胎盘病理

胎盘病理是外科病理中不太受重视的部分，具体原因以后讨论。由于我的工作需要，所以强化了一下胎盘病理诊断。给自己做些总结的同时，也给要接触胎盘病理的一些参考。说的不对的不周到的地方也欢迎能和我讨论。我也会不断补充每一部分的内容，希望能够成为一个系列，并尽量用图来帮助解释(照片很多，但还没有筛选好)。还需要说明的是，胎盘的诊断属功能性诊断，其实我们并不关心胎盘自身有什么问题(已经没用了)，而是尽可能地从其中去发现产妇和胎儿的问题。各种变化繁多的改变背后都会有相应的母儿的症状，所以决定了胎盘病理医生需要非常熟悉临床，至少包括产科，最好再包括新生儿科。这里我先从组织病理的角度去说哪些是需要关注的形态学改变，而各种母儿疾病所产生的相应形态学改变的问题待进一步阐述了。而且，我个人觉得我看的胎盘书籍要不就是从母儿的疾病来讨论形态学问题、要不就是从病理类型(即炎症性病变、血栓性病变、肿瘤性病变等等)来阐述。大有一种直到看完书才可以上岗的架势。而且本身的胎盘结构功能的复杂性和枯燥性总使我望而却步。正好乘进修机会，从实战出发，发现这是通往成功的捷径(本人还在捷径上，离终点还遥遥无期)。

        胎盘病理在Magee医院主要由Dr. W. Tony Parks负责诊断。所以诊断非常地精细，他本人也在今年的Seminars in Perinatology上有一个专题的综述，有兴趣地可以去下载。

        病理科每天收到的胎盘量大约在15个左右，占到总的分娩量的1/3左右。这里有专门的胎盘送检单，列出了绝大多数的送检胎盘的指征，以及需要填写的临床资料。胎盘是新鲜取材，因为有熟练的PA操作，所以过程非常迅速。包括大体检查胎膜的完整性、胎儿面的色泽、瘢块、血栓，脐带的长度、直径、螺旋疏密、打结和附着部位。母体面的完整性。继而完整剪下胎膜和脐带，并剪下一小块胎膜放于一个盛有高浓度的甲醛(未稀释的)中迅速固定。胎盘称重，从母体面平行书页状切开，每片大约0.5CM，检查有无异常。如无特殊，则中央区取全层一块，胎盘边缘部取一块全层。胎膜从甲醛中取出后，就很容易制成羊膜卷了，切下一个断面后不用大头针也可以保持形状。羊膜卷1块和脐带2块放一个蜡块里，正常情况下总共3个蜡块，A中央区；B边缘区；C脐带和胎膜卷。

        诊断的步骤是先看B边缘区，再A中央区，最后是附属器(脐带和胎膜)。

先看边缘区是因为这里最可能发现胎盘的病理改变。上行感染从胎膜最早累及边缘区；由于血供较中央区少，故缺血性改变很容易在此处先产生病理性改变(但需注意正常足月胎盘边缘区就有梗死，所以边缘区取材不应取完成梗死的地方)；胎盘早剥、边缘窦出血都是出现在这里。镜检的步骤是：首先胎儿面。

一、羊膜：羊膜表面上皮是否完整，如有脱落则提示去寻找间质中的吞噬胎粪的巨噬细胞。羊膜上皮受刺激后还可以形成柱状或假复层，则为反应性改变。坏死脱落的羊膜上皮与胎儿的皮脂可形成羊膜结节。少量鳞化是正常的改变，如果多可提示，也属于反应性的改变。

二、绒毛膜板：急性炎症(以存在于绒毛膜板下、浸润至绒毛膜板和形成炎性坏死分为3期，再根据炎细胞的数量大致分3级)。如果有炎症，则需要注意有没有血管壁的炎症，需要在报告中体现，因为血管壁的炎症会造成血管挛缩使胎盘缺血。另外，急性炎症是对羊膜腔(羊水)感染的一种母和胎的反应，所以都是弥漫性分布的，不可能有“局灶性绒毛膜羊膜炎”这样的自身矛盾的诊断。局灶性出现的急性炎症细胞可能与组织坏死渗出有关。另一个需要注意的是血管壁的纤维素性坏死。很容易被忽视，表现为部分血管壁凸向管腔，平滑肌层内出现纤维素样物质。这一改变提示其上游的管腔有血栓，因为很难正好取材取到血栓部位，而这一改变可间接地提示胎儿血管内的血栓性病变。

三、底板(底蜕膜)：同样是炎症，少量的急性炎症属正常，多需要提示，慢性炎症的诊断同慢性子宫内膜炎，需要有浆细胞；蜕膜下的出血提示早剥；再有就是边缘区的出血(形成的机制很复杂，可以以后展开说。一般是着床时的反应，一般伴随轮状胎盘出现)；最不易关注到的同样是血管。有三种改变，均可诊断蜕膜血管病：1. 血管壁仍是完好的平滑肌。这在正常情况下是不允许出现的，血管壁应该被中间型滋养细胞侵蚀替代，并有纤维素沉积(重塑)，让这些血管持续地形成开放状态以利于供血，这与子痫前期的出现有关。2. 血管壁纤维素性坏死。注意这不是正常的纤维素沉积，需要鉴别，前者属病理状态，纤维素更嗜伊红。3. 血管壁出现泡沫细胞(粥样硬化)，后两者与妊高症、子痫有关。最后注意一下有无平滑肌，如果有需要注意是否有胎盘粘连(指胎盘成份与平滑肌之间无蜕膜，可以是绒毛外滋养细胞或绒毛与平滑肌直接接触，以前以绒毛直接接触平滑肌作为诊断指标，现在有所改变)。

四、绒毛。需要关心的东西非常多，而且病理改变是最为细微的。以上步骤可以在4倍镜下完成，这一步需要在10倍镜下，按看巴氏涂片的方法全面扫描一遍，必要时在高倍镜下明确。首先得分清楚什么是干绒毛、什么是终末绒毛。干绒毛的血管是有肌层的可作为鉴别点。首先还是炎症。这时出现的一般是慢性炎症，即病因不明的慢性绒毛炎(villitis of unknown etiology, VUE)。改变非常细微，往往只有少量炎症细胞。这里要求的炎症细胞指淋巴细胞和巨噬细胞，注意有“巨噬细胞”，然而正常在绒毛间质中就存在巨噬细胞(Hofbauer cells)，所以巨噬细胞增多到多少算炎症，我还没有弄清楚。但可以有提示作用的是有炎症的绒毛间质有些纤维化、毛细血管减少或消失，有些时候这些绒毛靠近蜕膜，而周围的蜕膜有炎症(有浆细胞)也有提示作用。一般情况下为散在的分布仅累及5-10个绒毛，书上的诊断术语有单灶性、多灶性、局部性和弥漫性，比较复杂。这里采用比例，即在诊断中描述累及的绒毛占镜检绒毛的比例，一般写小于5%。慢性绒毛炎与绒毛膜羊膜炎不是一个概念，虽然可以伴发。但主要是指母体对胎儿成份产生免疫反应。

终于把炎症交待了，接下来稍稍简单些，如果是干绒毛，则同样需要注意血管壁的纤维化、血管内血栓形成，诊断同绒毛膜血管和蜕膜血管。毛细血管增多的情况也很复杂，英文有三个单词chorangioma, chorangiomatosis, chorangiosis。很难想象临床医生拿到写着这样术语的报告做何反应，更别提有什么意义了。前两者是指的干绒毛的病变，应该对应为：绒毛血管瘤、绒毛血管瘤病；后者指终末绒毛病变，应翻译为绒毛血管增生。绒毛血管瘤指一个干绒毛发生的，即只有一个大的病灶的情况。镜下和其它部位的毛细血管瘤相似。绒毛血管瘤病指多个干绒毛发生的，在肌性血管周围形成不同数量的毛细血管增生，可能是因为干 绒毛的血管阻塞后的一种代偿性反应。但使得无效的胎儿血管床增加，增加了胎儿的心脏负荷，久而久之，心脏肌层增厚，导致新生儿心衰的发生。绒毛血管增生指终末绒毛的血管增多，意义并无上面二者大，且可能会因为结扎脐带的时机不同，导致淤血扩张从而过度诊断。应该在多处(姑且也说10个)发现，每一处有10个以上绒毛出现的多于每个绒毛10个毛细血管断面的所谓“10个”的诊断标准。

绒毛梗死：指绒毛间质出现的凝固性坏死，此时绒毛周围的滋养细胞存活(营养靠绒毛间隙的母血提供)，有时可找到上游干绒毛的血管病变，可相互印证。如果缺血发生的时间不长，就会有所谓的“绒毛间质和血管核碎裂”的改变(仔细寻找，或者在见到干绒毛血管病变后在下游寻找)。

绒毛间隙血栓。这个需要与绒毛梗死鉴别，大体上应该差别不大。表现为绒毛间隙里充满了纤维素样的物质，将大团的绒毛包裹起来。最终因为没有供血，绒毛也会坏死。

有核红细胞。一般孕早期(孕3个月)前消失。在胎儿慢性缺氧时在孕中、晚期出现。

有些特殊感染性疾病，会在绒毛的细胞有相应的核包涵体改变，如细胞病毒感染时有核红细胞的包涵体、巨细胞病毒感染时间质细胞、内皮细胞出现的包涵体。

        好，至此边缘区胎盘的一张切片总结大致如此了。是时候中场休息了。