李 青 ( 第四军医大学西京医院病理科, 西安 710032)

诊断病理学杂志 2009, 16(02):81-83.

中枢神经系统( central nervous system, CNS) 肿瘤的菊形团是由肿瘤细胞排列成环而形成的结构, 因其细胞的多少、形状、高低、方向、内界膜、基底膜、细胞突起和中心内容等不同, 给予不同的命名, 其中血管性菊形团, 血管周围假菊形或假菊形团, 是CNS肿瘤中最常见的一种菊形团, 由于瘤细胞围绕血管排列, 所以该类病变又类同乳头状结构。血管周围菊形团P乳头状结构对神经系统肿瘤的诊断和鉴别诊断具有重要意义。下面介绍几种出现于不同肿瘤中的菊形团P乳头状结构特点。

1 室管膜瘤

室管膜瘤的血管周围假菊形团表现为肿瘤细胞放射状分布在血管周围, 细胞排列紧密, 瘤细胞胞核远离中心部的血管, 但其渐细的胞突却放射状朝向中心部的血管壁, 并在一点上附着其外膜( 图1) 。这种菊形团在中枢神经细胞瘤和脑室外神经细胞瘤中也可以见到, 所以部分中枢神经细胞瘤常被误诊为室管膜瘤。免疫组化染色神经突触素( Syn) 阳性是诊断中枢神经细胞瘤最合适且最可信的诊断标记物, 特别是在神经纤维区的弥漫阳性反应和在纤维带及血管周围无细胞区的阳性反应最具诊断价值。大部分室管膜瘤细胞表达胶质纤维酸性蛋白

(GFAP)、S-100蛋白、上皮膜抗原( EMA) 、巢蛋白和波形蛋白(vimentin)但不表达Syn[1]。

室管膜瘤的另外一种菊形团, 在血管周围和成片排列的瘤细胞中间出现区域性无细胞核区域(图2) , 常规染色其中只有纤细的网状胶质原纤维, 低倍镜下呈打孔现象, 这是诊断室管膜瘤的有力指征, 但并非所有室管膜瘤中均存在, 只有细胞型室管膜瘤经常见到[2] 。

除血管周围假菊形团外, 室管膜瘤具有的特征性室管膜菊形团也称为真菊形团, 表现为肿瘤性柱状上皮样细胞围成腺样结构, 这些菊形团出现在纤维性背景中, 而不在细胞密集区。发现这种菊形团是诊断室管膜瘤的有力证据。

乳头状室管膜瘤以形成乳头状结构为特点, 血管周围绕一层肿瘤细胞。靠近血管的瘤细胞突起GFAP 阳性。

免疫组化染色可帮助鉴别诊断脉络丛乳头状瘤(CK阳性) 、转移性乳头状癌(CK阳性, GFAP 阴性)和乳头状脑膜瘤( EMA阳性) [3]。

2 星形母细胞瘤

星形母细胞瘤病变特点为血管周围假菊形团,细胞突起较短粗, 无明显血管周围细胞突起区(图3) 。这些假菊形团很像室管膜瘤结构, 但星形母细胞瘤的细胞突起比室管膜瘤的粗短, 直径较一致, 胞体常呈角状或立方状, 核卵圆、圆形或凹陷, 常偏心性, 染色质中等粗。这些瘤细胞充斥于血管周围假菊形团之间的所有空间, 但细胞间隙较大, 呈现为疏松区。菊形团中心的血管往往出现反应性改变, 内皮细胞常增生肿胀, 但远较血管外膜细胞的增生为轻。增生活跃的血管外膜细胞也可呈放射状排列,穿插于瘤细胞之间, 常规染色很难把它们区分开, 可用Masson 三色和Van Gieson 染色法帮助区别。随着外膜的增生, 网状纤维亦每有产生, 嗜银染色可见其呈放射状或同心环状伸向血管周围区。血管壁因内外膜细胞和壁内纤维组织的增生而增厚, 致使管腔狭窄, 可呈半闭锁状态, 偶可见血栓形成。

与其他星形细胞肿瘤不同, 星形母细胞瘤界限清楚; 血管壁常增厚透明变性进一步硬化, 结果造成大的透明变性区域; 免疫组化染色vimentin、S-100 和GFAP阳性( 图4) , 瘤细胞膜EMA 呈局灶性阳性, Syn 阴性。

鉴别诊断: 室管膜下巨细胞型星形细胞瘤: 也常见有血管性菊形团, 但该型肿瘤的瘤细胞比星形母细胞瘤的大, 且常呈簇状分布。胶质母细胞瘤:部分区域可出现星形母细胞瘤样的血管周围假菊形团, 但该肿瘤存在血管内皮增生和栅栏状坏死, 肿瘤界限也不清楚。室管膜瘤: 很少有血管透明变性,可见血管周围无细胞区, 细胞突起较星形母细胞瘤纤细。免疫组化染色无法与星形母细胞瘤鉴别。乳头状脑膜瘤: 与脑膜关系密切, 可见明确脑膜瘤结构, GFAP 阴性[1, 3]。

3 毛黏液样型星形细胞瘤

该瘤在WHO( 2007) 中枢神经系统肿瘤分类中正式列出[ 4] , 肿瘤具有与经典的毛细胞星形细胞瘤不同的组织形态: 有显著黏液样背景, 由单形性的双极( 梭形) 细胞构成, 有血管中心性生长( 围血管生长) 的特点, 缺乏经典毛细胞星形细胞瘤的双相结构, 也没有Rosenthal 纤维和嗜酸性颗粒小体。鉴别诊断包括:黏液乳头型室管膜瘤: 大多位于脊髓圆锥马尾终丝, 而毛黏液样型星形细胞瘤好发于下丘脑和视交叉。星形母细胞瘤: 无显著黏液样背景。毛细胞型星形细胞瘤: 具有含Rosenthal 纤维的密集的双极细胞成分和含微囊及嗜酸性颗粒P透明小体的多极细胞成分的双相组织结构, 无黏液样背景。

4 脉络丛乳头状肿瘤

脉络丛乳头状瘤可有不同分化程度的组织像,大部分肿瘤显示典型的分化良好的乳头状结构, 几乎接近正常的柱状上皮细胞围绕在纤细的毛细血管纤维组织周围( 图5) 。上皮细胞排列较紧密, 核大小不等, 较正常浓染, 核浆比例增加, 无核分裂或偶见间质钙化或黄色瘤样变。免疫组化染色瘤细胞CK、S-100 蛋白和vimentin 弥漫阳性, 部分病例GFAP阳性, EMA 阴性。鉴别诊断:乳头状室管膜瘤, 该肿瘤很少形成真正乳头状结构, 不仅含有上皮样细胞, 而且有丰富的胶质细胞, 进而形成纤维胶质背景。免疫组化染色瘤细胞EMA 阳性。具有乳头状结构的转移癌:GFAP 和S-100 蛋白阴性, EMA 常阳性[ 5] 。

5 乳头状脑膜瘤

乳头状脑膜瘤罕见, 属于间变型脑膜瘤。由于肿瘤细胞排列成乳头状而得名, 肿瘤中大部分成分为存在血管周围假菊形团结构或乳头状结构[ 4] ( 图6) 。乳头状脑膜瘤多与硬脑膜粘连, 免疫组化染色该肿瘤EMA 阳性, GFAP 阴性可与胶质瘤鉴别。

6 乳头状胶质神经元肿瘤

WHO( 2007) 中枢神经系统肿瘤分类将乳头状胶质神经元肿瘤作为/神经元和混合性神经元胶质肿瘤大类中的一个独立病种列出[ 4] 。该肿瘤含有肿瘤性神经元和胶质两种成分, 假乳头轴心为纤维组织和血管, 乳头表面排列单层或假复层的胶质细胞( 图7) , 免疫组化染色GFAP 阳性。乳头间为广泛的向神经元分化的细胞, 既可以是圆形一致的、有核周空晕的小神经细胞, 也可以呈现中等大小的神经节样细胞和大的神经节细胞, 这些瘤细胞表达Syn 和神经微丝(NF) ( 图8) 等神经标记物。肿瘤中还可出现营养不良性钙化、间质内含铁血黄素沉积以及出现Rosenthal 纤维和胶质细胞的增生。

7 血管中心性胶质瘤

血管中心性胶质瘤是WHO( 2007) 中枢神经系统肿瘤分类中新介绍的肿瘤[4] 。组织病理学特点为单层或多层双极梭形肿瘤细胞围绕血管生长形成血管周围假菊形团, 亦可见圆形或上皮样细胞呈片状、巢状生长, 细胞内可见微腔结构, HE 染色呈核旁嗜酸性区, 内为细颗粒状, 此种微腔结构EMA 免疫染色呈胞质内点状阳性。肿瘤可有室管膜分化的特点, 免疫组化染色同室管膜瘤, GFAP、S-100 和EMA阳性, Syn 阴性, 易误诊为室管膜瘤。鉴别要点:

发病部位不同, 血管中心性胶质瘤好发于额顶叶、颞叶等处皮质浅部, 而室管膜瘤却发生在脑室系统和脊髓内; 血管中心性胶质瘤无室管膜菊形团和血管周围无细胞区的组织结构。

8 中枢神经细胞瘤和脑室外神经细胞瘤

WHO( 2000) 神经系统肿瘤分类中正式将中枢神经细胞瘤列入神经元和混合性神经元胶质肿瘤,WHO( 2007) 分类又介绍了脑室外神经细胞瘤[ 4] , 用于诊断发生于脑室外( 脑实质内) 、组织形态与脑室内中枢神经细胞瘤一致的肿瘤。肿瘤由形态一致伴神经元分化的圆形细胞构成, 肿瘤中可见形态单一、体积较小、胞质少的神经细胞围绕血管形成血管周假菊形团。鉴别诊断:室管膜瘤: 其血管周围假菊形团无细胞区GFAP 阳性, 而神经细胞瘤Syn 阳性。乳头状胶质神经元肿瘤: 含有神经元和胶质两种成分,血管周围细胞GFAP 阳性, 乳头( 血管周围菊形团)间细胞、神经细胞表达神经标记物, 而神经细胞瘤血管周围细胞Syn 阳性。少突胶质细胞瘤: 神经标记物Syn 和NF 阴性。

9 松果体区乳头状肿瘤

松果体区乳头状肿瘤是WHO( 2007) 中枢神经系统肿瘤分类中新介绍的肿瘤[ 4] , 患者以青年和中年人为主。组织形态特点是胞体大、浅染或嗜酸性的立方状和柱状上皮细胞形成乳头状结构( 含血管轴心) , 可有室管膜分化, 可出现核的多形性、核分裂象、坏死灶等。需与其他具有乳头状结构的肿瘤鉴别。免疫组化染色显示, 肿瘤细胞CK ( CKpan、CAM512 和CK18 等) 阳性, vimentin、S-100、NSE、微管相关蛋白( microtubule-associated protein, MAP)-2 和神经细胞黏附分子( nerve cell adhesion molecule, NCAM)等阳性, 而GFAP 仅灶性阳性( 与室管膜瘤不同) 。新近的研究显示, 该肿瘤5 年总体生存率为73%, 无疾病进展生存率为27% , 预后不佳。