织细胞瘤大约占病例的5%，由于其形态学相对单一且呈束状排列，容易被误认为恶性病变。扩展至浅层皮下组织以及小的中央坏死区相对常见。这种亚型多达20%的病例有持续性病变或出现复发。

      许多形态学亚型有可能是见于任何纤维组织细胞瘤的不同阶段，其证据是常常见到混合性病变。由此看来，所谓的硬化性血管瘤、含铁血黄素性纤维组织细胞瘤以及动脉瘤性纤维组织细胞瘤是一个连续的谱系。

区分隆凸性皮肤纤维肉瘤在生物学上最具有重要性，因为它可以复发和（或）伴有纤维肉瘤性区域。然而，皮肤纤维肉瘤在细胞学上形态比较单一，浸润脂肪组织呈独特的蜂窝状结构，而且CD34呈阳性。

附件：隆凸性皮肤纤维肉瘤

Dermatofibrosarcoma

protuberans

      隆凸性皮肤纤维肉瘤是一种形态相对单一的单核梭形细胞病变，累及真皮和皮下组织。肿瘤可局部复发，但极少转移。除了某些例外情况以外，这些病变的细胞对多数神经和巨噬细胞标记物呈阴性，超微结构上与纤维母细胞类似。

      组织学上，出现一系列结构和细胞学表现，最具特征性的改变是病变境界不清，形态一致的梭形细胞团排列成单种形态的席纹状结构，并且向皮下组织扩展，常常呈花边和（或）线状浸润或围绕脂肪组织小叶。病变上方的表皮一般正常或萎缩，并且通过Grenz带与肿瘤分隔。皮肤附件常常陷于肿瘤内，不同于纤维组织细胞瘤。隆凸性皮肤纤维肉瘤还缺乏偏振光的胶原，这也有别于纤维组织细胞瘤。其他形态也可以见于单个病变当中，如弥漫性、束状、黏液样、巨细胞纤维母细胞瘤样、萎缩性、硬化性或皮下病变，并且这些形态可以混合出现。可以有富于细胞成分的人字结构，伴有核分裂数目增加，类似于纤维肉瘤以及肌样结节和类似于恶性纤维组织细胞瘤的区域，而别处伴有皮肤纤维肉瘤的典型改变。这种纤维肉瘤改变较常发生在初发而不是持续性（复发性）的病变。与单纯性低级别肿瘤相比，这些病变在临床上更具有侵袭性病程；发生转移的危险性大约为10%-15%。

      细胞学上，肿瘤细胞为梭形，伴有两染性至嗜酸性胞浆，细胞核细长。可出现轻度相比多形性或细胞核深染。极少数情况下可见泡沫细胞、Touton细胞和（或）颗粒细胞。核分裂指数一般较低，每10个高倍视野极少超过5个核分裂象。在一些病变中偶尔可见含有多量黑色素的树突状梭形细胞，即所谓的Bednar瘤，后者在隆凸性纤维肉瘤中所占的比例不到5%。这种病例较常见于黑人，但临床上并没有其他特殊表现。间质玻璃样变范围和程度不一。

     除了波形蛋白和CD34以外，多数隆凸性纤维肉瘤病例免疫组织化学染色均为阴性，而波形蛋白和CD34在几乎所有的病例中均为阳性。在多数情况下，CD34阳性对于与富于细胞性良性纤维组织细胞瘤鉴别具有价值。

      隆凸性皮肤纤维肉瘤必须与纤维组织细胞瘤鉴别，后者一般较小，对称，特征为异源性单核细胞群，常常含有脂质和（或）含铁血黄素。有些皮肤纤维瘤可以出现深部浸润。非典型性纤维黄色瘤和所谓的恶性纤维组织细胞瘤（MFH）容易与隆凸性皮肤纤维肉瘤鉴别，因为它们具有明显的细胞学多形性。典型的纤维肉瘤一般是深在的肿瘤，仅有极少数扩展至真皮；核分裂指数通常远远大于皮肤纤维肉瘤。真皮或皮下筋膜炎可通过其均一的“组织培养”的生长方式来鉴别。黏液样脂肪肉瘤和黏液纤维肉瘤与黏液性隆凸性皮肤纤维肉瘤的不同点：在于前者可见脂母细胞，而后者出现多形性细胞。