第一节 病毒性肝炎

(一)病因和传染途径   肝炎病毒有甲、乙、丙、丁、戊、庚六种。

1.甲型  RNA病毒，多经消化道感染，引起急性肝炎，偶可引起重症肝炎，不引起携带者状态或慢性肝炎。

2.乙型  DNA病毒，多经非消化道感染，引起急性、慢性肝炎和携带者状态，偶可引起重症肝炎和肝细胞性肝癌。

3.丙型  RNA病毒，多经注射或输血感染，其他同乙型肝炎病毒。

4.丁型  缺陷型RNA病毒，可与乙型肝炎病毒同时感染，或在乙肝携带者中再感染，可引起急性、慢性、重症肝炎和携带者状态。

5.戊型  RNA病毒，多经水源感染，引起急性肝炎。

(二)基本病变

1.肝细胞变性  水样变(严重者气球样变)、嗜酸性变、脂肪变性(多见于慢性肝炎)。

2.肝细胞坏死  溶解性坏死、点状坏死、灶状坏死、碎屑性坏死、桥接状坏死。

3.炎细胞浸润。

4.淤胆。

5.肝细胞再生。

6.星状(kupffer)细胞增生、肥大。

7.纤维组织增生。

(三)临床病理类型

1.肝炎病毒携带者状态。

2.肝炎病毒亚临床性感染。

3.急性(普通型)病毒性肝炎(甲、乙、丙、丁、戊型)。

4.慢性病毒性肝炎(乙型；乙型合并丁型肝炎病毒感染；丙型)。

5.重症肝炎(急性、亚急性)。

(四)慢性乙型病毒性肝炎(CHB)的光镜病变

1.汇管区炎症，伴或不伴界面炎。①轻度CHB：汇管区淋巴细胞浸润，无界面炎或轻度界面炎；②界面炎加重，进展为中、重度CHB，致汇管区扩大，形成汇管区-汇管区、汇管区-中央静脉的桥接坏死。

2.小叶内肝细胞变性、坏死。①水样变、气球样变较普遍；②点、灶状坏死较常见，形成汇管区-中央静脉的桥接坏死，甚至发生多小叶坏死；③坏死广泛者易发展为早期肝硬化。

3.纤维化。 ①汇管区和汇管区周围纤维化；②窦周纤维化；③桥接纤维化(汇管区-汇管区或(和)汇管区-中央静脉)；④多小叶坏死后所致的大面积纤维化。多量纤维间隔形成可致小叶结构紊乱，或发展为早期肝硬化。

4.毛玻璃样肝细胞  ①CHB的特征性细胞(借以与其他类型病毒性肝炎鉴别，也有助于急性、慢性乙型病毒性肝炎的区分)；②散在于小叶内，或呈簇分布；③数量常与病变活动度成反比；④免疫组化染色证实其胞质内含HBsAg。

5.砂样核肝细胞  免疫组化染色证实胞核内含HBcAg。

6.随HBV复制水平和机体免疫能力的相互消长，肝病变呈现相对静止与活动进展交替，致使轻度CHB(即慢性持续性肝炎)与中、重度CHB(即慢性活动型肝炎)的相互转化。

(五)重症肝炎病变

1.急性重型病毒性肝炎

⑴肉眼

1)急性红色肝萎缩：①见于发病数日内死亡者；②肝中度缩小，质软，表面尚光滑、深红色。

2)急性黄色肝萎缩：①见于发病10日左右以后；②肝明显缩小，重600-800g，质软，包膜皱缩，边缘薄锐，黄褐色。

⑵镜下

1)发生大块肝坏死者：①坏死区肝细胞几乎全部崩解、消失，网状纤维架构保存；②肝窦多扩张充血，含少量淋巴细胞和中性粒细胞，枯否细胞增生、肿大和吞噬大量色素；③汇管区：间距缩小，其中不同程度单个核细胞浸润；④小叶周边胆管样细胞增生。

2)发生亚大块坏死者：①存活肝细胞显著变性(气球样变、淤胆、嗜酸性变或小泡性脂变等)，伴严重淤胆或弥漫性小泡性脂变者多死亡；②急性期后存活者，肝细胞迅速再生，坏死带缩小、消失；③有的病例，肝组织结构可于发病半年后基本恢复。

2.亚急性重型病毒性肝炎

⑴肉眼：①肝脏缩小，表面部分皱缩、部分隆起；②切面散在黄白色或黄绿色小结节。

⑵光镜：①新、旧不一的亚大块肝坏死；②在较陈旧性坏死区域：网状纤维架构塌陷，胶原纤维增生，残留肝细胞增生成团，大量小胆管增生和淤胆。

(六)预后

1.急性(普通型)肝炎 大多治愈，预后好。

2.慢性肝炎(乙型、丙型、丁型肝炎)   部分进展为肝硬化，少部分发展为肝癌。

3.重症肝炎 预后差，死亡率高。

第二节 自身免疫性肝炎

1.病因 抑制性T细胞功能缺陷，生成针对肝细胞表面抗原的自身抗体，损伤肝细胞。

2.镜下病变  形似慢性乙型病毒性肝炎，但汇管区常较多浆细胞浸润。

3.病理诊断  ①除外病毒性肝炎；②需有血清学检查(自身抗体阳性、肝炎病毒抗原和抗体阴性)的支持。

第三节 药物性肝损伤

1.病因 药物通过①直接作用；②代谢性转换；③免疫反应损伤肝细胞。

2.基本病变

⑴急性肝损伤：①肝细胞变性(水样变性、嗜酸性变、脂肪变性)；②肝细胞坏死(点灶状、区带状以至大块性坏死)；③炎症反应；④淤胆，

⑵慢性肝损伤：①慢性肝炎(形似病毒性肝炎)；②肝纤维化；③肝硬化。

⑶血管损伤：①肝内、外静脉阻塞性病变(可致Budd-Chiari综合征)；②肝血管扩张(可致肝紫癜)。

⑷肝肿瘤及其他病变：①肝腺瘤、肝局灶结节状增生(与类固醇类避孕药有关)；②肝癌(与多种化学性、植物性毒素有关)；③毛玻璃样变和明显的脂褐素、含铁血黄素沉积(与氯丙嗪、苯妥英钠和抗痉挛药有关)。

3.病理诊断  ①除外病毒性肝炎和其他相似的肝病；②需有明确的相关用药背景资料的支持。

第四节 酒精性肝病

(一)光镜基本病变

1.肝细胞  ①脂肪变性；②气球样变；③Mallory小体(透明变性小体，紫红色不规则团块)；④巨大线粒体；⑤淤胆；⑥铁颗粒沉积；⑦凋亡小体；⑧灶性坏死；⑨桥接坏死。

2.汇管区  ①炎症(一般较轻)；②小胆管增生。

3.纤维化  ①窦周纤维化(铁丝网格样环绕肝细胞，常较弥漫)；②静脉周围纤维化(多见，严重者致终末静脉闭塞)；③汇管区纤维化和汇管区周围星芒状纤维化；④纤维间隔形成(可导致小结节性肝硬化)。

(二)临床-病理类型  由轻而重依序分为：①轻症酒精性肝病；②酒精性脂肪肝；③酒精性肝炎；④酒精性肝纤维化；⑤酒精性肝硬化。

1.轻症酒精性肝病  呈现酒精性肝病的一些轻度基本病变。

2.酒精性脂肪肝

⑴肉眼：肝大，黄色，油腻感，较脆，可重达4-6kg。

⑵镜下：①发生脂肪变性的肝细胞>30%；②于轻、中、重度脂肪肝，脂肪变性肝细胞分别占30%-50%、50%-75%、>75%；③偶见脂肪性肉芽肿；④约1/3病例合并轻-中度肝纤维化；⑤少数病例发生小泡性脂肪变性(弥漫小泡性脂肪变性者预后差)；⑥禁酒后2-4周，肝细胞脂肪变性可消失。

3.酒精性肝炎

⑴肉眼：①常红色、绿色相间；②可出现结节。

⑵光镜

1)肝细胞：①气球样变；②Mallory小体；③不同程度脂肪变性；④巨大线粒体(偶见)；⑤淤胆(偶见)；⑥坏死灶并中性粒细胞浸润(据其范围，分为轻、中、重度酒精性肝炎)。

2)不同程度纤维化(主要为窦周和小静脉周围纤维化)。

4.酒精性肝纤维化  ①轻度(轻-中度窦周纤维化，少量纤维间隔形成)；②中度(较广泛窦周纤维化，纤维间隔多，肝小叶结构紊乱)；③重度(早期肝硬化)。

5.酒精性肝硬化  ①小结节性肝硬化；②晚期，结节增大(再生性结节，直径>4mm，或更大)。

(三)病理诊断  ①除外病毒性肝炎；②患者确有大量饮酒史。

第五节 肝硬化

(一)病因  ①病毒性肝炎；②酗酒；③胆汁淤积；④慢性肝淤血；⑤寄生虫感染；⑥其他进行性肝损伤。

(二)基本病变

1.肉眼 肝脏缩小，减轻，质硬，表面、切面满布结节(与肝硬化病因学类型有关)。

2.镜下  ①弥漫性肝细胞变性，坏死；②弥漫性纤维组织增生，形成纤维间隔，使原有肝小叶结构破坏；③肝细胞再生结节，形成假小叶。

(三)类型

1.依病因分类  ①酒精性肝硬化(门脉性肝硬化)；②坏死后性肝硬化(多与乙型、丙型病毒性肝炎相关)；③胆汁性肝硬化(继发性多于原发性)；④淤血性肝硬化(心源性肝硬化)；⑤寄生虫性肝硬化；⑥色素性肝硬化等。

2.依肝硬化结节大小分类  ①小结节型肝硬化(直径大多1-3mm，一般不超过25px)；②大结节型肝硬化(直径大多1-75px，可达125px)；③大小混合结节型肝硬化(大小结节无优势混杂)。

(四)结局

1.门脉高压综合征  ①脾淤血性肿大；②相关静脉侧支循环形成，导致食管下段静脉、痔静脉和腹壁静脉曲张；③腹水；④胃肠道淤血。

2.肝功能不全  ①低白蛋白血症；②黄疸(高胆红质血症)；③血清肝酶升高；④凝血障碍；⑤雌激素灭活不足(肝掌、蜘蛛痣、男性乳腺发育)；⑥高血氨症；⑦肝性脑病；⑧肝肾综合征。

3.继发肝细胞肝癌(病毒性肝炎所致的坏死性肝硬化癌变率高)。

第六节 肝脓肿

一、细菌性肝脓肿

1.感染途径  ①逆行性感染；②血源性感染；③直接感染。

2.病变  ①大量中性粒细胞聚集性浸润、退变；②肝组织坏死、液化；③局限性化脓并被纤维性包裹(形成脓肿壁)。

二、阿米巴性肝脓肿

1.感染途径  多继发于肠道阿米巴病，经门静脉引流感染肝。

2.病变  ①多发生在右叶；②肝组织液化性坏死(巧克力样或果酱样)；③炎症反应较轻；④检见阿米巴滋养体。

第七节 肝细胞腺瘤

少见，多为育龄女性。

1.肉眼  包膜完整，可破裂致腹腔积血。

2.镜下  瘤细胞分化好，无汇管区或中央静脉。

第八节 局灶性结节性增生

少见，可发生在任何年龄，多为20-50岁。

1.肉眼  多为单发，多为肝被膜下灰白色肿物，切面中心可见星状瘢痕。

2.镜下  由成熟肝细胞构成，瘢痕中可见厚壁血管。

第九节 结节性再生性增生

肝弥漫性微小结节形成，结节周围无纤维间隔；多伴有自身免疫病、充血性心力衰竭、Felty综合征、淋巴组织增生或药物诱发性反应。

第十节 腺瘤性增生

继发于肝硬化或亚急性肝坏死。很可能是肝细胞性肝癌的癌前病变。对于肝硬化患者的腺瘤性增生应予全面检查，仔细观察其中是否存在癌前病变、早期恶变或是微小癌灶。病变：

1.肉眼  结节1-2个。继发于肝硬化的结节较小(直径1-50px)；继发于亚急性肝坏死者较大(直径8-250px)。结节边界清楚，白色或棕黄色。

2.镜下  结节内增生的肝细胞呈细索状排列(成于单层或多层肝细胞)，结节的纤维性间隔内可见小胆管、血管和炎细胞浸润。继发于肝硬化的腺瘤性增生结节内可见高分化肝细胞性肝癌的小结节。

第十一节 肝胆管腺瘤

良性，80%为单发。

1.肉眼  肿物常位于肝被膜下，边界清楚，楔形，白色，有时中心凹陷，直径多小于25px。

2.镜下  成于小管状结构，少数没有管腔。

第十二节 原发性肝癌

(一)病因  病毒性肝炎、肝硬化、真菌及其毒素(例如黄曲霉毒素B1)、亚硝胺类化合物等。

(二)临床要点  ①多为中老年男性(男：女=2-4:1；高发区为4-8:1)；②常合并肝硬化(80%-85%病例，半数为大结节型)；③常见症状：肝区痛、腹内肿物、食欲缺乏、腹胀、腹泻、消瘦、乏力、发热、出血倾向等；④基本体征：肝大、腹水、黄疸等；⑤副肿瘤综合征(低血糖、高血糖、红细胞增多、高血钙、高血压、高胆固醇血症等)；⑥肿瘤血道、淋巴道转移引发的病征(经血道肝内、外播散，累及肝门、胰周、肠系膜根部淋巴结等)；⑦并发症：肿瘤破裂、出血，上消化道出血，血性胸、腹水，肝性昏迷等；⑧血清甲胎蛋白(AFP)和γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)升高；⑨预后多较差；直径<75px的早期癌、某些组织学亚型、单结节、有包膜、癌周无肝硬化等者预后好些。

(三)病变

1.肉眼   ①巨块型；②多结节型；③弥漫型。

2.镜下   ①肝细胞癌；②胆管细胞癌；③混合性肝癌。

⑴肝细胞癌

1)高分化性：癌细胞类似正常肝细胞，但失去正常时的单层排列，多为3层甚至更多层细胞排列，或呈实巢、腺泡或条索状排列。

2)低分化性：癌细胞异型性明显，常有巨核瘤细胞、多核瘤巨细胞。

3)特殊类型：①小细胞型(成于深染的小细胞)；②纤维板层型(癌细胞多角形，胞质嗜酸性，癌细胞之间有层状排列的纤维组织)；⑶硬化型(癌组织中大量纤维组织增生)。

⑵胆管细胞癌：少见。不同分化程度的腺癌，可有多少不等的黏液，主经淋巴道转移。

⑶混合性肝癌：最少见，兼有肝细胞癌和胆管细胞癌结构。

(四)扩散方式  ①首先在肝内蔓延和转移，可侵及门静脉并在其中形成瘤栓；②侵及肝静脉：可转移至肝、肺、肾上腺、脑、骨等；③侵及淋巴管：转移至肝门、上腹部和腹膜后淋巴结；④侵透肝包膜：形成腹膜、腹腔内种植。

(五)小肝癌  原发性肝癌单个瘤结节直径<75px，或2个瘤结节直径合计<75px。及时切除，预后较好。

第十三节 肝转移瘤

①主要来自腹腔恶性肿瘤(主要是胃癌和大肠癌)的转移；②其次常为转移性乳腺癌和肺癌。

第十四节  肝母细胞瘤

(一)临床要点  ①约占儿童肝恶性肿瘤半数；②患儿多>3岁(偶发于大龄儿童、成人)，男：女=1.5-2:1；③可腹胀、肝大、腹内肿物、消瘦、厌食、发热、性早熟、部分患儿骨质疏松；④可伴发肾母细胞瘤、先天性畸形等；⑤血清AFP升高(80%病例)，血、尿HCG升高；⑥生长快，恶性程度高，转移灶。

(二)病变

1.肉眼 ①肿瘤多位于右叶，单个或多个，实性或囊性，较大(平均直径250px)；②切面，可呈分叶状，边界清楚，灰白色，可黏液样变或出血、坏死、囊性变；③无肝硬化等背景性病变。

2.镜下

⑴基本成分：①胎儿性、胚胎性肝细胞；②伴有或不伴有间叶成分(胶原纤维、骨、软骨、肌肉等)；③常见髓外造血。

⑵上皮型：主要由胎儿性、胚胎性肝细胞组成。

⑶上皮间叶组织混合型。

3.扩散方式   ①局部侵犯；②局部淋巴结转移；③血道转移至肺、脑等。

第十五节  血管肿瘤

一、血管瘤

良性，常于手术中偶然发现。体积大者，可触及。肿物可突出肝表面，偶尔有蒂。病变：

1.肉眼  暗红色，切面呈海绵状。

2.镜下  成于衬覆内皮的血管腔，偶有血栓形成。

二、婴儿型血管内皮细胞瘤

见于儿童，单发或多发，多发者可伴发其他部位血管瘤；血清甲胎蛋白可升高。死亡率较高(多死于肝功能衰竭、充血性心力衰竭、高消耗性凝血性疾病)。

镜下病变：成于衬覆单层或多层肥大内皮细胞的血管腔。

三、上皮样血管内皮细胞瘤

多为成年女性。可能与口服避孕药有关。常多发。

病变：

1.镜下  肿瘤性内皮细胞侵犯肝窦和静脉。瘤细胞圆形，胞质嗜酸性、常有空泡形成。晚期可发生纤维化。免疫组化染色：CD31、CD34阳性。

2.电镜  瘤细胞胞质中可见Weibei-Palade小体。

四、血管肉瘤(恶性血管内皮细胞瘤)

(一)危险因素  ①肝硬化；②乙烯基氯化物；③二氧化钍；④砷。

(二)病变

1.肉眼  常多发，边界不清，切面见大小不等的出血结节和蜂窝状血管腔。

2.镜下  瘤细胞为明显异型的内皮样细胞，衬覆于血管腔或血管样腔隙，也可排列成多层、沿肝索表面生长。免疫组化染色：CD31、CD34阳性。

3.电镜 瘤细胞胞质中可见Weibei-Palade小体。

第十六节 囊肿

一、肝孤立性囊肿

常位于肝包膜下，直径几厘米至1000px不等，囊液清亮。

镜下病变：囊壁衬覆单层柱状上皮。

二、多囊肝

常染色体显性遗传，儿童多见，长伴其他畸形(多囊肾等)；小者直径仅为几毫米，大者达十多厘米，囊液清亮。