第一节  概述

1.肿瘤的分类

⑴按肿瘤的生长特点和对身体的危害性分类，分为：①良性(benign)；②恶性(malignant)；③介于良性与恶性之间的交界性肿瘤(borderline tumor)。

⑵按肿瘤的组织来源分类：分为①上皮组织肿瘤；②间叶组织肿瘤；③淋巴造血组织肿瘤；④神经组织肿瘤；⑤性索和生殖细胞肿瘤；⑥胚胎残余器官胚基组织肿瘤；⑦神经内分泌肿瘤；⑧来源未定肿瘤。

2.肿瘤的命名

⑴一般命名法

1)良性肿瘤：按“部位+组织来源+瘤”，例如乳腺纤维腺瘤和结肠腺瘤等。

2)恶性肿瘤：①如为癌(carcinoma)，按“部位+组织来源+癌”，例如膀胱移行细胞癌；②如为肉瘤(sarcoma)，按“部位+组织来源+肉瘤”，例如腹膜后脂肪肉瘤；③如同时含有癌和肉瘤的结构，按“部位+癌肉瘤(carcinosarcoma)”。

⑵特殊命名法：①冠以“恶性”，例如恶性黑色素瘤，恶性中胚叶混合瘤；②结合大体及形态特点，例如乳头状囊腺癌；③冠以分化程度，例如胚胎性横纹肌肉瘤；④冠以人名，例如霍奇金淋巴瘤。

3.肿瘤的肉眼形态

⑴肿瘤的数目和大小：与肿瘤的性质、生长时间和发生部位有一定关系。

⑵肿瘤的形状：与发生部位、组织来源、生长方式和肿瘤的良、恶性密切相关。

⑶肿瘤的颜色：对诊断有一定的参考价值。

⑷肿瘤的硬度：与肿瘤的种类、实质与间质的比例和有无变性、坏死等有关。

4.肿瘤的主质和间质

⑴主质：是肿瘤的实质部分，由瘤组织组成，是决定肿瘤性质的部分。

⑵间质：是肿瘤的支持组织，主要由纤维、血管、淋巴管、神经纤维等构成。

5.肿瘤的异型性

⑴异型性(atypia)：肿瘤组织在细胞形态和组织结构上与其发源的正常组织之间的差异。

⑵间变(anaplasia)：指恶性肿瘤细胞的缺乏分化。间变的肿瘤细胞明显多形性。主要由缺乏分化(未分化)细胞构成的肿瘤称为间变性肿瘤，高度恶性。

⑶多形性(pleomorphism)：瘤细胞大小、形态上的多样性。

6.肿瘤分化(differentiation)  肿瘤实质细胞(瘤细胞)与其来源的正常细胞和组织在形态和功能上的相似程度；包括①分化程度；②分化方向。

⑴高分化肿瘤：肿瘤组织异型性小，与正常组织相似，成熟程度高。

⑵低分化肿瘤：肿瘤组织异型性大，成熟程度低，或仅保留少许分化成熟的倾向。

⑶中分化肿瘤：肿瘤的分化介于高分化肿瘤与低分化肿瘤之间。

⑷未分化肿瘤：小圆形、梭形或短梭形细胞呈弥漫性分布，无明显聚集、排列倾向。

7.肿瘤的异质化(heterogeneity)  来源于同一个克隆的肿瘤细胞群，在其生长过程中形成在侵袭力、生长速度、对激素反应、对治疗药物敏感性等方面有所不同亚克隆。一个肿瘤是由具有多种特性(包括不同组织结构和不同分化水平)的细胞所组成。

8.肿瘤的病理分级(grading)和临床分期(staging) 一般用于恶性肿瘤。

⑴三级分级法：①I级分化良好，属低度恶性；②II级分化中等，属中度恶性；③III级分化低，属高度恶性。

⑵分期：主要根据：①原发肿瘤大小；②浸润深度和范围以及是否累及邻近器官；③有无局部和远处淋巴结的转移；④有无血源性或其他远处转移等来确定。

9.肿瘤-宿主反应  包括：①非免疫反应；②免疫反应。

⑴非免疫反应(屏障反应)。

⑵免疫反应：①肿瘤抗原引起的宿主免疫反应主要是细胞免疫；②巨噬细胞可引起免疫信息的传递和吞噬作用；③B细胞、浆细胞产生的抗体通过体液免疫因素发挥作用。

⑶淋巴结窦组织增生：反映宿主的抗癌能力，具有阻止癌扩散的作用。

⑷肿瘤的自发消退：有些肿瘤，由于宿主免疫功能增强，偶可自发性消退。

10.非典型增生(dysplasia, atypical hyperplasia)  上皮细胞的异常增生，或称为异型增生。主要表现为：①增生的细胞大小不一；②形态多样；③核大而浓染；④核、浆比例增大；⑤核分裂象增多(多呈正常核分裂象)；⑥细胞排列极向失常(紊乱)等。

11.原位癌(carcinoma in situ)  一般是指黏膜上皮层内或皮肤表皮层内上皮细胞的重度非典型性增生，即异型上皮细胞已累及上皮全层，但尚未侵破基底膜、尚未呈浸润性生长的癌。

12.上皮内瘤变(intraepithelial neoplasia) 上皮性恶性肿瘤浸润前的肿瘤性改变，包括细胞学和结构两方面的异常。上皮内瘤变与非典型增生或异型增生的含义非常近似，有时可互用；但前者更强调肿瘤形成过程，后者更强调形态学改变。上皮内瘤变涵盖的范围也比非典型增生或异型增生广泛些。

上皮内瘤变最早用于子宫颈(子宫颈上皮内瘤变，CIN)，现已扩展到其他部位的上皮组织。上皮内瘤变曾分为轻、中、重(或I、II、III)三级，大致与非典型增生或异型增生的三级病变相当，只是III级上皮内瘤变包括了重度非典型增生(异型增生)和原位癌。目前趋向于将上皮内瘤变分为低级别和高级别两级。低级别上皮内瘤变的细胞学和结构异型较轻，通常只累及上皮层的一半(大致相当于轻度和中度非典型增生)；高级别上皮内瘤变的细胞学和结构异常均显著，累及上皮层的大部分或全层(大致相当于重度非典型增生和原位癌)。许多研究显示重度非典型增生(异型增生)与原位癌在形态学上不易严格区分开，长期随访结果显示两者进展为浸润性癌的危险性并无差异，临床处理上也相同。因此，最新WHO的肿瘤分类将重度非典型增生(异型增生)和原位癌归入高级别上皮内瘤变中，并建议避免使用原位癌或原位腺癌。

高级别上皮内瘤变可与浸润癌同时存在。因此，在活检时仅见到高级别上皮内瘤变并不表示不存在浸润癌。病理医师和临床医师都应正确理解“高级别上皮内瘤变”的病理诊断报告，避免误诊、误治。

13.交界性肿瘤(borderline tumor)  介于良性与恶性之间的一组肿瘤，如卵巢交界性浆液性乳头状囊腺瘤和交界性黏液性囊腺瘤。

14.良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别诊断要点

15.癌与肉瘤的鉴别要点

16.原发瘤与转移瘤的鉴别要点

17.恶病质(cachexia)  晚期恶性肿瘤引起患者严重消瘦、乏力、贫血和全身衰竭的状态。

18.异位内分泌综合征(atopic endocrine syndrome)

⑴异位内分泌肿瘤：指一些能产生和分泌激素或激素样物质的非内分泌腺肿瘤。

⑵异位内分泌综合征：由异位内分泌肿瘤所引起的临床表现。

19.副肿瘤综合征(paraneoplastic syndrome)  由于肿瘤产物或异常免疫反应(包括交叉免疫、自身免疫和免疫复合物沉着等)或其他未明原因，使肿瘤患者发生神经、消化、造血、骨关节、肾和皮肤等系统的一些病变和临床表现；这些表现 不是由原发肿瘤或其转移灶在生长部位直接引起的，而是由于肿瘤细胞生成、释放多种活性物质间接引起的。认识本综合征的意义在于它可能是一些隐匿肿瘤的早期表现，从而有助于发现早期肿瘤。

第二节  肿瘤的生长方式

1.生长方式的基本类型  ①膨胀性；②外生性；③浸润性生长。

2.侵犯方式   可侵犯①包膜；②周围组织；③神经；④淋巴管；⑤血管。

3.转移方式  ①淋巴道转移；②血道转移；③种植性转移。

第三节 肿瘤特征性组织结构的鉴别诊断

1.上皮性肿瘤的常见排列方式   腺管状、腺泡状、乳头状、筛状、片块状、巢状、条束状、梁状、栅状、菊形团、裂隙和丛状排列。

2.间叶组织肿瘤的常见排列方式  栅状、编织状、旋涡状、席纹状或车辐状、网状、腺泡状和丛状排列。

3.神经组织肿瘤的常见排列方式   菊花状、旋涡状、蜂窝状、乳突状、洋葱皮样、花冠样、栅状、假栅栏状、触觉小体样结构。

4.呈腺泡状排列的肿瘤   腺泡状软组织肉瘤、腺泡状横纹肌肉瘤、副神经节瘤、甲状腺髓样癌、肾上腺腺瘤和腺癌、胰岛细胞瘤、肾透明细胞癌等。

5.呈旋涡状排列的肿瘤   神经纤维瘤、星形细胞瘤和髓母细胞瘤；肝母细胞瘤、肾母细胞瘤和睾丸母细胞瘤；脑膜瘤和胸腺瘤；神经束膜瘤、恶性周围性神经鞘膜瘤、低度恶性纤维黏液样肉瘤等。

6.呈筛状排列的肿瘤  乳腺、汗腺、涎腺的腺样囊性癌；胃、肠、胰、胆囊、子宫内膜、子宫颈内膜和卵巢的各种腺癌等。

7.呈菊形团结构的肿瘤  视网膜母细胞瘤、髓母细胞瘤、神经母细胞瘤、类癌、胶质瘤、胸腺瘤和尤文肉瘤/原始神经外胚层瘤等。

8.呈栅状排列的肿瘤   神经鞘瘤、恶性周围性神经鞘膜瘤、淋巴结内栅栏状肌纤维母细胞瘤、纤维型脑膜瘤和胃肠道间质瘤等。

第四节  特殊染色/组织化学染色在鉴别肿瘤组织来源中的应用

免疫组化染色普遍用于病理诊断，有些特殊染色/组织化学染色已较少应用。

1.网状纤维染色

⑴鉴别癌与肉瘤。

⑵显示肿瘤组织排列方式。

⑶区分腺泡状结构的肉瘤与管状腺癌。

⑷区分滤泡性淋巴瘤与反应性增生的淋巴滤泡。

⑸坏死组织中可见网状支架，有助于判断肿瘤结构。

2.亲银染色和嗜银染色  可用于评价神经内分泌肿瘤。

⑴亲银染色：肠嗜铬细胞中，含有其他胺类激素(5-羟色胺)的细胞显示黑色胞质颗粒。

⑵嗜银染色：含有胺类激素和肽类激素(神经肽)的细胞显示黑色颗粒。

3.黏液染色

⑴PAS染色：显示糖原、一些中性黏多糖、富于涎酸的酸性黏多糖。

⑵AB(爱尔森蓝)染色：一些酸性黏多糖常呈阳性反应。

⑶AB-PAS联合染色：可鉴别上皮细胞胞质中的酸性黏多糖和中性黏多糖，常用于萎缩性胃炎时肠上皮化生的鉴别。

⑷黏液卡红：肠杯状细胞、结肠腺癌、间皮瘤和黏液性腺上皮来源的肿瘤呈阳性。

⑸HID(高铁二胺)染色：显示上皮细胞胞质中的酸性黏液，大肠型肠上皮化生产生硫酸化黏液，呈HID阳性(棕黑色)。

⑹HID-AB染色：用于鉴别胃黏膜肠上皮化生的类型。大肠型肠化的黏液以硫酸黏液为主，呈HID阳性；小肠型肠化含涎酸黏液，呈AB阳性。

4.脂肪染色  胞质含中性脂肪和胆固醇、磷脂、糖脂的肿瘤细胞可以苏丹III、苏丹黑染色显示。用于①各种类型的脂肪肉瘤、脂肪瘤；②肾上腺皮质腺瘤和癌；③各种含类固醇激素的卵巢肿瘤和睾丸间质细胞肿瘤；④其他含类脂成分的肿瘤，如皮质腺肿瘤、乳腺分泌脂质性癌等；⑤纤维组织细胞瘤、黄色瘤等。

5.纤维组织/肌组织染色

⑴van Gieson(VG)染色：纤维组织或胶原纤维呈粉红色，肌组织呈黄色。

⑵Masson三色染色：纤维组织或胶原纤维呈绿色，肌组织呈红色。

⑶PTAH：常用于寻找骨骼肌中的横纹，以确诊横纹肌肿瘤。

第五节  免疫组织化学染色在鉴别肿瘤组织来源中的应用

用于免疫组化染色的标记物(抗体)，种类繁多，并不断推出新品种，有的标记物逐渐少用或弃用，有的标记物具有了更多的辅助诊断意义。

(一)用于肿瘤病理鉴别诊断的免疫标记物(举例)

1.上皮组织   细胞角蛋白(CK)、上皮膜抗原(EMA)等。

2.特异性上皮标记   甲状腺球蛋白(TG，标记甲状腺癌)、前列腺特异性抗原(PSA，标记前列腺癌)、甲状腺转录因子-1(TTF-1，标记肺腺癌、小细胞癌)等。

3.间叶组织  波形蛋白(vimentin)。

4.肌组织  结蛋白(desmin)、平滑肌肌动蛋白(SMA)、肌特异性肌动蛋白(MSA)、肌球蛋白(myosin)、肌浆蛋白(myogenin)、横纹肌肉瘤标记(myoD1)等。

5.血管内皮细胞 CD31、CD34、VIII因子相关抗原(FVIIIRAg或FVIII)等。

6.组织细胞   CD68、Mac387、溶菌酶等。

7.神经内分泌

⑴激素标记物：儿茶酚胺、5-羟色胺(5-HT)、多肽和肽释放因子等。

⑵非激素标记物：神经元特异性烯醇化酶(NSE)、嗜铬蛋白A(CgA)、突触素(Syn)等。

8.神经组织  S-100蛋白、髓磷脂碱性蛋白(MBP)、Leu7、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、胶质纤维酸性蛋白(GFAP)和神经微丝蛋白(NFP)等。

9.淋巴造血组织  CD45(LCA)、CD20(L26)、CD79a、CD3、CD45RO、CD15、CD30、bcl-2和SIg(IgM和IgD)等。

10.胚胎性抗原  癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)等。

11.细胞增殖抗原 增殖细胞核抗原(PCNA)、Ki-67等。

12.激素  雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)、雄激素受体(AR)等。

13.病毒  乙型肝炎病毒(HBV)、EB病毒(EBV)、乳头状瘤病毒(HPV)等。

14.癌基因和抑癌基因  c-erbB-2、nm23、P53、多肿瘤抑制基因(P16)和bcl-2。

(二)小圆细胞肿瘤的免疫组化鉴别诊断

(三)梭形细胞肿瘤的免疫组化鉴别诊断

(四)淋巴造血组织肿瘤的免疫组化鉴别诊断

(五)神经内分泌肿瘤

1.垂体腺瘤的免疫组化鉴别诊断

2.胃肠道神经内分泌肿瘤  分为类癌、小细胞性(肺外燕麦细胞型)和大细胞性神经内分泌癌、混合性腺癌-内分泌癌等；表达一般性神经内分泌标记，如NSE、CgA和Syn。

3.内分泌胰腺肿瘤  可分为胰岛素瘤(insulin)、胰多肽瘤(PP)、胰高血糖素(glucagon)、胃泌素(gastrin)、VIP瘤(VIP)、生长抑素瘤(somatostatin)和类癌(5-HT)。

4.肺神经内分泌肿瘤  良性者为肺的微小瘤(tumorlet)，恶性者包括类癌、非典型类癌、燕麦细胞癌和大细胞性神经内分泌癌，可表达一般性神经内分泌标记。

5.皮肤  Merkel细胞癌。表达CK20和一般性神经内分泌标记。

6.甲状腺髓样癌  表达降钙素(calcitonin)和多种其他激素，例如铃蟾肽、生长抑素、5-HT、VIP和ACTH等。

7.其他肿瘤 如肾上腺皮质、髓质肿瘤等。

第六节 某些肿瘤细胞超微结构诊断要点

1.上皮性肿瘤

⑴癌细胞间以真性桥粒连接。

⑵癌细胞以基板与间质分界。

2.鳞状细胞癌

⑴具有上皮性肿瘤的超微结构特点。

⑵胞质含张力原纤维，形成桥粒-张力原纤维复合体。

⑶胞质含有角化透明颗粒。

3.腺癌

⑴具有上皮性肿瘤的超微结构特点。

⑵排列成腺管或腺泡，呈现细胞间腔。

⑶细胞之间有紧密连接，游离面具有微绒毛并可形成刷状缘。

⑷胞质内高尔基复合体发达，富含粗面内质网，可有细胞内腔，含有各种分泌颗粒。

4.神经内分泌肿瘤(包括小细胞癌)  胞质含神经分泌颗粒和中间丝，细胞间桥粒连接。

5.恶性黑色素瘤  胞质含黑素小体。

6.软组织肉瘤

⑴纤维肉瘤：瘤细胞梭形，胞质富含粗面内质网、高尔基复合体，瘤细胞间有胶原纤维。

⑵平滑肌肉瘤：瘤细胞梭形，核伸长，可有锯齿状凹陷；胞质富含细肌丝并有致密体，近细胞膜处有致密斑，质膜下吞饮小泡；瘤细胞外侧有基板。

⑶横纹肌肉瘤：瘤细胞可伸长，胞质呈现由粗、细肌丝和Z带形成的典型肌节或原始肌节，瘤细胞周围有外板包绕。

⑷血管肉瘤：瘤细胞形成小血管，胞质内有Weibel-Palate小体，瘤细胞周围有外板，瘤细胞间有紧密连接。

⑸脂肪肉瘤：瘤细胞较大，胞质丰富，含大量脂滴、自噬体和脂褐素等。可见含少量脂滴的星形和梭形脂母细胞，也可见原始间叶细胞自噬。

⑹恶性颗粒细胞瘤：瘤细胞胞质含大量自噬性溶酶体。

7.间皮肿瘤

⑴上皮样细胞：游离面胞膜形成密集绒毛，细胞间有紧密连接或中间连接、桥粒等，细胞外围以基板。

⑵间皮下细胞。

⑶成纤维细胞。

8.滑膜肉瘤

⑴上皮样细胞：立方形、锥形，围成假腺管，有基板、细胞连接或连接复合体。

⑵成纤维细胞样细胞。