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（图为术中切除的巨块型肝癌，来自Wikimedia Commons/Haitham Alfalah）

肝脏肿瘤包括原发或继发于肝脏的良恶性病变，最常见的组织类型为肝细胞癌，多数无症状肝脏肿瘤由影像学检查发现。今天先为大家图文讲解3种临床常见的肝脏恶性肿瘤。

常见的肝脏恶性肿瘤主要有：

◇肝细胞癌（简称肝癌，最常见的原发性肝恶性肿瘤）

◇胆管癌

◇肝转移癌

◇肝母细胞瘤

◇肝血管肉瘤

常见的肝脏良性肿瘤：

◇肝血管瘤（最常见的肝良性肿瘤）

◇肝腺瘤

◇肝局灶性结节性增生

肝细胞癌

（图为巨块型肝癌切面，来自达特茅斯医学院病理科Arief Suriawinata）

肝癌是最常见的原发性肝脏恶性肿瘤，在肝硬化等慢性肝脏疾病患者中高发。主要致病因素有病毒性肝炎（主要是乙肝、丙肝）、黄曲霉毒素等，其他危险因素还包括饮食污染、吸烟、酗酒等。

早期肝癌患者无明显临床症状与体征。一旦出现典型症状，往往已进入中、晚期。此时，病情发展迅速，约3-6个月，主要表现为：（1）肝区疼痛，右上腹疼痛最常见。（2）食欲减退，腹胀，消化不良，恶心、呕吐和腹泻等非特异性症状。（3）消瘦、乏力、发热、黄疸、牙龈或鼻出血。（4）伴癌综合征。

（图A来自罗杰威廉斯医疗中心Ali Ahmad，图B来自Wikimedia Commons/Nephron）

肝癌的预后较差，与预后相关因素主要有肝功能、肿瘤大小、肿瘤结节数目、包膜浸润、肝硬化程度、血管侵犯、手术切缘等。肝细胞癌中的一个特殊类型纤维板层型肝癌的预后较好。

「上图A为肝癌术后标本。上图B为肝癌病理切片镜下观，整体可见肝细胞的排列和正常结构消失，核异型性明显，右上角的青色区域为肝纤维化，箭头所指为Mallory小体」

（图片来自罗杰威廉斯医疗中心Ali Ahmad）

◆肝癌影像学检查主要包括超声、CT、MRI、肝血管造影和PET-CT等。

◆血生化检查主要有转氨酶（AST/ALT）、碱性磷酸酶（AKP）、乳酸脱氢酶（LDH）、胆红素、白蛋白，以及乙肝病毒5项定量等。

◆甲胎蛋白（APF）是最重要的肝癌特异肿瘤标志物，但要注意排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活动性肝病。

所有的实体瘤中只有肝癌可采用临床诊断标准，因此确诊肝癌可无肝穿刺病理活检结果。「上图A为肝脏CT平扫期，可见类圆形巨大肿物。图B为肝脏CT动脉期，可见肿瘤血供丰富，明显强化。图C为肝脏CT静脉期，造影剂迅速排出，呈稍低密度。图D为MRI增强，可见肿瘤外层有包膜，内部缺血坏死以及门静脉分支受侵」

（图片来自罗杰威廉斯医疗中心AliAhmad）

能延长肝癌患者生存期的治疗手段主要有肝切除、肝移植、肝动脉内栓塞化疗、各种局部治疗和放疗等。具体治疗方式应根据肿瘤分期、肝功能、全身情况等酌情选择。手术切除仍是患者取得长期生存的重要手段，一般小肝癌（我国标准为单个癌结节最大直径≤3cm；多个癌结节数目不超过2个，其最大直径总和≤3cm）的治疗效果较好。

肝功能是肝癌治疗的基础参考指标，合并肝硬化、肝功能差的肝癌患者预后不佳。「图A中的星标代表肝硬化结节，图B是肝癌切除术后标本，注意肿瘤外层包膜」

（图片来自hopkinsmedicine.org）

肝移植可作为肝癌治疗的一种选择，但适应症标准较为严格。目前国际上多采用米兰标准，我国2008年提出的杭州标准在国际上率先引入肿瘤生物学特性和病理学特征，这是对以往局限于肿瘤形态学标准的巨大突破。杭州标准大大扩充了米兰标准纳入人群的范围，切肝移植受者术后生存率满意。「上图为肝移植前后对比」

胆管癌

（图片来自罗杰威廉斯医疗中心Ali Ahmad）

胆管癌最常见的组织学类型为腺癌，起源于胆管上皮细胞，其他病理类型还包括腺鳞癌、鳞癌、粘液腺癌等。胆管癌危险因素主要有胆管结石、胆管腺瘤、胆管乳头瘤状病、原发性硬化性胆管炎、病毒性肝炎和肝硬化等。

胆管癌生物学恶性程度高，常在发现时已出现转移。根据肿瘤在肝内外胆道系统的不同位置可分为：

◆肝门部胆管癌（约50%）

◆肝内胆管癌（＜10%）

◆远端胆管癌（约40%）

「上图星标处为切除的胆管癌标本，可见肿瘤已经侵犯至肝内胆道，因此行肝切除术」

（图A和B分别来自WikimediaCommons/Fidel22、Nephron）

根治性切除是唯一有希望治愈胆管癌的治疗方式。只要有根治性切除指征，病人全身情况能够耐受，无远处转移，均应积极行手术治疗，争取获得根治性切除。对有胆道梗阻而肿瘤不能切除的病人，可根据患者预期寿命选择置入胆道支架引流，或经皮胆道引流，或ERCP下鼻导管引流。

无法切除或有转移的胆管癌可以考虑新辅助化疗，可能使肿瘤降期，获得手术切除的机会。外放射治疗的效果不佳，可以考虑采用外放射控制病灶出血和局限性转移灶。现在认为胆管癌肝移植术前配合放化疗，可以显著提高移植术后病人长期存活率。

「上图A为肝内胆管癌。上图B为胆管癌术后病例切片镜下观，图片下半部分星标周围可见明显的非典型腺样细胞排列杂乱，纤维结缔组织增生。箭头所指处为正常腺管结构」

肝转移癌

（图片来自罗杰威廉斯医疗中心Ali Ahmad）

肝脏特殊的双血供系统使其成为重要的肿瘤转移靶器官之一，其中结直肠癌肝转移最为常见，约占所有肝转移性瘤的60-70%。除了多为胃肠外道肿瘤外，其他还有黑色素瘤、泌尿系统肿瘤、生殖系统肿瘤、乳腺癌、肺癌等。

从TNM分期的角度，肝脏转移意味着原发肿瘤直接进入晚期（IV期）。如何处理原发灶和肝转移灶，不同的原发肿瘤类型应该针对不同的治疗目标，给予病人最合理的检查和最恰当的综合治疗方案。以结直肠癌为例，手术根治性切除转移灶和原发灶是最理想选择，但切除顺序和辅助化疗要结合实际情况。其他包括微波消融、射频消融、冷冻治疗、肝动脉栓塞化疗等局部治疗也有相应的适用情况。

「上图A和图C是肝转移癌术中照片，原发肿瘤分别为直肠胃肠间质瘤（GIST）和葡萄膜黑色素瘤。上图B是肝癌肝内转移卫星灶切面，图D是切除的黑色素瘤肝转移标本」

（图片来自罗杰威廉斯医疗中心AliAhmad）

对于原发灶肿瘤已知的情况，CT、MRI及增强扫描扫描诊断肝转移的特异性和敏感性较高。MRI对良恶性的辨别能力稍优于CT。术中超声对转移瘤的诊断敏感性很强，适合定位肿瘤。

「上图A为肝脏CT平扫期，可见箭头标示为肝转移瘤，与周围肝实质相比密度较低（图片箭头所示）。上图B为动脉期，转移肿瘤血供较少呈低信号。上图C为静脉期，正常肝实质呈强化表现，与肝转移瘤对比明显」

图片来自Wikimedia Commons/Jens Maus

「上图为全身正电子发射断层显像（PET）的最大密度投影。结直肠癌患者接受静脉注射18F-FDG，1小时后18F-FDG在全身器官完成正常水平蓄积，开始PET检查。可见右上腹肝脏代谢明显异常增高，为结直肠癌肝转移」