2016-02-24 08:26         来源：南方日报                   作者：廖新波      要使医生的知识价值回归，必须从支付制度下手，使医生的收入与药品、检查检验脱钩，让医生对症施治，而不是「利益分成」。

最近，我在一篇三明医改的报告中看到：三明医改提高了服务价格，而有的「善良」医生却认为价格「太高了」。之前由于提升医疗服务价格，重庆曾经引发民 众不满。这是多么令人可怜、可悲的事情呀！

民众不理解医生的价值情有可原，但连我们医生自己也不认可自己，依然沉浸在旧体制下，盲目地通过检查、药品等创 收和「薄利多销」来获取并非价值所在的报酬，不是更加令人扼腕叹息吗？何况，这种不易得来的报酬也是在多种压力下「铤而走险」。

那么，医生的价值该如何回到一个合理的定价，走出被「托」的困境呢？就是要建立起「医院是为医生提供服务的平台，医生是为患者提供服务的主体」的新格 局。也就是说，医院要做的是「筑巢引凤」，使医生能够「良禽择木而栖」；病人要选的是医生，而不是医院。实现这个新格局可以从「解锁」和「剪链」入手。

「解锁」——解开医生「单位人」的枷锁。在顶层设计方面，实现医生从单位人向自由执业转变，实际上顶层已经在做一些解锁措施，如医生福利社会化，政府 职能转变，专业自治力度不断加大，严控公立医院规模，逐步放开技术准入，推动医师多点执业，鼓励多渠道办医等。这些外部的推动既给医院管理者带来外部压 力，也带来应变的动机。医院要根据自身的发展需求，设计一个为医生、专家提供能力发挥的平台，而不是面面俱到，通过粗犷的扩张方式来留住人才。

「剪链」——是剪断医生与其他服务的利益链。在现行制度下，医生的价值充其量是如何利用设备与药品和高值卫生材料；科主任的管理思维就是如何「创 收」，获得医院的「二次分配」——奖金激励。上级部门虽然要求医院不得将医院收入指标分解到各科室，不得将医务人员收入与科室收入直接挂钩，而实际上在这 种支付制度下，这根本就是一句空话，医院不「创收」靠什么活？既然医院、医生无法改变这种格局，也只能换一个说法，煲的是同一锅汤。

要使医生的知识价值回归，必须从支付制度下手，使医生的收入与药品、检查检验脱钩，让医生对症施治，而不是「利益分成」。具体来说，支付方可从四个方 面支付：医生服务、医院服务、药品服务和检查检验服务。这四个方面各自独立核算、独立支付，不是「以药养医」，也不是「以医养药」。

医生提供的是技术服务，根据其经验值、专业特点、疾病系数来核定价格；

医院服务就是医院的后勤补给、医疗管理、护理管理、信息管理、医疗安全保障等等的总和，按病种等因素核定服务价格；

医院的舒适度与服务的费用有关，与投入的成本有关。如此，医院的基本医疗服务标准就建立了，医院不可能随意增加「额外」的服务，患者也会「看菜吃 饭」。因为医院服务的运行成本直接与医院的经济效益挂钩，也与患者的自付比例有关，所以医院也不可能大小通吃，不可能通过住院或接受一些轻病号来填充和相 抵「医保限额」，特别是能够实行按 DRGs 付费之后。

相反，可以促使更多手术在日间手术室完成，居民常见病、多发病在社区诊疗，更多康复到二级以下的医疗 机构、康复机构和护理院等。患者也因医院报销标准之限（部分自付或完全自付）而选择合适的住院或门诊。这样，不仅可以把基本医疗与非基本医疗区分开来，把 分级医疗做实，还可以把营利性医院和非营利性医院分开，更加合理地利用医疗资源。

检查检验分开支付不仅有利于避免大检查，更有利于资源的综合利用，使第三方检查检验更加专业化。目前，可以在临床应用的检验过万种，很多不能开展是因为成本问题。如果整合到一个中心，成本大大降低，精准诊断与治疗就成为可能。

药品管理成本也单独成本核算，而不是简单的一个「零加成」蔽之。因为药师、药房运作以及药品安全管理都需要费用，但这种费用的核算必须是合理的，合理 到它仅成为医院的成本中心而不是利润中心，使医院感觉到卖药与不卖药没有什么不同。有些国家的医院为什么不青睐药品的「销售」呢？因为销售药品给医院带来 的利润微乎其微，所以不值得「经营」。慢慢地，药房等都可以社会化，检查检验由第三方提供，医院从众多的成本中心中解脱出来，只专注于医疗。

如此分账支付的制度，使医生不管在什么场所服务，价值都不变。民众将来找的不完全是医院，更不是大医院，而是「医生」——由找「庙」变为找「和尚」。

我多次说过，医生多点执业不要拘泥在「多点」上，应该在医生的身份改变和医生与医院的关系上。目前，政策上允许医生自由开业，实际上「寸步难行」，而 医生工作室和医生—医院合作伙伴关系（PHP）的行医模式没有任何法律上和审批上的障碍，应该开展起来，因为都是医生流动的最好形式。

医生—医院合作伙伴 关系是以市场为导向，效率高、质量保证、成本低。从医生角度来看，医院能为医生提供稳定的收入来源，可以保持生活和医疗工作之间的平衡，更灵活地支配时 间，避开自行创业中资金、法律、人事等繁琐事物。从医院角度来考虑，可以避免医院收益和医生收入之间的竞争，能提升医生的忠诚度，解决医生资源短缺与分布 不均的问题。

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编辑：                                                任悠悠