第一节  膀胱炎

一、概述

1.病因  ①生物性病原体感染：细菌(多为大肠杆菌)、真菌、寄生虫(埃及血吸虫等)等；②物理性、化学性、机械性损伤等。

2.女性尿道较短，易尿路感染。

3.其他致感染诱因  ①前列腺良性增生症；②长期留置导尿管；③尿道内口皱襞形成；④膀胱直肠瘘等。

二、细菌性膀胱炎

或称非特异性膀胱炎。最常见。

(一)临床要点

1.急性细菌性膀胱炎  ①突然发病；②膀胱刺激征(尿频、尿急、尿痛)；③脓尿，血尿；④尿细菌学检查阳性；⑤病程短；⑥易复发。

2.慢性细菌性膀胱炎 ①病程缓慢、迁延，可急性发作；②反复性膀胱刺激征(较急性膀胱炎轻)；③尿细菌学检查常阳性。

(二)病变

1.急性细菌性膀胱炎  黏膜层以至膀胱壁全层充血、水肿、中性粒细胞浸润、纤维素渗出、假膜形成和溃疡形成。

2.慢性细菌性膀胱炎  膀胱壁淋巴细胞、单核细胞和浆细胞浸润，溃疡形成，肉芽组织和结缔组织增生。

三、结核性膀胱炎

①多继发于肾结核病的下行性感染，或继发于男性生殖器官结核病；②病变多从三角区开始，结核结节形成、黏膜溃疡和固有膜内结核性肉芽肿形成；③病变反复迁延时，纤维组织增生，可致膀胱挛缩、僵硬和变形。

四、增生性膀胱炎

①多见于三角区，呈现小囊肿或乳头状突起；②慢性刺激因素致使膀胱黏膜移行上皮向固有膜内芽生，并渐与移行上皮断离、形成实性上皮团(Brunn巢)，固有膜内少许淋巴细胞浸润；③Brunn巢可化生为分泌黏液的上皮细胞，称为腺性膀胱炎；④腺腔内的分泌物蓄积并形成小囊肿时，称为囊性膀胱炎；⑤黏膜移行上皮向表面生长并形成乳头时，称为乳头状膀胱炎。

五、滤泡性膀胱炎

①因轻度慢性刺激所致，多见于三角区；②固有膜内淋巴滤泡反应性增生，滤泡间散在淋巴细胞浸润；③黏膜呈现许多灰白或灰黄色细小结节。

六、间质性膀胱炎

①病因未明的慢性非特异性炎症；②常见于中年女性；③固有膜、肌层间质和浆膜层均见淋巴细胞、单核细胞和浆细胞浸润，偶见中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润，间质结缔组织增生，终致肌纤维被瘢痕组织替代，膀胱壁因而增厚、缩小。

七、其他类型膀胱炎

(一)气肿性膀胱炎  ①黏膜下层，以至肌层含有气囊；②与大肠杆菌、产气杆菌或真菌感染有关；③约半数发生于糖尿病患者。

(二)嗜酸细胞性膀胱炎  ①黏膜息肉样增生，其中大量嗜酸性粒细胞浸润；②常见于变态反应体质患者，或与寄生虫感染有关。

(三)皮革性膀胱炎  膀胱壁大量结缔组织增生并钙化。

(四)息肉状膀胱炎  ①膀胱黏膜息肉状增生，异型性上皮细胞无异常；②多发生于置放导尿管患者的管端直触的膀胱后壁和顶部。

(五)放射性膀胱炎  ①急性膀胱炎，发生于放疗后3-6周；②膀胱黏膜急性炎症，上皮细胞退变、不同程度核异型性，溃疡形成，非典型成纤维细胞增生，终致纤维化。

第二节  膀胱软斑

(一)概述  ①罕见；②病因未明，可能与细菌或病毒感染有关；③发生于有慢性膀胱炎病史的女性；④免疫功能低下患者倾向于多发；⑤可发生于膀胱以外的泌尿系其他部位，男性生殖器官、皮下软组织、胃肠和肠系膜淋巴结等处。

(二)病变

1.肉眼  呈现略隆起于黏膜的斑块(中心稍凹陷)，灰黄色，单发或多发性，直径可达75px。

2.镜下  膀胱黏膜肉芽肿性病变。①固有膜内巨噬细胞、异物巨细胞、淋巴细胞和浆细胞聚集；②巨噬细胞胞质内或细胞外基质中呈现软斑小体(Michaelis-Gutmann小体)；③软斑小体：圆或卵圆形，边界清楚，折光，嗜碱性均质，或具有环层结构，钙、铁染色呈阳性；④巨噬细胞还可吞噬红细胞或细胞碎屑。

第三节 尿路上皮增生、非典型增生

肾盂、输尿管、膀胱和尿道组成尿路系统。肾盂和输尿管称为上尿路。尿路上皮泛指肾盂、输尿管、膀胱和尿道黏膜表被的移行上皮。

1.尿路上皮增生   ①尿路黏膜的移行上皮细胞明显增厚、无异型性；②少数可乳头状增生(多并发乳头状肿瘤)；③无恶性潜能。

2.尿路上皮非典型增生  或称尿路上皮异型性增生。①增生的移行上皮细胞呈现较重的核异型性(核多形、染色质过多等)和上皮组织结构异型性(核拥挤、失极性等)，但未累及上皮组织全层(未达到原位癌的程度)，移行上皮表面的伞细胞尚存；②尿路局部无结石、感染、近期接受器械检查或治疗等诱发上皮反应性增生的病变背景；③属于癌前病变；④限于尿路上皮底、中层的非典型增生(轻度非典型增生)，相当于低级别尿路上皮内瘤变；⑤增生细胞明显异型性并超过上皮层1/2但未累及全层者(中度非典型增生)，相当于高级别尿路上皮内瘤变。

第四节 非浸润性尿路上皮肿瘤

一、概述

尿路上皮肿瘤即是旧称的移行上皮肿瘤。

1.发生于肾盂、输尿管、膀胱和尿道的尿路上皮肿瘤，分为：①非浸润性尿路上皮肿瘤(non-invasive urothelial tumors)；②浸润性尿路上皮癌(infiltrating urothelial carcinoma)。

2.5%-10%的非浸润性尿路上皮肿瘤进展为浸润性乳头状尿路上皮癌。

3.非浸润性尿路上皮肿瘤相当于浅表性尿路上皮肿瘤，意指肿瘤累及尿路上皮层，或穿破基底膜但尚未侵犯肌层。“非浸润性”着重于组织学病变的表述，“浅表性”多用于膀胱镜检查的影像。

4.非浸润性尿路上皮肿瘤包括①癌前病变(非典型增生、上皮内瘤变)；②原位癌；③尿路上皮乳头状瘤；④内翻性乳头状瘤；⑤低度恶性潜能乳头状尿路上皮肿瘤；⑥低级别非浸润性乳头状尿路上皮癌；⑦高级别非浸润性乳头状尿路上皮癌等。其中的①-④不属于恶性肿瘤。

二、尿路上皮原位癌

①属于高级别上皮内瘤变；②尿路上皮细胞(大细胞或小细胞)显著平坦型异型性增生(高度核间变，可现病理性核分裂象)，累及或未累及上皮全层，伞细胞可尚存；③恶性细胞可呈“派杰样”扩散；④可因剥脱而仅残留单个恶性细胞贴附于黏膜面(“黏附性”原位癌)；⑤绝大多数发生于浸润性尿路上皮癌周围(检见原位癌对于诊断浸润性尿路上皮癌具有重要提示意义)；⑥恶性细胞异常表达CK20、P53和RB(P53和RB阳性提示病变进展)。

三、尿路上皮乳头状瘤

①少见；②多小于50岁；③较小(直径<25px)，单发性；④乳头稀疏，表被形态、层次(<5层)皆似正常的尿路上细胞(呈现核距均等、极向正常、成熟倾向)，伞细胞明显；⑤Ki-67阳性细胞少；⑥无恶变危险；⑦需与非浸润型乳头状尿路上皮癌、乳头状膀胱炎等鉴别。

四、内翻性乳头状瘤

①少见；②可能与增生性膀胱炎(Brunn巢)等尿路上皮慢性炎症有关；③良性肿瘤，复发率<1%；按标准严格诊断者罕见恶变。

1.肉眼  肿瘤表面光滑，有蒂或无蒂的息肉样隆起，直径一般小于75px。

2.镜下  ①尿路上皮反转地向固有膜内条索样生长并相互吻合(中央为尿路上皮，周边为栅状排列的底层细胞)，不累及肌层；②增生上皮细胞无异型性，不见或罕见核分裂象；③增生细胞巢可呈管、囊状结构；④偶见鳞状上皮化生，可伴神经内分泌分化；⑤需与浸润性尿路上皮癌、增生性膀胱炎的Brunn巢、腺性和囊性膀胱炎等鉴别。

五、低度恶性潜能乳头状尿路上皮肿瘤

低度恶性潜能乳头状尿路上皮肿瘤(papillary urothelial neoplasia of low malignant potential, PUNLMP)：①较多见(占尿路上皮肿瘤的20%)；②直径1-50px；③镜下：形似尿路上皮乳头状瘤，但上皮细胞层次异常(>5层)，细胞密集、极向正常、轻微异型性；④Ki-67阳性率低，表层上皮细胞CK20阳性；⑤预后好，复发率25%-35%，进展率4%，病死率<2%。

六、低级别非浸润性乳头状尿路上皮癌

①多单发(22%病例>2个)；②复发率50%左右，5%病例进展为浸润性乳头状尿路上皮癌。

与低度恶性潜能乳头状尿路上皮肿瘤的镜下区别：①增生上皮细胞异型性更明显，失去核距均等、极向正常、成熟倾向等正常形态；②底层细胞呈现核分裂象(可见于全层)；③部分乳头状结构融合；④CK20、P53、P63异常表达。

若现灶性细胞显著异型区域，应视为高级别非浸润性乳头状尿路上皮癌。

七、高级别非浸润性乳头状尿路上皮癌

①常与浸润性乳头状尿路上皮癌并存；②乳头状、结节状肿物，单发或多发性。

镜下病变：①增生上皮细胞形态和组织结构高度异型性(低倍镜下即可辨认恶性)；②核分裂活跃，可见病理性核分裂象(分布于上皮全层)；③细胞黏附性低；④呈现乳头状叶片结构(常浸润性生长)，应认真寻觅该叶片增生病变处的乳头轴心内有无浸润性病灶；⑤CK20、P53、P63明显异常表达。

第五节  浸润性尿路上皮癌

旧称移行细胞癌。属于高发癌。多累及膀胱(膀胱首位恶性肿瘤)。男性居多。

(一)临床要点

1.发生于膀胱者  ①无痛性肉眼血尿(85%病例)；②尿频、尿急；③排尿障碍，以至尿潴留；④尿中排除腐肉样物；⑤多位于膀胱侧壁、后壁，顶部最少见(最易进展)。

2.发生于上尿路者  ①镜下血尿(可首发)和肉眼血尿(半数病例)；②腹绞痛(血凝块致尿路梗阻)；③肾盂积水(尿路慢性梗阻)。

(二)病变

1.肉眼  ①乳头状、息肉样、结节状、溃疡性肿物，或弥漫性透壁浸润；②单发或多发性。

2.镜下  ①尿路上皮不同程度的异型性增生(低级别和高级别)和浸润性生长；②低级别(轻度异型性)者，瘤细胞>5层(伞细胞尚存活消失)，增大；胞核轻度大小不等、染色质稍多，轻度失极性，可垂直于基底膜；核分裂象较少，无病理性核分裂象；③高级别(重度异型性)者，瘤细胞层次明显增多(伞细胞消失)，明显增大；胞核明显增大、多形、染色质稍多、核仁显著，极性紊乱；核分裂象多，可见病理性核分裂象；④肿瘤细胞以单个细胞或呈小簇、巢状浸润乳头轴心间质和(或)固有膜，以至于深肌层；⑤有助于判断固有膜浸润的指标：结缔组织增生；肿瘤细胞巢围以间质裂隙，巢周瘤细胞富含嗜酸性胞质；⑥肿瘤细胞可小细胞分化(提示预后差)；⑦肿瘤细胞可鳞状分化(较常见，可能提示预后差)、腺性分化(临床意义不明)；⑧恶性鳞化：富含嗜酸性胞质，核大、卵圆形、染色质粗、核仁显著；位于肿瘤深部。

3.组织学变型

⑴浸润性尿路上皮癌伴鳞状分化。

⑵浸润性尿路上皮癌伴腺性分化。

⑶巢状变型(罕见，貌似腺性膀胱炎、内翻性乳头状瘤，肿瘤深部显著异型性，高侵袭性)。⑷微囊变型(囊腔大小不等；内衬尿路上皮、或为扁平上皮，或缺失，可有黏液细胞分化)。

⑸微乳头变型(形似卵巢浆液性乳头状腺癌，高侵袭性)。

⑹淋巴上皮样癌(与发射鼻咽部者相似，注意与慢性膀胱炎鉴别，预后较好，可伴发其他亚型成分并由后者推测预后)。

⑺淋巴瘤样和浆细胞样变型(仅个案报道)。

⑻肉瘤样变型(肉瘤样癌；成于不同分化程度的尿路上皮、腺管、小细胞和梭形细胞，可含有一种或多种骨、软骨、软组织肉瘤成分并兼呈CK和vimentin免疫组化染色阳性)。

⑼伴巨细胞的尿路上皮癌(罕见，伴发于高级别癌)。

⑽伴滋养细胞分化的尿路上皮癌(HCG免疫组化染色阳性)。

⑾透明细胞变型。

⑿脂质细胞变型(罕见)。

⒀未分化癌(很罕见；不包括神经内分泌肿瘤)。

第六节 尿路系统的其他肿瘤

(一)其他尿路上皮肿瘤

1.鳞状细胞肿瘤   ①鳞状细胞乳头状瘤；②疣状癌；③鳞状细胞癌。

2.腺型肿瘤

⑴绒毛状腺瘤。

⑵腺癌：①肠(结肠)型腺癌；②印戒细胞癌；③黏液腺癌；④透明细胞腺癌；⑤肝样腺癌；⑥混合型腺癌。

⑶脐尿管癌。

3.神经内分泌肿瘤   ①小细胞癌；②类癌；③副神经节瘤。

4.黑色素细胞肿瘤   ①色素痣；②恶性黑色素瘤。

(二)间叶肿瘤  ①平滑肌瘤；②血管瘤；③横纹肌肉瘤；④平滑肌肉瘤；⑤血管肉瘤；⑥骨肉瘤；⑦恶性纤维组织细胞瘤；⑧其他。

(三)淋巴瘤  最常为黏膜相关淋巴组织淋巴瘤。

(四)继发性肿瘤

1.包括  ①膀胱的转移瘤；②由毗邻器官直接扩散的肿瘤。

2.来自  ①结肠癌(21%)；②前列腺癌(19%)；③直肠癌(12%)；④子宫颈癌(11%)；⑤胃、皮肤、乳腺和肺的转移瘤(很少，共计2.5%-4%)。