来源：中国病案

【摘要】病理诊断报告是重要的医疗记录，在对病理住院医师进行培训时应力求做到病理诊断报告的规范化。文章根据在日本接受的病理诊断培训、结合病理经典教材、病理操作规范及日常工作经验，提出规范化病理诊断报告应包括的内容以及注意事项，特别强调了注明术式的必要性以及不同标本类型报告内容的区别。

　　与发达国家或地区医疗中心的病理诊断报告相比较，我国大陆地区许多病理科存在差距，其原因大致为第一，不知应如何完善（住院医师培训欠缺）第二，工作量大，没有时间完善。病理诊断是临床医师与病理医师为确立疾病诊断而进行的合作行为，在发达国家医疗中心被视为临床医生要求病理医生会诊。病理诊断报告是重要的医疗文件，是病理医师和临床医师进行交流、沟通的重要途径[1]。病理医师对送检标本进行大体检查、取材、制成的切片进行分析、判断。将自己的所见、所思通过病理诊断报告呈现给临床医师。病理诊断报告的质量关系到疾病的诊断、治疗及预后判断。规范化的病理诊断报告，是医疗、教学和科研的客观资料，有时在医疗诉讼中是重要的证据[2-3]。因此，在对病理住院医师的培训中应力求病理诊断报告的规范化。

　　笔者根据在日本接受的病理诊断培训、结合病理经典教材、病理操作规范及日常工作经验，提出规范化病理诊断报告应包括的内容以及注意事项，供病理医师参考。

　　1、患者基本信息

　　在撰写病理诊断报告时，应首先了解患者及标本的信息，包括姓名、年龄、性别、送检科室、标本部位、临床诊断、住院号等；了解简要病史、体征、及其它检查结果，明确检查目的与要求；了解以往是否有相同部位或与本次相关的病理检查及病理诊断结果。目前国内多数三级甲等医院已采用计算机联网的病理报告系统，基本信息应由临床提供。当临床未能提供全部信息时，病理医师需要仔细核对上述信息，尤其是临床诊断。

　　2、大体检查所见

　　病理诊断包括大体诊断和镜下诊断，为了作出正确的病理诊断，必须具有全面细致的大体检查诊断的训练，大体检查诊断的结果作为病理诊断报告的一部分内容将被永久保存。

　　2.1 大体检查要点

　　大体检查诊断时要注意观察病变的形状，描述中以通用的准确医学用语为准；对病变的大小应尽可能测量出具体数据，无法测量的病灶，可以实物大小来描述；还要注意描述病变的颜色、有无出血坏死、累及的范围、病变组织和周围正常组织的关系、以及切缘情况。只有确立了准确的大体检查诊断，才能正确地取材。大体检查诊断和取材是非常复杂的工作，取材前理解组织标本在体内的位置并摆好顺序也是取材的基础，有了正确的位置顺序，才能使复杂无序的块状组织从临床学到解剖学的解释恰当贴切，取材才能规范。例如，食道、胃或结直肠切除标本，习惯上应将头侧置于取材台的右边，尾侧置于左边；实质性器官切除标本，则应复原其在患者体内的位置关系，并摆放成面向取材者的方向[4]。病理界形成统一规范后，其他病理医师观察大体照片时就能够做到立即准确定位，也有利于相互交流沟通。

　　2.2 注明术式的意义

　　在此我们强调，病理诊断报告书写时一定要首先写明送检标本的术式。随着临床检查技术的不断发展，临床送检标本的种类也越来越多，大致可分为以下几大类：粗、细针穿刺活检标本、钳取活检标本、部分切除活检标本、切除活检标本，以及根治术切除标本等。例如，胃外检标本可以是“钳取活检标本”、“内镜下粘膜切除术（endo-scopic resection，EMR）标本”、“内镜下粘膜下剥除术（endo-scopic submucosal dissection，ESD）标本”、“远端胃根治术标本”，“胃次全切除根治术标本”，“全胃切除根治术标本”。不同的术式对病理诊断报告要求的内容不同，同一诊断的报告对临床的提示意义也不尽相同。在病理诊断报告的开始，首先准确地写明术式，有助于阅读报告的临床医师或其他病理医师对标本的情况做到心中有数。例如，若最终诊断是良性病变，对于小活检标本来说，需要临床医师考虑到取材的局限性。而对于最终诊断是恶性的病理报告，对于EMR和ESD标本的病理报告内容与根治术标本的要求相同，临床医师需要详细阅读镜下描述，进一步了解浸润深度、切缘情况、脉管侵犯情况等。因此，在报告中增加术式描述必要且有意义，需要在今后的教学和工作中受到重视。

　　大体检查应详略得当，这需要病理医师在培训或工作中不断积累经验，提高大体检查及描述水平。病理科应有计划地安排讲座与示教，以经典教材为准，对医师及医学生进行规范化培训。

　　3、镜下所见

　　这一部分应该做到言简意赅、重点突出。忽视描述与过多、过长的描述都不可取。应选取对诊断、鉴别诊断有价值，或与临床治疗、预后密切相关的部分进行重点描述。镜下描述对于病理医师的训练也极其重要，通过对典型病例的仔细观察、描述，可以提高对病变的分析能力，为处理疑难病理奠定基础。在教学中可以采用统一模板形式对病理医师进行培训，随着工作经验的增长，逐渐做到取舍得当、运用自如。镜下描述应包括的内容在前面已有提及，简言之，对小的活检标本和根治标本的要求不尽相同。

　　3.1 小活检标本

　　对于小活检标本，例如胃镜活检标本，要求报告以下内容：病变的性质（肿瘤性/非肿瘤性），如果是肿瘤性病变，则包括良、恶性及组织学类型（息肉/腺瘤/印戒细胞癌/管状腺癌等）、组织学级别（低级别/高级别/高分化/中分化/低分化）、免疫表型（p53，Ki-67，HER2等）；如果是非肿瘤性病变，则包括小凹上皮的情况（正常/增生性改变/再生性改变/肠上皮化生/糜烂等）、有无特殊感染（幽门螺旋杆菌等感染）、炎性反应类型及程度（纤维素性/嗜中性粒细胞/嗜酸性粒细胞/淋巴细胞/坏死性的/出血性的/多形性的或混合性/纤维性的等）、与临床诊断的一致性（是否有内镜所见的组织学改变）。

　　3.2 根治标本

　　而对于肿瘤的切除术标本，则要详细描述肿瘤的大小、浸润范围和深度、有无特殊的间质反应、切缘情况、脉管浸润情况、继发性改变以及淋巴结转移状况等。不同部位的肿瘤要求报告的内容也有差别，如胃、结直肠肿瘤不强调报告有无神经浸润，而胆管、胰腺肿瘤需要报告有无神经浸润。胃ESD与EMR标本的病理报告要求与根治术标本基本相似，特别提出的是ESD标本要严格报告浸润深度、因治疗不涉及淋巴结清扫，所以不用考虑报告淋巴结但要注意观察有无脉管浸润及水平和垂直切缘，这对于临床的后续处理有重要意义。例如当癌细胞在粘膜下浸润深度>500μm时，临床需要根据患者情况选择追加手术、随访或化疗。分片切除的EMR标本则不要求报告切缘情况。

　　3.3 免疫组织化学及组织化学染色结果

　　免疫组织化学染色（免疫组化）、组织化学染色（特染）已普遍应用于日常病理诊断工作中。随着分子病理学的进展，流式细胞术、原位杂交、聚合酶链式反应等检测手段也对疾病的诊断、靶向治疗及预后判断给予了极大帮助。这些重要结果应在报告中准确列出。值得强调的是，免疫组化及原位杂交结果有时不能简单地记为阳性或阴性，而要简明、准确地把相关信息表达出来。例如，在霍奇金淋巴瘤的报告中，可以描述成“大细胞CD30呈均一强阳性”，“CD57阳性细胞围绕大细胞分布”，“CD21示残存少量FDC网”，“EBER原位杂交显示大细胞阳性”等；而在T区反应性增生的报告中，可以描述成“CD20滤泡中细胞阳性，滤泡间区散在阳性”，“CD3滤泡间区细胞阳性”，“大细胞CD30呈强弱不等的阳性，部分大细胞阴性”，等等。

　　4、病理诊断

　　4.1 写明送检部位

　　是病理报告中最重要的核心部分。对于大体和镜下无法准确判断的标本，通常在具体诊断名称前，先在括号中写明临床申请单中标注的送检部位，如“（横结肠近脾曲）”、“（直肠距肛门10cm）”。对于病理医师可以自行判断则不需要加括号，如“左肾切除标本”、“胆囊切除标本”。另外还要注意组织学诊断名称不一定等于疾病诊断名称，很多疾病有相似的组织反应类型。

　　4.2 病理诊断的基本类型

　　依据中华医学会《临床病理操作规范》中，病理诊断表述有以下几个基本类型[5]：

　　Ⅰ类：检材部位、疾病名称、病变性质明确和基本明确的病理诊断。这一类病理诊断应按照WHO分类或全国共识等权威文献进行命名。除疾病名称以外，还应将对临床分期、治疗有意义的结果简明列出，如肺癌，“病理诊断：（右下叶）肺高-中分化腺癌（长径2.5cm），肿瘤细胞侵润脏层胸膜，肺内微小卫星灶，支气管断端及血管断端切净，淋巴结可见癌转移（n2），pt2n2m0，stageⅢa”；如前列腺癌，还要列出Gleason分级等。以下是笔者结肠ESD标本的病理诊断报告举例：

　　病理诊断报告：

　　大体所见：乙状结肠ESD标本（大小约1.6×1.2cm）：粘膜中心部见Ⅱa+Ⅱc病变，大小约6×7mm，病变距四个断端分别为3mm、5mm、4mm、2mm。

　　镜下所见：高分化腺癌，肿瘤细胞主要在粘膜固有层内浸润，局灶粘膜肌消失伴厚壁血管积聚，考虑为局灶肿瘤细胞浸润至粘膜下层，未见脉管浸润，基底切缘及四周切缘切净。

　　病理诊断：高分化腺癌，浸润深度达粘膜下层，切缘切净。

　　Ⅱ类：不能完全肯定疾病名称、病变性质，或是对于拟诊的疾病名称、病变性质有所保留的病理诊断意向，可在拟诊疾病、病变名称之前冠以诸如病变可“符合为”、“考虑为”、“倾向为”、“提示为”、“可能为”、“疑为”、“不能排除（除外）”之类的词语。“做出诊断后，还要注意及时与临床沟通，避免因为临床医生对报告的解读不当而造成病人的损失以及医患纠纷。

　　Ⅲ类：检材切片所显示的病变不足以诊断为某种疾病（即不能做出Ⅰ类或Ⅱ类病理诊断）时，只能进行标本的组织学形态描述。如：（左下叶基底段）支气管粘膜上皮未见异型性，间质内见少数异型细胞。

　　Ⅳ类：送检标本因过于细小、破碎、固定不当、自溶、严重受挤压（变形）、被烧灼、干涸等，无法做出病理诊断。如：（宫颈刮出物）仅见少量粘液，未见固有组织等。

　　4.3 注释或评论

　　这一部分为可选部分。病理医师可以对疑难病例列出诊断依据、一个或几个鉴别诊断、参考文献等，这样有助于临床医师或其他病理医师了解自己的诊断思路，方便沟通和交流。也可以提出处理意见，如”建议密切随访“、”建议专科病理会诊“、”若临床怀疑恶性，建议在病变部位重新取材送检“等。

　　总之，病理诊断报告规范化对病理医师、临床医师和患者三方都极其重要，还可以完善科室管理、避免医疗纠纷。优秀的病理医师应该综合分析患者的资料、用严谨求实的态度出具一份规范化的病理诊断报告，并加强与临床医师的沟通合作，力求给予患者最恰当的诊断。