来源：国家卫计委 “基层医师公社”微信号

时隔5年，近日国家卫计委对《国家慢性病综合防控示范区建设管理办法》又进行了修订，而慢性病的防控工作的改革和我们每天做公卫的基层医生关联最大，所以这些改革我们必须得了解。

基层医疗机构担任健康管理重任

《办法》中规定乡镇卫生院、社区卫生服务中心设有自助式健康检测点，并且辖区建立规范的学生、老年人等重点人群健康体检制度。机关企事业单位定期组织职工体检，结合体检结果，依托基层医疗卫生机构对职工开展慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导为一体的健康管理服务。这也意味着基层以后要担起居民健康管理的重任。

各级医疗机构，35岁以上人群首诊必须测血压

辖区各级各类医疗机构全面实施35岁以上人群首诊测血压，发现患者及时纳入基本公共卫生服务管理，对高危人群提供干预指导。社区卫生服务中心和乡镇卫生院提供血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测等服务。

也就是说示范管辖区所有患者首诊的时候有无血压异常表现，都要进行血压的测量。

医养结合、养生保健模式下，基层必须掌握相应的（中医）适宜技术

《通知》中对慢性病的防控，提出要推动医养解决模式，将中医药特色优势得到发挥。在社区卫生服务中心、乡镇卫生院建有中医综合服务区，传播中医药养生保健知识，加强中医适宜技术推广，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用。

并且将事宜技术作为单独条目出现，可见国家对基层事宜技术的重视，并病重点开展心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的筛查和早期诊断。针对儿童等口腔疾病高风险人群，推广窝沟封闭、局部用氟等口腔预防适宜技术。

推动电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享

建立区域医疗卫生信息平台，实现专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机构之间公共卫生服务、诊疗信息互联互通，推动电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享。应用互联网+、健康大数据为签约服务的慢性病患者提供便捷、高效的健康管理和诊疗服务。

如果电子健康档案能够共享，那么将会大大提高基层公卫人员对建档的积极性，也使得档案的价值得以体现。

为基层医疗机构配备一定数目“非基药”

做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障的衔接，提高签约患者的医疗保障水平和残疾人、流动人口、低收入等人群医疗救助水平。基层医疗卫生机构优先配备使用基本药物，按省级卫生计生行政部门规定和要求，从医保药品报销目录中配备使用一定数量或比例的药品，满足患者用药需求。

二级以上医院要配备公共卫生专员

辖区疾病预防控制机构按职能设置独立的慢性病防控科室。二级以上医院配备公共卫生专业人员，履行相应的公共卫生职责。基层医疗卫生机构加强公共卫生服务能力建设，承担所在区域慢性病防控工作。

《办法》中明确根据示范区培育适合不同地区特点的慢性病综合防控模式，总结推广经验，从而引领带动全国慢性病综合防控工作，总之，作为承担此重任的基层医生又要忙了。

附：国家慢性病综合防控示范区建设管理办法

国家慢性病综合防控示范区建设管理办法

第一章 总则

第一条 为加强慢性病综合防控，全面做好国家级慢性病综合防控示范区（以下简称示范区）建设工作，制定本办法。

第二条 示范区建设的目标是坚持以人民健康为中心，强化政府责任，创造和维护健康的社会环境，培育适合不同地区特点的慢性病综合防控模式，总结推广经验，引领带动全国慢性病综合防控工作，降低因慢性病造成的过早死亡，有效控制慢性病疾病负担增长，推进健康中国建设。

第三条 示范区建设的基本原则是坚持政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防控工作机制。坚持预防为主、防治结合、中西医并重，发挥医疗卫生服务体系的整体功能，提供全人群生命全周期的慢性病防治管理服务，推进疾病治疗向健康管理转变。坚持突出特色创新，促进均衡发展，整体带动区域慢性病防治管理水平提升。

第四条 本办法适用于县级和城市区级行政区划，包括行政独立、参照县级行政区划管理的区域。 

第二章  具体目标

第五条 政策完善。健全完善政府主导的慢性病综合防控协调机制，多部门协同配合，统筹各方资源，加大政策保障，在政策制定、组织管理、队伍建设、经费支持等方面给予充分支持，在环境治理、烟草控制、健身场所设施建设等慢性病危险因素控制方面采取有效行动。

第六条 环境支持。示范区建设与卫生城市、健康城市、文明城市建设等紧密结合，建设健康生产生活环境，优化人居环境。加强公共服务设施建设，完善文化、科教、休闲、健身等功能，向家庭和个人就近提供生理、心理和社会等服务，构建全方位健康支持性环境。

第七条 体系整合。构建与居民健康需求相匹配、体系完整、分工协作、优势互补、上下联动的整合型慢性病综合防控体系，积极打造专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机构“三位一体”的慢性病防控机制，建立信息共享、互联互通机制，推进慢性病防、治、管整体融合发展。

第八条 管理先进。提供面向全人群、覆盖生命全周期的慢性病预防、筛查、诊断、治疗、康复全程管理服务，开展健康咨询、风险评估和干预指导等个性化健康干预。以癌症、高血压、糖尿病等为突破口，加强慢性病综合防控，强化早期筛查和早期发现，推进早诊早治工作。提高基本公共卫生服务均等化水平，推进家庭医生签约服务，强化分级诊疗制度建设。

第九条 全民参与。教育引导人民群众树立正确健康观，用群众通俗易懂的方法普及健康知识和技能，强化个人健康责任意识，提高群众健康素养。依托全民健身运动、全民健康生活方式行动等载体，促进群众形成健康的行为和生活方式。充分调动社会力量的积极性和创造性，不断满足群众多层次、多样化的健康需求。 

第三章  主要任务

第十条 辖区政府成立示范区建设领导小组，主要领导同志担任组长，下设办公室,慢性病防控工作列入议事日程，建立协作联动、绩效管理和联络员会议制度，定期交流信息，掌握工作进展，研究解决问题。多部门对示范区建设工作开展联合督导，强化慢性病综合防控效果。 

第十一条 深入开展全民健康生活方式行动，建设健康家庭、社区、单位、学校、食堂/酒店、主题公园、步道、小屋等支持性环境。乡镇卫生院、社区卫生服务中心设有自助式健康检测点。 

第十二条 积极开展全民健身活动，推动公共体育设施建设，辖区公共体育场地设施和符合开放条件的企事业单位、学校体育场地设施向社会开放。机关、企事业单位组织开展工间健身、健步走、运动会等活动，在校学生确保每天锻炼一小时。

第十三条 开展烟草危害控制，辖区无烟草广告，公共场所、工作场所的室内区域全面禁止吸烟。依托专业公共卫生机构和医疗机构开设戒烟咨询热线，提供戒烟门诊等服务，提高戒烟干预能力。

第十四条 公共场所设有慢性病防控公益宣传广告，传播合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康信息，各社区设有健康教育活动室，向居民提供慢性病防控科普读物。学校、幼儿园普遍开展营养均衡、健康体重、口腔保健、视力保护等健康行为方式教育。

第十五条 建立自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式。发挥群众组织在健康教育与健康促进、健康管理和健康服务等方面的积极作用，以增强群众自我保健意识为切入点，培育健康指导员和志愿者，开展社区慢性病自我健康管理。

第十六条 辖区建立规范的学生、老年人等重点人群健康体检制度。机关企事业单位定期组织职工体检，结合体检结果，依托基层医疗卫生机构对职工开展慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导为一体的健康管理服务。

第十七条 辖区各级各类医疗机构全面实施35岁以上人群首诊测血压，发现患者及时纳入基本公共卫生服务管理，对高危人群提供干预指导。社区卫生服务中心和乡镇卫生院提供血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测等服务。 

第十八条 辖区根据区域慢性病主要负担情况，应用推广成熟的适宜技术，开展心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的筛查和早期诊断。针对儿童等口腔疾病高风险人群，推广窝沟封闭、局部用氟等口腔预防适宜技术。

第十九条 开展基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的慢性病分级诊疗服务。推进家庭医生签约服务，由二级以上医院医师与基层医疗卫生机构医务人员组成签约医生团队，负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务，辖区签约服务覆盖率明显高于全国平均水平。

第二十条 建立区域医疗卫生信息平台，实现专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机构之间公共卫生服务、诊疗信息互联互通，推动电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享。应用互联网+、健康大数据为签约服务的慢性病患者提供便捷、高效的健康管理和诊疗服务。 

第二十一条 中医药特色优势得到发挥。在社区卫生服务中心、乡镇卫生院建有中医综合服务区，传播中医药养生保健知识，加强中医适宜技术推广，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用。

第二十二条 做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障的衔接，提高签约患者的医疗保障水平和残疾人、流动人口、低收入等人群医疗救助水平。基层医疗卫生机构优先配备使用基本药物，按省级卫生计生行政部门规定和要求，从医保药品报销目录中配备使用一定数量或比例的药品，满足患者用药需求。

第二十三条 推动医养结合，为老年人提供健康管理服务，促进慢性病全程防治管理服务同居家养老、社区养老、机构养老紧密结合。

第二十四条 利用省、地市、县三级人口健康信息和疾病预防控制信息管理系统，规范开展覆盖辖区全人群的死因监测和心脑血管疾病、肿瘤等慢性病及相关危险因素监测，掌握辖区重点慢性病状况、影响因素和疾病负担，实现慢性病管理信息化。

第二十五条 辖区疾病预防控制机构按职能设置独立的慢性病防控科室。二级以上医院配备公共卫生专业人员，履行相应的公共卫生职责。基层医疗卫生机构加强公共卫生服务能力建设，承担所在区域慢性病防控工作。

第二十六条 慢性病综合防控工作与当地社会、文化等建设和公共服务、公共产品供给相结合，鼓励政策、机制创新，开展具有地方特色的慢性病综合防控工作，总结推广慢性病防控工作模式和经验做法。各省积极开展省级慢性病综合防控示范区建设工作，建成省级示范区满1年及以上的县（区）可申报国家级示范区。 

第四章  组织管理

第二十七条 国家卫生计生委负责示范区建设工作的组织实施，加强有关部门间协同配合，根据全国慢性病防治中长期规划要求和示范区建设进度，确定各省（区、市）示范区建设任务，组织相关部门及专家对申报材料进行审核，开展现场调研和技术评估，确定国家级慢性病综合防控示范区。中国疾病预防控制中心负责承担示范区建设日常管理及业务指导。

第二十八条 省级卫生计生行政部门会同有关部门负责所辖区域示范区的培育、遴选、推荐、管理和指导。县（市，区）级政府负责承担示范区建设各项任务。

第二十九条 示范区实行动态管理和复审制度，每年工作进展报告经省市级审核后报中国疾控中心，每满5年接受复审，由示范区进行自评，省级卫生计生行政部门组织复核，并将复核意见报国家卫生计生委。国家卫生计生委组织复审并公布结果。复审未达到要求的限期整改，整改不合格者不再确认为国家慢性病综合防控示范区。