来源：丁香园

医生的诊断有时候也许就是一场赌博，按照优先排除的诊断原则，赌错了，这是小输，一切还有挽回的余地；但如果漏诊了，病人就输掉了全部，医生也无法原谅自己的过错。

从一个病例说起

先说一个我曾经的门诊病人。是一个不规则阴道流血的病人来看病，在询问过病史之后，我让她去做一个小便的妊娠试验。

她突然就发火了：「你这个医生什么意思？我已经告诉过你了，我都 40 岁了，上环都上了 10 年了，还怎么可能怀孕！你这不是乱做检查吗！」

我告诉她：「从年龄和避孕方式来看，怀孕的可能性确实不大，但并非绝对的不可能，如果万一怀孕了，而且又是宫外孕的话，宫外孕包块破裂是会很快要命的，我必须得把这种可能性排除掉。」

后来，病人去做了妊娠试验，证实确实是怀孕，后来的检查证实确实是宫外孕，然后去住院治疗了。

优先考虑的排除诊断

看了这个小例子，是不是感觉我都有点神医的味道了？其实一点儿都不神，这事儿也一点都不特别。看过女子怀孕有可能完全察觉不到么？每个人对于怀孕的敏感性都是不一样的，所以，对于每个育龄期不规则阴道流血的病人，医生都会常规排查一下宫外孕。

而我看的病人中，真正命中的，其实也没有几个，而更多的，是做完妊娠试验后发现确实没有怀孕。但是，不管你的命中率是多少，这个排查都是很有必要的，它体现了一个医生诊断的原则：在诊断时，需要优先考虑排除预后不良和对健康有显著影响、可致死致残的疾病。

这个原则属于一种排除性的诊断，「优先考虑排除」不是说不考虑，而是优先考虑，把这种疾病作为待排疾病的第一序列。就像是赌博的时候，你要先评估对手是否存在某种情况（比如说出老千），在这种情况下你可能会输的倾家荡产，所以，你必须先把这种情况排除掉。

优先考虑的排除诊断，我们不关心它的发病率，只关心结局，只要结局足够糟糕，我们就应该把它放在待排疾病的第一序列。

3% 的发病率算低了吧，低于 5% 可以看做小概率，但是，如果你一年看 10000 个病人呢？（这个数目并不大，中国医生肯定不止这个数）那么你可能就会遇到 300 个这种病的病人。

300 个是什么概念？大约每天碰上一个，这概率可不低啊！之所以我们不考虑发病率，即使再低也不能掉以轻心。就是因为，你永远不知道这个小概率事件发生在什么时间，发生在哪个病人身上，所以就只好把接诊的每一个病人，都当作那个可能的小概率去排查，只因为如果一旦你漏掉这个病人，结局你承担不起！

优先排除在癌症诊断中应用最多

而这个原则被应用最多的，可能就是在恶性肿瘤的诊断中了。我在癌症的前兆有哪些？里提到一些癌症早期的危险信号，这些信号都是对医生的提醒，如果在就诊的病人中发现存在这些问题了，你应该提高警惕，首先排除相关的恶性疾病。

比如乳房上有个包块，按照发病率来看，可能性最大的应该是纤维瘤，但是你应该想到先排除一下乳腺癌。比如有病人反复饭后恶心呕吐，可能就是一个消化不良，但是你应该想到先排除一下胃癌。排除的方法，就是询问相应症状，做针对性的体格检查，和相应辅助检查，为排除诊断寻找证据。

当然，这里的寻找证据可能只是做一个很简单的检查就可以排查，比如开头提到的做一个妊娠试验，只要是阴性了，那么我就可以认为排除了。但是，还有些时候，排查起来并不是那么容易，可能需要下很大的功夫。

我的三叔曾经被怀疑肺癌，他的情况更糟，肺部有个阴影结节，经过各种检查，越查感觉越像，唯一不能支持的，是没有拿到活检的依据。但是，活检提示恶性，可以肯定恶性；活检没有查到，就一定可以排除吗？万一是没取到呢？毕竟其他的临床表现都高度怀疑了啊！

于是家里人经过反复考虑，最后还是决定，开刀，切除带有病灶的一叶肺。手术做完，最终的病理结果显示——不是癌症！面对这么一个结果，作为病人和家属，我们做何感想呢？至少我的三叔和三婶是有一种劫后余生的庆幸，而且从此我的三叔成功戒烟

可是，再仔细想想，不是那么回事儿。我三叔确实是劫后余生了，但是，他的这个「劫」根本就是医生带来的啊！因为，他本来就没有那个癌症啊！是医生发现了他肺部的包块，做了各种检查，给他本人和家人带来了沉重的心理负担，然后，我三叔还不得不接受了一次开胸手术，来完成了这个「劫」最后的高潮部分。

最后，你告诉我，恭喜你，你没有癌症。恭喜你妹啊，我本来就没有癌症啊，不开刀也没有癌症啊，但是心理压力也承受了，手术也做了，你让我喜从何来？

优先排除会带来高误诊率

医生，经过了种种折腾，让病人承受了种种痛苦之后，却只是告诉了他这么一个令人哭笑不得的「喜讯」——你没病！

是的，「病人」其实没病，是医生有病——作为一个赌徒，输不起的病。为了排除可能的最差结果，医生会想尽各种方法，用尽浑身解数，只为确确实实证明「你没病」。这就是「优先排除」的原则，根据这一原则，你在病历上可以看到很多的「××癌待排」或者「××癌？」这样的诊断，而这一原则必然带来临床上的相对高误诊率。

这个误诊没什么好遮掩的，你考虑他是这个病，按照这个病来做诊断试验甚至给出一定的治疗，结果发现不是这个病，那就是误诊了。这在临床上是很正常的事儿。

在医生看来，这只是一个排除诊断，而病人则会背上巨大的心理负担。比如像我三叔这种情况，绝非个例。我的一位前辈医生，也是因为怀疑肺部恶性肿瘤，也是接受了一次胸部手术，最终结果也是证实病变良性。而这次经历，让我的这位前辈有一种经历过生死的感觉，从而对人生观也产生了影响。这么一个看似简单的原则，在医生的诊断书上就是个简简单单的「待排」或者更简单的「？」，但是在病人那里，就可能是各种各样的检查甚至是手术。

医生的诊断有时候就是一场赌博

是的，这是一个看上去缺乏人性的原则，但是它有「赌性」。

要知道，医生的判断有时候也许就是一场赌博，根据这个原则而误诊了，赌错了，这是个小输，即使病人经受了巨大的心理压力甚至承受了手术的痛苦，在医生看来也是完全可以接受的，因为都还有挽回的余地；但是，如果没有按照这个原则，最后漏诊了，或者延误了治疗时机，对于那个病人来说，他可能就输掉了全部，这是让医生自己都无法宽恕的失误。

是的，像对于我三叔或者我的那位前辈这样的病人，手术做好了，才发现原来他们没有病，是医生错了；但是，医生不会总是犯错，一旦手术之后证实确实是癌症，那么能够早期发现早期治疗，和漏诊之后让疾病进一步恶化相比，病人的结局是天壤之别。

就像我开头提到的那个宫外孕病人，在我经过了多次误诊之后，真的有这么一个病人，没有因为医生的遗漏而出现包块破裂大出血要了性命，虽然对于被误诊的病人来说，确实给他们带来了一些麻烦，而对于这个病人，你就挽救了她的全部。

我们再回到标题，医院误诊了能不能起诉医院，根据执业医师法，如果要界定医生的医疗行为存在差错，需要至少三点，医生存在主观疏忽，病人产生了相对严重的后果，医生的疏忽和病人后果之间存在因果关系。而对于误诊，如果病人没有产生什么严重后果，关键的是医生在考虑诊断过程中是完全按照原则来的，不存在疏忽，所以不构成差错。