来源：医脉通

在晚期乳腺癌中，骨转移的发生率为65%~75%，而首发症状为骨转移者占27%~50%。椎体是乳腺癌骨转移的常见部位,约占50%,其次是肋骨、骨盆、颅骨、肱骨、股骨、胫腓骨和肩胛骨等，骨转移部位主要表现为溶骨性病变。疼痛是大多数骨转移瘤的首发症状，发生率>80%，有的病灶很小即出现疼痛。

骨痛、骨损伤、骨相关事件（skeletal-relatedevents，SREs）及生活质量降低是乳腺癌骨转移常见的并发症。SREs包括骨痛加剧或出现新的骨痛、病理性骨折(椎体骨折、非椎体骨折)、椎体压缩或变形、脊髓压迫、骨放疗后症状(因骨痛或防治病理性骨折或脊髓压迫)及高钙血症。

骨转移的诊断

1.骨放射性核素扫描（ECT），用于乳腺癌出现骨疼痛、骨折、碱性磷酸酶升高、高钙血症等可疑骨转移的常规初筛诊断。

2.MRI、CT和X线检查是骨转移的影像学确诊检查方法。

3.PET/CT对乳腺癌骨转移治疗后病情的跟踪优于骨扫描，但临床并不作为常规推荐。

4.必要时需要通过骨活检取得病理诊断。

治疗原则

1.全身治疗为主，其中化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗作为复发转移性乳腺癌的基本药物治疗，双膦酸盐类可以预防和治疗SREs。

2.复发转移性乳腺癌选择治疗方案，要考虑患者肿瘤组织的激素受体状况(ER/PR)、HER-2情况、年龄、月经状态以及疾病进展是否缓慢。原则上疾病进展缓慢的激素反应性乳腺癌患者可以首选内分泌治疗，疾病进展迅速的复发转移患者应首选化疗，而HER-2过表达的患者应考虑含曲妥株单抗的治疗方案。

3.基于乳腺癌骨转移一般不直接构成生命威胁，且不合并内脏转移的患者生存期相对较长，因此尽量避免不必要的强烈化疗。

4.乳腺癌骨转移患者，如ER和PR阴性、术后无病间隔期短、疾病进展迅速、合并内脏转移、对内分泌治疗无反应者应考虑化疗。

5.对骨转移引起持续性或局限性疼痛的患者，须进行影像学评估以确定是否即将出现或实际已出现了病理性骨折。对可能出现或者已经发生长骨骨折的骨转移患者，需要进行矫形评估，后续的治疗选择可能为手术固定或放疗。如果没有明确的骨折风险，放疗可作为治疗选择。

6.如怀疑患者出现脊髓受压引起的的神经系统症状和体征，应立即作为肿瘤急症进行充分的评估。需要对可能影响的区域以及脊柱临近区域进行充分的影像学评价。MRI是首选检查手段。可能需要急诊手术进行手术减压治疗。如果没有可行的减压固定方法，放疗可作为治疗选择。

乳腺癌骨转移综合治疗

放射治疗

放射治疗是乳腺癌骨转移姑息性治疗的有效方法，用于乳腺癌骨转移治疗的主要作用是缓解骨疼痛、减少病理性骨折的危险。放射治疗包括体外照射与放射性核素治疗。

体外照射的主要适应证：有症状的骨转移灶，用于缓解疼痛及恢复功能；选择性用于负重部位骨转移的预防性放疗，如脊柱或股骨转移。常用剂量及分割方法：300 cGy/次，共10次；400 cGy/次，共5次；800 cGy/次，单次照射。

放射性核素治疗是通过静脉能发射β射线且半衰期适宜的亲骨性放射性核素引入体内，在骨转移部位浓聚并释放射线，从而止痛并杀死肿瘤。放射性核素治疗对缓解全身广泛性骨转移疼痛有一定疗效，但是有些核素治疗后骨髓抑制发生率较高。临床使用应充分考虑选择合适的病例和恰当的时机。

放射治疗缓解骨痛的有效率为59%~88%。对于在放射治疗明显显效前的患者及放射治疗不能完全控制疼痛的患者，仍然需要根据患者的疼痛程度使用止痛药以及必要的双膦酸盐治疗。

手术治疗

外科手术治疗乳腺癌骨转移的方法包括骨损伤固定术、置换术和神经松解术。

1.固定术治疗可考虑选择性用于病理性骨折或脊髓压迫，预期生存时间>4周的乳腺癌骨转移患者。

2.预防性固定术治疗可考虑选择性用于股骨转移灶直径>2.5cm，或股骨颈骨转移，或骨皮质破坏>50%，预期生存时间>4周的乳腺癌骨转移患者。

止痛药治疗

1.非甾体类抗炎药是骨转移疼痛药物止痛治疗的基础用药，当止痛效果不佳或出现中重度疼痛时，推荐合用阿片类止痛药。

2.选择阿片缓释剂按时用药，有利于持续缓解骨疼痛。

3.持续慢性疼痛同时大约63%的骨转移患者伴有突发性（爆发性）疼痛。对频繁发作的突发性疼痛可增加止痛药的按时用药剂量缓解疼痛。

4.控制突发性疼痛的主要方法是备用速效或短效止痛药，单次用药剂量一般为日用剂量的5%～10%。

5.难治的突发性疼痛患者，可考虑使用患者自控药泵法给药。

双膦酸盐临床应用

双膦酸盐是焦膦酸盐分子的稳定类似物，可以抑制破骨细胞介导的骨重吸收作用，也可以抑制破骨细胞成熟，抑制成熟破骨细胞的功能，抑制破骨细胞在骨质吸收部位的聚集，抑制肿瘤细胞扩散、浸润和黏附于骨基质。

1.适应证：①高钙血症②骨痛③治疗和预防SREs。目前在乳腺癌骨转移中使用双膦酸盐的主要目的正是降低SREs的发生率。

2.静脉注射双膦酸盐或皮下注射地诺单抗前，应监测血浆钙浓度、肌酐、磷、镁水平。由于在治疗过程中容易出现低磷血症和低钙血症，因此建议在治疗过程中应加强监测钙、磷、镁水平。

3.双膦酸盐和地诺单抗治疗均可能引起下颌骨坏死(ONJ)，ONJ在乳腺癌患者中发生率为3‰。发生ONJ的风险因素包括患者基线的口腔健康状态及治疗期间的口腔操作。因此，在静脉注射双膦酸盐或地诺单抗前应推荐患者进行牙科检查，并且尽可能避免治疗期间进行牙科手术。

4.长期使用双膦酸盐联合治疗时应每日补充钙和维生素D，剂量为钙1200~1500 mg/d及维生素D3 400~800U。

5.在乳腺癌骨转移全身治疗基础上加用唑来膦酸，或伊班膦酸，或帕米膦酸二钠，或地诺单抗每个月1次，对于病情稳定者，连用12次后可每3个月1次。多数研究表明，持续给药1.5～2年能够显著降低SREs的发生率。

6.某一类双膦酸盐使用过程发生首次骨转移加重的SREs 后，可以考虑换用另一类双膦酸盐，但需要更多证据支持。

7.以下情况可考虑停药：使用中监测到不良反应，且明确与双膦酸盐相关；治疗过程中出现肿瘤恶化，出现其他脏器转移并危及生命；临床医生认为需要时。但经过其他治疗后骨痛缓解不是停药指征。

8.对于孤立性骨转移，还没有确定骨调节剂的最佳给药时间和持续时间。

参考文献：

1.中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2015版)[J].中国癌症杂志,2015,09:692-754.

2.乳腺癌骨转移的治疗现状与展望[J].中华肿瘤防治杂志,2009,18:1435-1438.

3.中国晚期乳腺癌临床诊疗专家共识2016[J].中华医学杂志,2016,96( 22 ): 1719-1727.