免疫组化在乳腺疾病诊断、鉴别诊断及治疗方面的应用

1.导管内增生性病变的鉴别诊断

2.良恶性的鉴别

3.区分导管源性或小叶性源性肿瘤

4.评估是否间质浸润

5.乳腺癌基因分型

6.选择治疗方案

乳腺5种细胞免疫表型

定向干细胞  →  腺前体细胞 →  腺终端细胞

       或  → 肌上皮前体细胞

→  肌上皮终端细胞

①乳腺定向干细胞

-仅表达CK5或CK5/6，具多向分化潜能

-存在于正常乳腺及普通性导管增生病变中

②腺前提或中间细胞

-表达CK5/6，也表达CK8/18/19、CK34βE12，

-存在于正常乳腺及普通性导管增生病变中

③腺终端细胞

-表达CK8/18/19

-存在于正常乳腺和各种增生性病变及90%的乳腺癌中

④肌上皮前提或中间细胞

-表达CK5/6、SMA

-存在于正常乳腺及所有导管内增生性病变中

⑤肌上皮终端细胞（MEC）

-表达SMA（或其他肌上皮标记）

-MEC存在于正常乳腺终末导管和增生性病变的外层或近基底侧

-不见于乳腺微腺腺癌和浸润性癌

乳腺导管内增生性病变

乳腺增生性病变是TDLU（终末导管小叶单位）成分的增生，其形态学、免疫表型、生物学行为表现多样，但均与乳腺定向干细胞增生、分化和转化密切相关。

此类病变诊断困难，重复性差，主观性明显；但此类病变发生浸润癌相对危险度差异很大，临床处理不一，所以正确诊断必要；免疫学特性，目前为止还没有能够将UDH、FEA、ADH、DCIS明确区分的标记物；部分免疫学标记物有助于鉴别诊断。活检诊断为ADH后，3.7%~22%的女性进展为浸润性癌。

导管内增生病变的分类

 

 传统命名

 

 

 导管内上皮肿瘤（DIN）命名

 

 

 普通型导管增生（UDH）

 平坦型上皮非典性（FEA）

 非典型导管增生（ADH）

 导管原位癌1级（DCIS 1）

 导管原位癌2级（DCIS 2）

 导管原位癌3级（DCIS 3）

 

 

 普通型导管增生（UDH）

 导管上皮内肿瘤1A（DIN 1A）

 导管上皮内肿瘤1B（DIN 1B）

 导管上皮内肿瘤1C（DIN 1C）

 导管上皮内肿瘤2  （ DIN 2）

 导管上皮内肿瘤3   （DIN3）

 

细胞角蛋白在正常乳腺和病变的表达

每种上皮组织在生长分化的不同阶段表达不同的CK；CK表达受细胞分化调节，CK的表达在一定程度上反映细胞的分化；因此恶性上皮细胞的CK表达谱与正常组织有较大差异，使具鉴别良恶性的可能。

CK34βE12

CK34βE12在良性病变和癌中表达的阳性细胞比例、表达强度、表达部位均不同。①良性病变：主要表现为完整的细胞膜强阳性，细胞质亦阳性；②考虑良性病变：大部分细胞表达CK34βE12，且为细胞膜强阳性时；③提示癌的可能性大：CK34βE12表达为1+（约5%~25%的上皮细胞阳性）；④高度提示癌：上皮细胞CK34βE12表达缺失时；⑤癌阳性表达方式：以细胞质内阳性颗粒为主，较少见完整的细胞膜阳性，且细胞质阳性的强度也多较良性病变弱；⑥癌与正常细胞表达部位的差别反应出癌细胞黏合性差，阴性表达提示其细胞膜的完整性受到破坏，利于肿瘤细胞的浸润；⑦UDH：80%~100%  明显表达；⑧DCIS：大部分为阴性，少数细胞可出现阳性；⑨ADH：与导管原位癌类似；⑩即CK34βE12表达在UDH与ADH、DCIS不同：UDH阳性，后二者多为阴性；⑾CK34βE12不能区分非典型增生与导管内癌；⑿CK34βE12有助于区别旺炽型导管增生和导管原位癌；⒀分化好的导管内癌CK34βE12基本上为阴性，如筛孔型、实性型和乳头型，少数为少量散在细胞的弱阳性；⒁粉刺型：CK34βE12可阳性。但粉刺型导管内癌常规诊断不困难，因此，CK34βE12在粉刺型导管内癌中的阳性，并不影响其鉴别诊断的意义。

CK5/6

CK5/6：一种基底细胞型细胞角蛋白。表达：乳腺定向干细胞、腺中间细胞、肌上皮细胞；不表达：腺上皮终端细胞、肌上皮终端细胞。CK5/6表达形式与CK34βE12相似。①乳腺良性增生性病变的增生细胞中总是存在CK5/6细胞亚群，而DCIS则缺失；②正常：CK5/6阳性细胞在基底层及副基底层（干细胞）；③良性增生性病变：总存在CK5/6亚群；④UDH：CK5/6阳性表达最高，多量表达：基底层细胞（肌上皮细胞）和腺腔部分细胞（中间型腺上皮细胞）。由于异质性细胞群组成，CK5/6、CK34βE12呈马赛克分布（异质性分布）；⑤ADH：CK5/6阳性细胞明显减少；⑥DCIS：CK5/6阳性细胞基本消失。腺腔内CK5/6完全阴性。细胞均为分化成熟的终末细胞（同源性细胞组成）；⑦鉴别诊断：重度不典型增生和DCIS：如CK5/6阳性细胞完全消失，则提示为DCIS；⑧基底细胞癌例外；

CK34βE12和CK5/6

①支持UDH：CK5/6（+） 、CK34βE12（+）；

②支持ADH/DCIS：CK5/6（-） 、CK34βE12（-）；

③提示ADH/DCIS：CK5/6（-） 、CK34βE12（+）；

④在导管原位癌中CK5/6表达明显低于CK34βE12，因此在鉴别诊断中更具有优势；

⑤表达差异的基础：低级别DCIS由同源性细胞群组成，而UDH则由异质型细胞群组成；

⑥：CK5/6绝大部分小叶原位癌和非典型小叶增生为阴性；

⑦CK34βE12：80%~100%小叶原位癌的明显表达，阳性物质常常位于核周；

 

 CK

 

 

 UDH

 

 

 ADH

 

 

 DCIS

 

 

 LCIS

 

 

 34βE12

 

 

 +++

 

 

 -/+

 

 

 -/+

 

 

 +++

 

 

 CK5/6

 

 

 +++

 

 

 -

 

 

 -

 

 

 -

 

①对UDH：CK5/6 较CK34βE12的表达似更“特异”，但假阴性也高于CK34βE12，二者联用更有利于UDH与ADH/DCIS的鉴别；

②高分子质量角蛋白单独表达缺乏时不能作为诊断非典型增生和恶性的依据。需结合形态。因为虽然不典型增生与原位癌为低表达，但有时正常上皮和少数普通的导管增生也可出现阴性；

③阳性的免疫组化结果也不一定表示良性病变。少数导管原位癌可出现阳性；小叶原位癌较强表达CK34βE12

指导治疗与预后评估

乳腺癌是一种高度异质性的肿瘤。不同浸润性导管癌病人在以下方面存在明显的个体差异：分子免疫表型、生物学行为、治疗反应。这种差异被认为是由乳腺癌关键基因的异常表达所致，此为基因分型的分子生物学基础。

乳腺癌基因分型

 

 分子亚型

 

 

 主要免疫表型

 

 

 临床特征

 

 

 Luminal A型

 

 

 ER+、HER2-

 腺上皮型细胞角蛋白CK8/18均阳性

 ER高表达，PR+

 

 

 最常见，低分级，低增殖，复发风险低，但对化疗不敏感，预后较好

 

 

 Luminal B型

 

 

 ER+、HER2+

 ER中低表达；低表达CK8，CK18

 高表达Ki67

 

 

 对化疗敏感性不稳定

 

 

 正常乳腺样型（普通型）

 

 

 ER-、HER2-，CK5/6-， CK14-，CK17-，

 EGFR-

 

 

 预后与Luminal A型接近，预后较好。

 

 

 HER-2过表达型

 

 

 ER-、HER2+（指FISH阳性或IHC3+）

 PR-，P53+

 

 

 恶性程度高，多为晚期，对曲妥珠单抗（赫赛汀）及化疗敏感，预后差。

 

 

 基底细胞样型

 

 

 ER-、HER2-，CK5/6+

 CK14+，CK17+

 EGFR+，P53+

 

 

 恶性程度高，内分泌及曲妥珠单抗无效，化疗敏感，预后最差。

 

ER（-）乳腺癌是可能来源于乳腺癌干细胞的亚型。

Basal like型可能来源于原始的乳腺癌干细胞。

基底细胞样乳腺癌

①占所有乳腺癌的15%左右，多见于年轻人；

②诊断标准不完全一致；

③一般标准：ER、PR及Her-2阴性，而CK5/6和（或）EGFR（Her-1）阳性者；

④常用标准：ER、Her-2二联阴性，与一种基底细胞型细胞角蛋白阳性（CK5、CK5/6、CK14或CK17）；

⑤特征：表达一组乳腺上皮基底细胞常表达的基因，包括CK5/6、CK14、CK17，P53高表达，超过60%患者表达EGFR；

三阴性乳腺癌

①ER、PR、Her-2均为阴性乳腺癌，伴P53突变，Her-1（EGFR）高表达。

②三阴性乳腺癌占所有乳腺癌的15%左右。

③组织学特征：多为导管癌，组织学分级多为Ⅲ级。

④临床特点：复发早，进展快，生存短，因目前尚无针对性的治疗而引起关注；

⑤治疗：缺乏有效的内分泌治疗和靶向治疗，化疗显得重要。

基底细胞样乳腺癌与三阴性乳腺癌

①二者的生物学特征有许多相似之处，二者有重叠性；

②部分学者认为是同一类型或被交叉使用；

③部分学者认为是二个不同的概念，属于乳腺的二个亚型。二个概念不能互换：研究显示约20%的三阴性乳腺癌不表达基底细胞标志；超过7%的基底细胞样乳腺癌不是三阴性的。

表皮生长因子（EGF）：正常表达的EGF信号系统控制着细胞的增殖、生长、分裂、分化。

生长因子受体（GFR）：根据GFR的结构和功能，可以将其分为4种类型：

HER1  （表皮生长因子受体，EGFR或C-erb-B-1）

HER2

（C-erb-B-2）

HER3

（C-erb-B-3）

HER4

（C-erb-B-4）

EGFR 和C-erb-B-2蛋白质在酪氨酸激酶区域有82%的同源性。

表皮生长因子受体（EGFR）

原癌基因C-erb-B-1的表达产物，结构可分为：与特异性配体结合的细胞外部分；穿过细胞膜的部分；具有酪氨酸激酶活性的部分；具有酪氨酸激酶活性的细胞质部分。

EGFR与肿瘤细胞的增殖、血管生成、肿瘤侵袭、转移及细胞凋亡的抑制有关。EGFR在多种恶性肿瘤中高表达，如：非小细胞肺癌、头颈癌、胃癌、食道癌、结直癌、乳腺癌、膀胱癌等。过度表达EGFR的肿瘤病人：生存期缩短，化疗不敏感。

研究显示：

①EGFR在乳腺癌表达率显著高于良性增生性病变。

②乳腺癌中EGFR的阳性表达率随病理分级的增高而增加。

③乳腺癌组织EGFR表达率与ER阴性、PR阴性相关，说明EGFR过表达的乳腺癌其发生、发展可能不依赖女性激素。

④EGFR表达与C-erb-B-2表达无明显相关性，提示EGFR可能是一个独立于C-erb-B-2的因素。

三阴性乳腺癌缺乏ER和Her-2的表达，但Her-1过度表达是三阴性乳腺癌特征之一，可达54%甚至达60%。EGFR的单克隆抗体及酪氨酸激酶抑制药的开发称为研究热点。据报道：针对此靶点的药物如西妥昔单抗与化疗联合（紫杉类或铂类）可以提高疗效，耐受性也好。

Her-2状态在乳腺癌进展过程中是稳定的。化疗基本不改变Her-2的状态。多数研究显示：淋巴结转移癌与其原发癌间的C-erbB-2扩增无差别，当转移癌的Her-2状态有改变时，更多见于丢失。乳腺癌Her-2/C-erbB-2基因检测的临床意义：

1、预后评估  Her-2基因扩增者，患者无瘤生存期及总生存期短；与淋巴结转移、细胞高增殖活性等相关。

2、选择治疗方案  靶向治疗：单克隆抗体；化疗：Her-2水平可以预测化疗反应性，Her-2+/ER-和基底样乳腺癌对含蒽环类新辅助化疗有效率较Luminual乳腺癌高；Her-2+和基底样乳腺癌对紫杉类和蒽环类联合方案的敏感性高于Luminal型和Normal-like乳腺癌。每个乳腺癌患者均应进行Her-2检测。

新辅助化疗（NAC）

亦称术前化疗、诱导化疗、起始化疗，主要是含蒽环类和（或）紫杉类的2~3联方案。理论基础：两个假说①当切除肿瘤原发灶后，远处微小转移灶肿瘤细胞会增殖加速；耐药细胞亦增多。②微小转移灶的肿瘤细胞大部分为药物敏感性细胞。因此，术前早期进行全身化疗（即NAC），即可早期控制原发灶，又可抑制微小转移灶，还可抑制耐药细胞的产生。

乳腺癌在手术前多数细胞并不处于快速增长状态，术后的伤口愈合促使机体释放大量表皮生长因子，激活残存癌细胞，使Her-2过表达的乳腺癌细胞增生，使淋巴或远处转移的患者较早出现肿瘤复发。Her-2还可上调血管内皮生长因子（VEGF）/血管通透性因子（VPF）表达，促使肿瘤新生血管的生成，增加肿瘤细胞的侵袭力。据此，部分学者认为新辅助化疗有重要意义。

新辅助化疗的目的和意义：

1、可在最佳时机有效地攻击全身各处尚未出现加速增殖的转移灶，比术后辅助化疗有更明显的抑癌优势。

2、可使肿瘤明显缩小，降低临床分期。

3、提高保乳率。

4、选择敏感化疗方案  NAC以未切除的肿瘤为药物疗效的观察指标，可观察化疗前后肿瘤生物学指标的变化，非常直观地了解肿瘤对化疗药物和方案是否敏感。是可靠、难得的个体化体内药物敏感实验模型。

5、提高病理完全缓解率和改善生存率。病理完全缓解率（PCR）是指乳腺肿瘤和淋巴结的病变完全消失。NAC可使一部分乳腺癌患者获得PCR。

准确Her-2基因状态检测的必要性

1、临床确定是否应用Herceptin的必要条件2、指导化疗药物的选择3、判断患者的预后。

准确检测：病人得以相应的治疗，Her-2扩增患者可获得与Her-2阴性患者相近的生存期。

假阳性：增添不必要的治疗，病人机体、经济双重损失

假阴性：病人失去前在的有效治疗，接受不适宜的治疗，预后更差。

乳腺癌Her-2/C-erbB-2基因ICH检测结果判断

0    无着色

1+   任何比例的浸润癌细胞呈现微弱、不完整的细胞膜着色

2+  

>10%的浸润癌细胞呈现弱至中度完整但不均匀的细胞膜棕黄色。或<30%的浸润癌细胞呈现强且完整的细胞膜棕褐色。

3+  

>30%的浸润癌细胞呈现强的、完整的细胞膜棕褐色。

结果判读注意事项：

1、先在10×物镜下进行判读非常重要。

2、注意细胞膜完全着色的癌细胞比例及着色强度。

3、胞质着色应忽略不计。

4、只评定浸润癌的着色情况（原位癌常为阳性，意义不明）

5、正常乳腺上皮不应着色。

6、建议使用国际公认的ASCO/CAP指南推荐的评分系统。