第一节 前列腺炎

一、感染性前列腺炎

(一)急性细菌性前列腺炎

1.概述   ①多因大肠杆菌感染；②指肛检查：前列腺肿大，硬韧，压痛。

2.镜下病变   ①前列腺腺泡周围多量急性炎性细胞浸润，并渗入腺泡腔内；②可形成脓肿。

(二)慢性前列腺炎

1.概述   ①较常见；②多为慢性非细菌性前列腺炎，常因沙眼衣原体和支原体感染；起病多隐匿，反复发作；③也可由细菌性前列腺炎迁延所致。

2.病变

⑴肉眼：前列腺轻度肿大、硬，切面呈现灰白色条索状或结节状病灶。

⑵镜下：①前列腺腺泡周围淋巴细胞、单核细胞、浆细胞浸润；②腺泡上皮可变性或鳞化；③纤维组织增生、平滑肌萎缩。

二、肉芽肿性前列腺炎

(一)非特异性肉芽肿性前列腺炎   ①可能因前列腺液外溢至间质所致；②前列腺肿大、变硬。

镜下病变：①多发性肉芽肿形成(成于上皮样细胞、淋巴细胞、浆细胞、多核巨细胞，中央较多泡沫样细胞)；②无干酪样坏死。

(二)经尿道手术后的肉芽肿性前列腺炎  ①发生于近期经尿道切除、电灼前列腺手术或前列腺活检之后；②无需治疗。

镜下病变：①肉芽肿中央区为纤维素样坏死或组织碎屑，围以栅栏状排列的单核细胞、上皮样细胞、多核巨细胞，以及淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞浸润；②手术后不久引发的肉芽肿，周围较多嗜酸性粒细胞浸润；③于较陈旧病变，肉芽肿中央的坏死可消失。

(三)过敏性肉芽肿性前列腺炎  患者有哮喘或过敏病史，外周血嗜酸性粒细胞增多，并有全身性病变。

镜下病变：①多发性圆形或卵圆形的纤维素坏死小灶，围以多量嗜酸性粒细胞浸润；②可见血管壁纤维素样坏死。

(四)真菌性前列腺炎  深部真菌病的局部表现。致病真菌：球孢子菌，白念珠菌，组织胞浆菌，曲菌、隐球菌等。

镜下病变：坏死性或非坏死性肉芽肿，确诊需于病变中检见有关真菌。

(五)软斑   前列腺肿大、硬韧，临床上多疑为癌。

(六)结核性前列腺炎 常继发于泌尿生殖系统其他部位的结核病(尤其是肾结核病)。需与前列腺多种非结核性肉芽肿鉴别。

肉眼病变：前列腺实质内形成1-2mm的干酪样坏死结节，形成黄色小灶或条纹。

第二节 前列腺良性增生

(一)临床要点  ①老年性疾病，发病率随年龄增加递增，高峰年龄60-90岁；②主要病征：前列腺增大，排尿困难。

(二)病因和发病机制   ①睾酮经5α-还原酶作用后，形成双氢睾酮，后者促进前列腺组织增生；②老年男性睾酮减少，雌激素相对增多，使5α-还原酶受体增多，敏感性增加，故双氢睾酮的作用增强，导致前列腺组织增生。

(三)病变

1.肉眼  ①前列腺明显增大(多位于移行区)，结节状、硬韧；②切面，呈现大小不等的结节(境界清楚，可蜂窝状并囊性扩张，有乳汁样液溢出)；以纤维肌组织增生为主时，则呈灰白色，表面光滑，均质，很少乳汁样液溢出；③可有假包膜，使结节容易剥出；④有时合并感染、梗死或癌变(多为灰白色边界不整的小结节)。

2.镜下

⑴基本病变：①前列腺的腺体和间质(纤维组织和平滑肌)均可增生；②腺腔内含脱落的上皮细胞和分泌物(可形成淀粉样小体)；③可贫血性梗死，其周围的腺体常鳞状上皮化生(注意与鳞癌癌巢鉴别)；④间质中常有淋巴细胞浸润。

⑵类型：①纤维肌腺瘤样型(最常见)；②纤维肌型；③腺瘤样型；④纤维血管型；⑤肌型(勿误诊为平滑肌瘤)。各型可混在于同一病例中。

第三节  前列腺上皮内瘤变

1.概述  ①前列腺上皮内瘤变(PIN)：是指腺泡、导管上皮异型增大，大致相当于腺上皮非典型增生。多发于前列腺外周区；②低级别PIN：相当于轻度非典型增生，可见于炎症和反应性增生，无明确的癌前意义(可不予报告)；③高级别PIN：属于癌前病变(86%病变伴发癌)，应予报告；④于切除的前列腺标本中检见高级别PIN时，应尽量多补取组织块制片观察，除外前列腺癌；⑤于前列腺穿刺活检标本中检见高级别PIN时，应在3-6个月内再行前列腺穿刺复查，并每年穿刺复查。

2.镜下病变  高级别PIN：①前列腺导管上皮、腺泡上皮呈丛状、微乳头状、筛状增生；②增生腺上皮明显异型性：核重叠或假复层，核大、浓染，核仁明显增大(可多个)；③基底细胞可不同程度间断性缺失(34βE12、P63免疫组化染色显示基底细胞层断裂)；④基底膜完整。

第四节  前列腺癌

(一)概述  ①最多见的前列腺恶性肿瘤，来源于前列腺腺泡上皮和导管上皮；②多见于老年人；③好发于前列腺外周区；④前列腺内硬结节，大小不等(直径小于5mm，以至侵占整个前列腺)，无包膜；⑤易浸润周围组织和发生骨转移。

临床上可表现为：①潜伏癌(无症状，常在尸检中发现，癌灶小，多为高分化癌)；②隐匿癌(以转移癌为首发症状，瘤体小，无明显局部症状)；③偶发癌(临床表现为伴发于前列腺增生等良性疾病)；④临床癌：呈现前列腺癌的典型病征，血清PSA水平常升高。

(二)镜下病变

1.基本病变  ①失去前列腺的正常小叶、导管和腺泡等器官性结构，出现轮廓不规则或内腔缘整平滑的小腺泡或腺体；②肿瘤性腺泡或腺体只成于单层柱状上皮，无基底细胞层；③瘤细胞异型性，核仁显著增大(提示为恶性的很重要特征)；④瘤细胞浸润间质、神经周围间隙或脉管；⑤免疫组化染色：癌细胞呈P504S+，34βE12-和P63-显示基底细胞消失。

2.Gleason组织学分级

⑴分级和积分：目前多采用与预后密切相关的五级法。①根据腺体分化程度按5级评分(第1级1分，分化好；每递升一级增加1分；第5级5分，为未分化)；②对于同一肿瘤不同区域腺癌结构的变异，按其主要和次要分化程度分别评分(例如腺癌主要机构评为2分、次要结构评为4分)；以该两项评分相加的总分(积分，例如2+4=6分)作为判断预后的标准；③积分为2、3、4分者相当于高分化腺癌，5、6、7分者相当于中分化腺癌，8、9、10分者相当于低分化(或未分化)癌；④Gleason分级适用于前列腺腺癌，不适用于前列腺鳞癌、尿路上皮(移行细胞)癌等。

⑵分级标准：①Gleason1级(很少见)：一致性规则的大腺体，背靠背密集，形成小结节；②Gleason2级：较不规则的大腺体，背靠背密集，形成小结节，结节内腺体不融合；③Gleason3级：浸润性生长的小腺体或腺泡，或小型筛状结构腺体；④Gleason4级：融合腺体，大型筛状腺体，或呈肾透明细胞癌样；⑤Gleason5级：实性癌巢(无腺样结构)，单个癌细胞浸润，或呈粉刺样癌(癌细胞坏死)。

第五节 精囊腺癌

①来源于精囊被覆腺上皮的恶性肿瘤；②指肛检查时，肿物位于前列腺后上方、膀胱底部；③可局部疼痛、尿频、尿急、排精困难、精液带血等；④不同分化程度的腺癌或乳头状腺癌，癌细胞胞质内常出现脂褐素(胞质含有脂褐素是精囊上皮及其良性增生、非典型增生和腺癌的特征)。