第一节  皮肤的基本病变

1.角化亢进   角质层增厚。①增生型：角质层增厚伴有颗粒层肥厚；②潴留型：角质层增厚，但颗粒层变薄或消失。

2.角化不全  角质层细胞扁平、角化，但细胞核尚存，显示角化不完全。

3.角化不良  非角化层内的表皮细胞胞质红染，均质性角化。①良性角化不良：核固缩退变；②恶性角化不良：细胞大；核明显异型性，大而深染、不规则形。

4.棘层肥厚  棘细胞层超过5层。

5.棘层松解  棘层细胞或表皮细胞之间的黏着力丧失，细胞之间形成裂隙或泡。分为①原发性(先天性和获得性)；②继发性。

6.海绵形成  表皮细胞间水肿，使表皮间隙加宽、呈网状，似海绵结构。

7.基底细胞水泡变性和液化  表皮基底细胞水肿、空泡化，严重者液化坏死、基底细胞消失。

8.气球样变性  表皮细胞水肿变性，细胞肿大、变圆，胞质浅染，形似气球。

9.牟氏(Munro)脓肿  角化不全病变中有3-5个以上中性粒细胞聚集。

10.鲍特利尔(Pautrier)脓肿  3-5个以上异型性T淋巴细胞在表皮内聚集。

11.表皮乳头小脓肿  表皮乳头部中性粒细胞或嗜酸性粒细胞聚集，并有乳头破坏。

12.胶样小体 或称Civatte小体、嗜酸性小体。玻璃样小体位于表皮内或真皮浅层内的圆形均质性红染小体。

13.色素失禁  基底层色素细胞色素脱失，色素进入真皮。

14.疣状和乳头状增生  表皮增生突起，连同真皮一起突出于表皮表面。疣状增生突起无分支，乳头有分支。

15.疱或大疱形成  表皮内、表皮下(即表皮与真皮交界处)或真皮层的裂隙状病变，形成疱腔；腔内充以组织液、浆液、炎症渗出物或炎症细胞、松解细胞、血液等。直径小于5mm者称为水疱，大于5mm者称为大疱，只有裂隙而无明显腔或疱腔者称为裂隙。

16.纤维素样坏死  真皮胶原纤维、纤维间质或血管壁坏死，呈红染、有光泽的细颗粒状或团块，纤维素染色常为阳性。

17.痣 一种先天性或后天性自限性增生性病变，不形成明显肿块。依增生细胞、组织成分命名，如色素细胞痣、血管痣和纤维结缔组织痣的等。

18.带状或苔藓样浸润  真皮与表皮交界处炎细胞浸润，或炎细胞沿该交界处呈带状分布。

第二节 非肿瘤性皮肤病

(一)湿疹  瘙痒性皮肤病。急性阶段以丘疱疹为主，慢性阶段以表皮肥厚和苔藓样病变为主。可为局限性或泛发性皮损。

1.病变要点 ①表皮不同程度增生肥厚；②表皮内不同程度地灶性细胞间水肿和细胞水肿，可有海绵形成或水疱；③真皮层以淋巴细胞、单核细胞为主的混合性炎细胞浸润，有少量中性粒细胞，偶有少数嗜酸性粒细胞。

2.鉴别诊断  主要注意与神经性皮炎鉴别。

(二)天疱疮   一组大疱性皮肤病，特点是先天性或后天性表皮细胞间黏着受损，棘层或表皮细胞因而松解，在表皮内形成松解性大疱。因病因、临床及病变特点的不同分为：①寻常型；②增殖型；③红斑型；④落叶型；⑤疱疹样天疱疮；⑥家族性慢性良性天疱疮；⑦类天疱疮。

了解上述7型天疱疮的临床特点和病理诊断要点，例如红斑性天疱疮与寻常天疱疮、疱疹样天疱疮与寻常型天疱疮、寻常型天疱疮与类天疱疮、类天疱疮与疱疹样皮炎、疱疹样皮炎与疱疹样天疱疮等的鉴别诊断。

(三)毛囊角化病  又称Darier病。大多数为常染体显性遗传病，少数为非遗传性疾病(发病较晚)。大多为儿童期发病。病程缓慢，较难治愈。

病变要点：①基底层以上表皮全层松解性不规则裂隙形成，偶有松解性大疱；②松解裂隙内有两种特殊松解细胞：谷粒(形似角化不全细胞)和圆体(形似肿胀的圆形角化不全细胞)；③裂隙或疱内无炎细胞，真皮层由多少不等慢性炎细胞浸润，也可无炎症。

(四)牛皮癣  又称为银屑病。较常见，常为慢性病程，反复发作。特点是形成银白色(银屑样)红色丘疹、斑丘疹及斑块。常有4个亚型：①寻常型；②关节病型；③红皮病型；④脓疱型。

病变要点：①表皮显著角化不全；②角化层内中性粒细胞聚集，形成牟氏(Munro)小脓肿；③银屑病样表皮增生肥厚，即表皮脚较规则地延长呈锯齿状或杵状，真皮乳头顶部的表皮变薄；④表皮灶性细胞间水肿，可有海绵形成；⑤表皮内中性粒细胞浸润，海绵形成处有较明显中性粒细胞浸润，形成柯古(Kogoj)脓疱；⑥真皮乳头毛细血管扩张弯曲、上移；⑦真皮乳头层多少不等以淋巴细胞、单核细胞为主的混合性炎细胞浸润。以上病变中，角化不全、牟氏小脓肿、银屑病样增生及柯古脓肿是本病较为特异性的病变。

关节病性银屑病：银屑病患者伴有关节损害(表现似类风湿关节炎，但类风湿因子阴性)。

红皮病型银屑病：重型银屑病，可表现为脓疱型银屑病，患者全身脓疱性皮损，有表皮内脓疱形成。

(五)扁平苔藓  偶有大疱性皮损。少数病例有家族史(约1%-2%)。急性或慢性病程。皮肤呈现特征性苔藓样浸润。根据皮损特点可以分为若干亚型。

病变要点：①表皮不同程度角化亢进；②表皮不规则肥厚，偶有萎缩；③表皮个别细胞嗜酸性变(可能为凋亡)或嗜酸性小体(Civatte小体)形成，该小体可在真皮浅层检见；④基底细胞空泡变性及液化；⑤真皮与表皮交界处，以淋巴细胞、单核细胞为主的慢性炎细胞呈带状浸润；⑥真皮层常见多少不等色素沉着。少数病例有皮下大疱形成。

真皮带状慢性炎症细胞浸润，具有一定特异性，称为苔藓样皮炎或苔藓样组织反应。具有这种特殊反应的皮肤病有：扁平苔藓、苔藓样药疹、苔藓样角化病、蕈样霉菌病/Sezary综合征、口腔黏膜白斑以及急性移植物抗宿主病(AGVHD)等。

(六)红斑狼疮  较常见的一种血管-结缔组织疾病，属于自身免疫病。少数病例有家族史，起病缓慢，呈亚急性及慢性经过(缓解与复发交替)，少数呈急性。部分病例呈一过性或治愈。本病的临床-病理表现较为复杂。

1.类型  红斑狼疮是一个谱系性疾病，其中两个极端亚型是：①局限性盘状红斑狼疮(DLE)；②系统性红斑狼疮(SLE)，在这两型之间尚有；③亚急性皮肤型红斑狼疮；④深在性红斑狼疮。红斑狼疮依病程可分为急性、亚急性及慢性，依病损范围可分为皮肤型(局限性和泛发性)和系统性多血管受累及型。

2.临床要点 ①皮损主要出现于面颊、鼻、口唇和头顶等日光照射部位，头部皮损可致脱发；②皮损可轻痒或无症状；③皮损局限或泛发；④局限或泛发性皮损中的少数病例均可转变为SLE；⑤各型均可缓解或治愈；⑥可表现为红斑或红斑样色素沉着或脱失、银屑性红斑、丘疹、银屑病样或糠疹样皮损等。

3.皮肤局限性盘状红斑狼疮(DLE)的病变要点  ①角化亢进和角质栓形成；②表皮萎缩；③基底细胞空泡变性和液化；④真皮嗜碱性变性；⑤真皮浅层水肿，可见红细胞外溢；⑥真皮层灶性淋巴细胞增生、浸润，可有淋巴滤泡形成；⑦部分病例可见基底膜增宽、清晰可见，也可黏液变性。在一个病例的检材中可不呈现上述的全部病变。

诊断红斑狼疮需与扁平苔藓、皮肤淋巴瘤、皮肤淋巴细胞增生浸润以及多形性日光疹等鉴别。

4.亚急性红斑性狼疮(SCLE) 是以皮肤损害为主的特殊亚型，很少累及内脏。镜下：与DLE病变基本相似。基底细胞液化变性和真皮水肿较明显，可形成皮下水疱；角化亢进和炎症细胞较不明显，可见纤维素样坏死。

5.系统性红斑狼疮(SLE)  临床表现多样，基本特点是系统性损害。镜下观察：皮肤病变与SCLE相似，最重要的特征病变是真皮层胶原纤维和血管壁纤维素样坏死。

(七)硬皮病  以胶原纤维增生进而硬化为特征的结缔组织病，分为：①局限型；②系统型。局限型者可转变为系统型。两型的镜下病变无明显差别。局限型者又称为硬斑病；有时其病变主要累及皮下，称为皮下组织型硬斑病(深在性硬斑病)。

特殊亚型：①Pasini-Pierini皮肤萎缩症；②嗜酸性筋膜炎。

病变要点：①较早期，主要是真皮水肿及炎细胞浸润(主要为淋巴细胞、单核细胞和浆细胞)，炎细胞散在或灶性地侵及真皮全层，可累及皮下组织；②随着病变进展，胶原纤维增生并玻璃样变(均质性硬化)；③于较晚期，炎症减轻，甚至无明显炎细胞浸润，硬化明显；④在硬化性病变中，血管和纤维细胞明显减少，血管壁纤维化、管腔狭窄。

诊断硬皮病需与萎缩性硬化性苔藓鉴别。

系统性硬皮病主要表现为肌肉和内脏等深部组织损害，主要是间质中胶原纤维增生和均质性硬化。患者常伴有雷诺(Raynaud)现象和较大血管内膜增生，形成严重的闭塞性血管炎，也可发生坏死性小动脉炎。

(八)皮肌炎  一种自身免疫性结缔组织病，特点是横纹肌炎症伴有多种形态的炎性皮损，也可无皮损而只为肌炎，也可伴发系统性红斑狼疮等。单纯性肌肉病变者可表现为多发性肌炎。大多起病缓慢，也可呈急性和亚急性经过。部分(约15%-40%)成年男性患者伴发恶性肿瘤。

病变要点：①皮肤损害无特殊性病变，可表现为红斑狼疮样病变，也可为非特异性皮炎；②肌肉病变表现为横纹肌局灶性病变，粗细不等；间质内炎细胞浸润，主要为淋巴细胞和浆细胞；③心肌也可有损伤。

(九)结节性红斑  由多种原因引起的血管炎性脂膜炎。皮损为单发性或多发性红斑结节，可呈游走性，常累及四肢，特别是下肢。皮损经3周左右可治愈或自愈，但可复发。

病变要点：①表皮无明显变化；②真皮层可有轻度非特异性炎症或无明显病变；③病变主要在皮下，呈现间隔性脂膜炎，无明显脂肪坏死，可有肉芽肿形成和多核巨细胞反应；④小叶间隔内小静脉、中等大静脉轻度炎症，无典型坏死性血管炎。

诊断本病需与硬红斑、表浅静脉炎和皮肤血管炎等鉴别。

(十)硬结性红斑  简称硬红斑。可能是一种特殊类型的血管炎。部分病例于身体其他部位结核病有关，但并非由结核杆菌直接引起。多见于中青年女性，多发生于下肢。皮损为红斑性结节，单发或多发，可破溃。

病变要点：病变主要位于皮下，是一种全小叶性伴有较明显坏死的脂膜炎。①全小叶脂膜炎；②有明显干酪性坏死和结核样肉芽肿形成，坏死可累及真皮深部；③可见中等大小动脉和(或)闭塞性静脉炎；④病灶内无结核杆菌。

诊断病变需与结节性红斑和皮肤血管炎鉴别。

(十一)脂膜炎  是皮下脂肪组织炎性病变的总称。病因多种。根据病因可分为：化学性、物理性、感染性、肿瘤性、免疫性和血管炎性等。根据病变累及小叶的情况可分为小叶间隔性、全小叶性和混合性。常呈现脂膜炎病变的皮病有：结节性红斑、硬红斑、结节性发热性非化脓性复发性脂膜炎(Weber-Christian病，简称结节性脂膜炎)、表浅静脉炎性脂膜炎、脂肪坏死性肉芽肿(或创伤性脂肪坏死)、胰源性化学性脂膜炎、血管炎性脂膜炎以及皮下组织T细胞淋巴瘤(皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤或淋巴瘤性脂膜炎)等。

(十二)皮肤结核病  是由结核杆菌直接引起的皮肤病，大多为人型结核杆菌，少数为牛型结核杆菌。皮肤感染结核杆菌可为内源性(通过淋巴或血行感染)和外源性(经皮肤轻微损伤)。诊断皮肤结核病依赖于特征性病变和病原学检测。可通过活检组织或分泌物培养、组织切片特殊染色、PCR和电镜等方法检测结核杆菌。

常见皮肤结核病的临床-病理特点：

1.原发性皮肤结核病  非常少见，可发生于口腔、面部和四肢。原发皮损为丘疹或结节，可破溃，伴局部淋巴结受累。病灶中可见典型的干酪性坏死和结核性肉芽肿，可检测到结核杆菌。

2.寻常性狼疮  较常见，好发于面部。镜下观察：为增殖性结核病，无干酪性坏死或很轻微。诊断本病需与结节病或其他肉芽肿性疾病鉴别。

3.粟粒性皮肤结核病  较少见，好发于青少年，是一种血源性结核病，全身症状常较严重，常致死亡。镜下：为粟粒状或丘疹性结节状病变，病变中心可为小脓肿、坏死或肉芽肿形成，但大多只有单核细胞/组织细胞聚集而无明显坏死和肉芽肿，易检测到结核杆菌。

4.累历性皮肤结核病  为液化性溃疡性皮肤结核病。诊断本病需与放线菌病、硬红斑和梅毒等鉴别。

(十三)麻风  是由麻风杆菌引起的慢性传染病。主要侵犯皮肤和周围神经，偶见于鼻黏膜；较严重的晚期病例，也可侵犯深部组织和内脏。患者很少死亡，但可致肢体残疾和畸形。麻风杆菌属于分枝杆菌，呈抗酸染色阳性。其发病和病变类型与机体免疫力密切相关。

各型麻风的临床-病理特点：

1.未定类型麻风  为麻风的早期阶段，表现为浅色或淡红色斑，皮损较小、较少，常伴有感觉障碍。镜下观察：为非特异性炎症，真皮或皮下神经或血管神经轴周围灶性淋巴细胞、单核细胞浸润，神经呈现变性和炎症。本型诊断较困难。诊断要点：①有麻风流行病史；②临床上有感觉障碍；③皮肤炎症细胞分布较为特殊，沿血管神经轴一侧或神经分布，神经有病变。本型可发展为其他类型麻风。

2.结核样型麻风  患者的免疫力较强，通常只有一处皮损或一条浅神经受损，皮损常为界清的红斑，皮肤麻风菌素实验阳性。镜下观察：形成明显的上皮样细胞肉芽肿，形似结核性病变。本型与皮肤结核病的鉴别在于：①临床和病理学检查皆有明显的外周神经受累；②皮肤麻风菌素试验强阳性；③镜下病变有明显亲神经表现；④无干酪样坏死。

3.瘤型麻风  患者的免疫力较低，皮损数目较多、表现多样(可为弥漫浸润型、斑疹型及结节型)。面部皮肤的广泛浸润性病变、散在性和融合性结节或斑疹病变等，可形成狮容；眉毛及睫毛可脱落。神经受累明显，常对称性分布。于中晚期，内脏可受累及。皮肤麻风菌素试验阴性。镜下观察：有大量麻风细胞浸润，只有少量淋巴细胞、单核细胞及上皮样细胞。麻风细胞又称麻风球，是吞噬了大量麻风杆菌的泡沫状组织细胞，抗酸染色显示丛状或团状聚集的麻风杆菌存在其胞质内。

诊断本型麻风需与黄色瘤或组织细胞增生性疾病鉴别，后者在临床和病变尚皆无神经损伤，麻风杆菌抗酸染色阳性。

4.界限型麻风  患者具有部分免疫力。可分为两个亚型：①界限偏结核样型(BT)；②界限偏瘤型(BL)。如兼有结核样型及瘤型特点，则称为中间界限型(BB)。

麻风的上述临床-病理学分型，必须将镜下所见与临床资料相结合，进行综合考虑。

(十四)寻常疣  是人类乳头状瘤病毒(HPV，主要为HPV-2和HPV-4型)引起的复层鳞状上皮疣状增生，具有传染性。

病变要点：①单发或多发性结节状疣状或乳头状疣状增生性病变；②表皮结节状疣状增生，高度角化亢进；③颗粒层肥厚，并有明显空泡变性(常为灶性)，空泡变性处常有较多量大小不一的角质颗粒；④颗粒层内，特别在空泡变性处可见红染的核内或胞质内包涵体(电镜显示为病毒颗粒)；⑤棘层明显增生、肥厚，上皮脚延长、增宽，病灶周边上皮脚呈环抱状；⑥表皮乳头层上移，乳头状瘤病形成；⑦真皮血管扩张，有轻重不一慢性炎症细胞浸润；⑧颗粒层或棘层浅部可见大核的挖空细胞。

诊断要点：高度角化亢进的疣状、乳头状结节状增生，颗粒层明显肥厚和空泡变性。寻常疣与足底扁平疣的区别是具有明显的疣和乳头形成，其与传染性软疣的区别是无软疣小体形成。

(十五)传染性软疣   因感染痘病毒引起的疣状病变。常见于儿童或青年，可自体感染。表现为粟粒大小半球形丘疹，可稍大；疣中央有脐凹，可挤出乳白色物质，称为软疣小体。病变可发生于毛囊内。艾滋病患者的传染性软疣皮损数常较多。

病变要点：①病变主要位于表皮内，呈小结节状或梨状增生，形成瓶状，开口于表面；②结节主要由棘层肥厚向下伸入真皮形成，结节之间有真皮乳头间质将其分为多数密集的梨形小叶；③小叶中心近开口部包含有许多均质红染的圆或类圆形胞质内包涵体，称为软疣小体，位于棘细胞层，直达表层；少数表层软疣小体可呈嗜碱性，小体大小不甚一致，可挤压细胞核。这些小体可排出结节；④真皮层有轻重不一的慢性炎症，小体进入真皮时可引起较明显的炎症，甚至引起异物巨细胞反应。

(十六)尖锐湿疣  由人类乳头状瘤病毒(HPV，主要是HPV-6和HPV-11型)引起的性传播疾病，少数病例由非性接触传染。

1.临床要点   ①HPV传染源包括尖锐湿疣患者、HPV携带者和亚临床感染者；②多见于年轻人，感染后潜伏期大多为3个月(少数为3周或10个月)，感染后是否发病与感染病毒数量及机体免疫状况密切相关；③常为多发，主要见于男性或女性外生殖器、会阴部、阴囊及肛周等部位的皮肤及鳞状上皮被覆的黏膜，少数见于口唇及口腔黏膜。

2.病变

⑴肉眼：可为小丘疹或小结节、斑块和乳头或菜花样结节状等三型，各型可混在。有时结节较大，称为巨大尖锐湿疣。

⑵镜下：①表皮疣状或乳头状增生；②角化不全(常无明显角化亢进)，角化不全层的胞核由一定异型性(异常角化不全)；③棘层明显肥厚，上皮脚延长、增宽，有假上皮瘤样增生；④基底层增生；⑤表皮内有挖空细胞(灶状分布)，常见于表皮中层或表层，核周有空晕，核大、深染、不规则，偶可双核，核膜结构不清；⑥真皮层慢性炎症(轻重不一)；⑦毛细血管扩张、上移。

3.诊断要点  ①上述的肉眼和镜下典型病变；②有性接触史。肉眼呈现可疑病变而镜下病变不甚典型时，病原学检测阳性者也可诊断。可利用活检组织进行HPV的免疫组化染色、原位杂交、PCR和电镜检测，这些检测方法均不是100%阳性。病变典型而病原学检测阴性时，不能否定尖锐湿疣的诊断；若无典型病变，只是HPV检测阳性时，也不一定是尖锐湿疣，有可能是病毒携带者或亚临床患者。

诊断尖锐湿疣要注意与乳头状瘤、增生性疣状外阴炎以及外生殖器其他皮肤黏膜病鉴别。

尖锐湿疣病变可伴发鳞状上皮非典型性增生，呈现子宫颈或外阴的上皮内瘤变(CIN或VIN)、鲍温样丘疹病，甚至发生原位癌或浸润癌。

第三节 表皮肿瘤和瘤样病变

(一)老年角化病  又称日光性角化病或光线性角化病，是皮肤鳞状上皮的癌前病变。

1.临床要点  ①局限性鳞状上皮角化亢进，可形成皮角；②根据鳞状上皮增生状况可以分为肥厚型(棘层增生肥厚，上皮脚延长，也可形成假上皮瘤样增生)和萎缩型(上皮萎缩变薄)；③鳞状上皮轻重不同的非典型性增生；④真皮层常有轻重不同的慢性炎症(炎细胞呈明显带状分布者，可称为苔藓样角化病)。

少数老年性角化病病例的角化过度非常明显，形成角样突起，称为皮角。皮角还可见于老年疣、汗孔角化症、毛根鞘瘤及鳞癌等多种皮肤病。

诊断老年角化病需与局限性角化亢进症和老年疣鉴别。

(二)角化棘皮瘤   伴有明显角化的棘上皮良性增生性病变，易与鳞癌混淆，可自愈。极少数病例可恶变为鳞状细胞癌。多见于中老年人。

1.临床要点   分为三型。①单发性：多见于中年男性，开始为小丘疹，很快增大，直径可达1-50px；中央有凹陷，其内充满角质或结痂，形似溃疡，称为假溃疡形成。有时形成巨大角化性棘皮瘤(直径可达125px以上)；②多发性：数目较多，一般为3-10个，多为青年男性，可有家族史；③发疹性：全身多发性丘疹样病变，可有瘙痒。

2.基本病变和病理诊断   以上各型的基本病变相似，是棘上皮的良性肿瘤样增生伴棘上皮角化；①棘上皮局限性增生肥厚；②明显角化亢进，脐凹状角质坑形成，低倍镜下呈火盆状或火山口样，有假溃疡形成(形似溃疡，但无表皮坏死)；③棘上皮增生肥厚，胞质宽、淡粉染或红染，形成毛玻璃样角化棘上皮；④于增生活跃期，伴有较明显真皮炎症，有假上皮瘤样角化性棘上皮增生，有假角珠形成；⑤增生病变边缘整齐并有唇样边缘，基底部平整，无深部浸润；⑥核分裂象极少见。

诊断角化性棘皮瘤要注意与分化型鳞状细胞癌鉴别。

(三)脂溢性角化病  又称基底细胞乳头瘤或老年疣。

1.临床要点  ①主要见于中老年人的头面部，偶见于青年人，也可见于躯干及四肢；②皮损为淡棕色或浅褐色扁平微隆起性斑块，米粒大至蚕豆大，偶可更大，多为单发，也可多发；③皮损表面常有油腻性鳞屑或痂，也可为疣状病变，无出血、破溃；④自限(自愈)性良性病变，罕有恶变。

2.基本病变和病理诊断  基底细胞良性增生，病变常突出于皮肤水平面以上，犹如贴附在皮肤表面；常伴有不同程度角化亢进和乳头瘤样增生，无浸润。可分为角化型、棘层肥厚型、菌落型、腺样型、刺激型及黑棘皮瘤型。在同一例病变内可有2种以上类型，。

诊断脂溢性角化病需与基底细胞癌和老年性角化病鉴别。

(四)鲍温病(Bowen病)  特殊类型的鳞状上皮原位癌，发展缓慢；大多为原发性，少数病例继发于砷中毒或HPV感染引起的表皮非典型增生或疣状表皮发育不良。

1.临床要点   ①多见于中老年人，可发生于任何部位皮肤，也可累及黏膜，非日光照射部位稍多见；②多为单发，也可多发(特别是砷中毒者)；③表面可有糜烂或溃疡；④可较长期处于原位癌，大约3%-30%的病例进展为浸润性癌。

2.基本病变和病理诊断  ①表皮角化亢进，可为灶性角化不全；②棘层不规则增生肥厚，轻重不一、范围不等的表皮内灶性异型增生，异型性增生上皮细胞排列紊乱，细胞大，核深染并大小不一；个别细胞异型性明显，形成瘤巨细胞(单核或多核)；③表皮内可见胞质红染、胞核明显异型(大而深染)的异型性角化不良细胞，称为鲍温细胞(癌细胞)；④异型性增生和异型性角化不良细胞可累及毛囊及皮脂腺导管。

鲍温病的诊断要点是表皮灶性异型增生(已达癌细胞的诊断标准)，并有异型性或恶性角化不良细胞，但无浸润。与一般的鳞状上皮原位癌不同，鲍温病的癌细胞呈不规则灶状分布，甚至个别散在。鲍温细胞一旦突破基底膜即为浸润性鳞癌。

(五)鳞状细胞癌   简称鳞癌，也称表皮样癌。发生于身体各处，多见于皮肤和衬覆鳞状上皮的黏膜。

1.临床要点   ①常见于中老年人，好发于头面部日光照射部位的皮肤；②一般为单发，常为结节、斑块状皮损，偶为菜花或疣状，常有出血及溃疡；③多为原发性癌，也可继发于烧伤、放射损伤、慢性皮肤溃疡、色素性干皮病、寻常狼疮以及慢性盘状红斑狼疮等皮肤疾病，免疫抑制患者的发病率明显升高；④易发生淋巴结转移，也可发生血行转移。

2.基本病变和病理诊断   鳞癌细胞分化特点是：①异型上皮呈复层结构，并有正常鳞状上皮层次排列的倾向；②有细胞间桥分化；③细胞有角化，可形成角化珠；④电镜下，胞质内有张力原纤维及角化颗粒，细胞间有桥粒分化。

类型：从生长浸润方式上可分为疣状、乳头状、结节型和弥漫浸润型鳞癌；从间质反应上可分为促纤维性(或硬化性)和非硬化性鳞癌；从组织结构上可分为腺鳞癌、假腺样或腺样鳞癌、棘细胞松解性并产生黏液的黏液表皮样鳞癌(黏液表皮样癌)。

根据鳞癌的角化程度可分为四级：I级：75%的癌巢有角化；II级：50%以上的癌巢有角化；III级：25%以上的癌巢有角化；IV级：癌巢中基本无角化。也可以未分化细胞所占百分比来分级，I级：未分化细胞少于25%；II级：未分化细胞占25%-50%；III级：未分化细胞占50%-75%；IV级：未分化细胞>75%。一般认为以综合指标分级为好。

诊断鳞状细胞癌要注意与老年性角化病、角化性棘皮瘤、假上皮瘤样或假癌性增生以及角化性基底细胞癌等鉴别。

第四节 黑色素细胞肿瘤和瘤样病变

一、色素痣

黑色素细胞的良性增生性病变，常为自限性，多是先天性或自幼发生，少数为成年发病。极少数可恶变为恶性黑色素瘤。色素痣恶变与色素痣的类型、大小、部位和患者年龄有关。

(一)临床要点   ①多发于儿童或少年；②皮损为单个或成批发生，偶可泛发；③多为色深的扁平结节或小结节，少数呈疣状或乳头状；④直径多为5mm以下，少数可大于25px，偶可巨大；⑤绝大多数病变稳定，少数可自行退化，极少数恶变。

(二)类型及其病变

1.常见类型

⑴皮内痣：分化良好的上皮性痣细胞位于真皮内，有的痣细胞可呈神经鞘细胞分化，也可形成神经小体或神经纤维瘤样结构。

⑵交界痣：痣细胞位于真皮与表皮交界处，占据表皮基底细胞位置，紧贴表皮；皮内痣也紧贴表皮，但基底细胞完好。

⑶混合痣：兼有交界痣与皮内痣的病变。

⑷蓝痣：痣细胞大多位于真皮较深层，梭形分支，色素较多、颗粒较粗。分为普通型和细胞型(或富于细胞型)蓝痣。细胞型蓝痣较多梭形平滑肌样细胞，色素较少，较易恶变。

2.其他类型

⑴雀斑痣：也称单纯雀斑痣。表皮脚延长，基底层色素增多(特别是在延长的上皮脚基底层色素增多)。色素细胞增生，单行排列，一般不成团(不同于交界痣之处)。

⑵老年性雀斑：黑色素细胞的癌前病变，易恶变。常见于老年人的日光照射部位。色素细胞呈单行或灶状增生，增生色素细胞具有异型性。常有一定程度的炎症反应。

⑶气球样细胞痣：气球样痣细胞呈圆形，胞质丰富、浅染，核小、位于中央。

⑷晕痣：痣细胞存在于明显炎症病变中。

⑸上皮样细胞/梭形细胞痣：又称良性或幼年性黑色素瘤。痣细胞有两型，一型为成纤维细胞样梭形细胞，另一型为上皮样细胞(胞质较宽、红染或淡染，核仁较清楚)。还有一些介于以上两型之间的过渡细胞。本型色素痣的特点：①青少年多见；②比一般痣稍大，常呈结节状；③痣细胞无黑色素；④痣细胞可呈团索状或巢状，细胞团圆整，可伸入表皮内形成假浸润，但无单个痣细胞侵入表皮内；⑤痣细胞位于真皮浅层，真皮常有水肿，但无炎症，偶可侵入真皮深层，但是，侵入真皮深层的痣细胞分化良好；⑥有的痣细胞有一定异型性(特别是以上皮细胞为主者)，但核分裂象少或无。诊断上皮样细胞/梭形细胞痣要注意与恶性黑色素瘤鉴别。

二、恶性黑色素瘤

具有黑色素细胞分化特点的恶性肿瘤，高度恶性，少数由色素痣恶变而来，易早期血行或淋巴道转移。多发生于皮肤，但也可见于黏膜或其他部位。多见于老年人，偶见于青年，儿童罕见。临床表现和组织学形态多样，易误诊。恶性黑色素瘤分为无色素性和色素性两类。无色素性者的瘤细胞在免疫表型和超微结构上具有黑色素细胞的分化特点。皮肤黑色素瘤的预后与其类型、大小、分级、瘤细胞分化程度和转移状况密切相关。对于黑色素瘤要进行分型和分级诊断。

(一)病变要点

1.瘤细胞的基本形态：①核仁显著，胞质红染、含或不含黑色素；②瘤细胞间缺乏连接，团、巢内的瘤细胞较松散；③HMB45、S-100蛋白等黑色素免疫组化染色标记物阳性；④电镜显示胞质具有黑色素小体。

2.瘤细胞类型：①小圆细胞(形似淋巴细胞或单核细胞)；②上皮样细胞(形似上皮细胞，多形，胞质较丰富、红染或浅染，巢、索状排列；③梭形细胞(形似纤维细胞或平滑肌细胞)；④双核或多核细胞；⑤透明细胞或气球样细胞(大而圆，胞质空淡、透明)；⑥上述各型间的过渡型细胞。

3.对于归类较困难的恶性肿瘤，在鉴别诊断时，需考虑恶性黑色素瘤的可能性。表皮内有无单个异型性黑色素细胞浸润是判断表皮内良、恶性黑色素细胞病变的主要根据；真皮内有无异型性的黑色素细胞浸润，是判断原位黑色素瘤和浸润性黑色素瘤的主要根据。

(二)类型及其病变

1.常见类型

⑴浅表扩散性黑色素瘤：由浅表扩散性原位黑色素瘤发展而来，肿瘤细胞侵入真皮。可以形成结节状或疣状病变。

⑵结节性恶性黑色素瘤：起始即呈隆起性或结节状病变，增大较快，常有破溃。预后较差。

2.其他类型

⑴恶性雀斑样痣：属于原位型(非浸润性)恶性黑色素瘤。①多见于老年人的日光照射部位；②皮损生长缓慢扩大，直径可达125px以上，可一边扩展一侧消退，消退区有色素减退，逐渐变硬，发展为浸润性黑色素瘤；③基底层黑色素瘤细胞较明显异型，呈单个、单行或小灶状增生，沿真皮表皮交界处紊乱排列，个别肿瘤细胞可侵入表皮浅层，甚至角质层；④可逐渐缓慢地转化为恶性雀斑样黑色素瘤(肿瘤细胞侵入真皮)。

⑵浅表扩散性原位黑色素瘤：又称湿疹样癌样原位黑素瘤。①多见于白种人和中年人，可发生于身体任何部位；②直径多在62.5px以下，生长较快，常在1-2年内发展为真皮浸润性结节；③棘细胞层常增厚，肿瘤细胞主要位于表皮下部，胞质可透明、所含色素多少不等，单个散在或聚集成大小不等巢状，似Paget病；④黑色素细胞异型性较明显，可侵及表皮浅层，真皮层有炎症反应。

诊断浅表扩散性原位黑色素瘤要注意与恶性雀斑样痣和交界痣鉴别。

⑶肢端雀斑样痣性原位黑色素瘤：①多见于黑种人及黄种人；②多见于掌、跖、甲床及甲周，尤以足跖多见；③早期棘细胞层增厚，基底层黑色素细胞增多和所含色素增多；④黑色素细胞灶状异型性，易误为良性，但有个别细胞侵及表皮上部，呈Paget样病变。

以上三型属于原位恶性黑色素瘤，都可进一步发展为有明显真皮浸润的侵袭性恶性黑素瘤。

⑷恶性雀斑样痣黑色素瘤：由恶性雀斑样痣发展而来。具有恶性雀斑样痣的病变特点，但肿瘤细胞浸润真皮。

⑸肢端雀斑样痣性黑色素瘤：由肢端雀斑样痣型原位黑素瘤发展而来，也可不经过肢端雀斑样痣性原位黑色素阶段。

(三)分级  通常采用Clark五级分类法：

I级：肿瘤局限于表皮或附属器表皮内。

II级：只有少数肿瘤细胞侵及真皮乳头，只有少数肿瘤细胞侵及真皮乳头与网状层交界处。

III级：大部分肿瘤细胞侵及真皮乳头，但未侵及网状层。

IV级：肿瘤细胞侵入真皮网状层。

V级：肿瘤细胞侵入皮下组织。

第五节  皮肤附件肿瘤

一、毛发上皮瘤

(一)多发性毛发上皮瘤

1.临床要点  ①为常染体显性遗传性疾病，女性多见；②幼年发病；③好发于面部，尤以鼻唇沟处多见；④多为半圆形或球形结节状皮损，也可为斑块，常无破溃，直径大多为3-250px。2.病变  ①肿瘤位于真皮内，肿瘤细胞呈分叶状或结节状聚集；②大多为基底细胞样细胞，周边细胞呈栅栏状排列，似基底细胞癌；③肿瘤细胞团中心角化是最重要的特征性分化，细胞团索中心呈筛状或花边样，具有毛囊分化特点，形成角质囊肿，也有向毛母质样结构分化特点，但不产生成熟毛干；④肿瘤细胞分化良好，无核分裂象和坏死。

(二)单发性毛发上皮瘤  也称毛源性错构瘤。无家族史，较常见，多见于成年人，好发于面部。基本病变同多发性者，直径常为0.5-50px。

诊断毛发上皮瘤需与基底细胞癌和角质囊肿鉴别。

二、毛鞘瘤

又称毛囊良性透明细胞瘤。可多发(多发性毛根鞘瘤)，为常染色体显性遗传疾病，可伴有乳腺癌、乳腺纤维囊性病、甲状腺腺瘤、结肠腺瘤以及胃息肉等。

(一)临床要点   ①常见于成年人，面部多见；②单个丘疹样皮损，大小约12.5px。

(二)病变  ①肿瘤位于真皮内，呈单结节或分叶状，常与表皮相连；②瘤细胞团(小叶)主要向毛根鞘分化的鳞状细胞组成；③肿瘤细胞边界清楚、胞质透明(含糖原)，似毛根鞘细胞、细胞团边缘的柱状肿瘤细胞呈放射状(栅状)排列；④瘤细胞团中心有角化，可形成角囊肿。

三、毛母质瘤

又称钙化上皮瘤。

(一)临床要点  ①多见于女性和青少年；②好发于四肢和颜面部；③多为单发，偶见多发，大小约为0.5-75px或更大；④实性结节或分叶；⑤极少伴发溃疡。

(二)病变  ①肿瘤位于真皮层，呈多结节或分叶状；②肿瘤边界清楚，可有包膜；③肿瘤细胞为大小较一致的基底细胞样细胞，聚成实性团，但无栅栏样排列；④部分肿瘤细胞团有退变，呈影细胞样；⑤退变区有钙化；⑥肿瘤细胞团之间纤维组织增生；⑦较陈旧的病变钙化明显，肿瘤细胞可消失，完全成于纤维化、钙化和骨化，骨化处可有骨髓化生的髓腔形成。

四、皮肤附件相关囊肿

1.外根鞘囊肿  常单发，偶可多发。囊内衬覆鳞状上皮，有明显角化，又称角化性表皮囊肿。有的囊肿上皮呈明显多囊性增生，称为增生性毛根鞘或表皮样囊肿。

2.皮脂腺囊肿  常单发，也可多发。囊肿内衬覆皮脂腺导管上皮，囊壁内可有皮脂腺。囊内容为脂性物质。

3.黏液囊肿  真皮局限性黏液变性，形成囊肿，但常无明确囊肿。囊内为黏液变性物质。囊肿周围可有吞噬黏液的巨噬细胞反应。

4.汗腺潴留性囊肿  囊肿为潴留性扩张的汗腺导管，常单发，也可多发。一般较小，内含汗液或黏液。

五、皮脂腺腺瘤

罕见。

(一)临床要点  ①老年人多发，男性稍多；②常为半球形，直径多小于25px，可呈息肉状。

(二)病变  ①肿瘤由大小、形状不一的皮脂腺小叶组成；②肿瘤边界清楚，无浸润，常有假包膜形成；③肿瘤性皮脂腺小叶可与表皮相连；④小叶外周有增生的嗜碱性生发细胞；⑤常有分化成鳞状上皮的导管上皮增生；⑥偶见核分裂象。

诊断皮脂腺腺瘤需与皮脂腺上皮瘤、皮脂腺癌、皮脂腺增生及皮脂腺基底细胞上皮瘤等鉴别。

六、小汗腺囊瘤

也称汗管扩张症或小汗腺汗管囊腺瘤。少见。

(一)临床要点 ①常见于中年妇女；②常见于面部，特别是眼周及颊部；③皮损常为单个，偶可多发，表现为透明小囊状结节，较小，大多为1-75px；④患者常有多汗症，肿瘤科夏季增大，冬季缩小。

(二)病变  ①由扩张成囊状的汗管组成(具有诊断意义)，扩张汗管常与真皮内汗管或汗腺通连；②汗管衬覆两层细胞。

七、小汗腺腺瘤

也称小汗腺螺旋腺瘤，较少见。

(一)临床要点 ①常见于青年人；②常单发，偶多发；③为半球形结节状肿块，直径常为1-50px，偶达125px或更大。

(二)病变   ①位于真皮，呈分叶状；②由汗腺导管及腺体分化成分组成；③肿瘤细胞较小，似淋巴细胞，较密集；④肿瘤细胞聚集成实索状，由两型细胞组成，一型细胞的核小而深染、位于小叶周边单不呈栅栏状排列，另一类型细胞的核较大、浅染；⑤可有小囊腔形成，囊腔衬覆矮立方上皮，腔内可有分泌物，小囊也可因细胞变性而无衬覆细胞；⑥间质多少不等，可有玻璃样变。

诊断小汗腺腺瘤的主要指标是肿瘤呈结节或分叶状，由大小较一致、无异型性、较幼稚的两型汗腺上皮构成；要注意与淋巴瘤、血管球瘤和血管平滑肌瘤鉴别。

八、汗腺癌

皮肤原发性腺上皮恶性肿瘤。

(一)临床要点  ①中老年多见，无明显好发部位；②常为结节或斑块，常有浸润和溃疡形成；③肿瘤大小不一，直径多大于50px。

(二)病变  肿瘤细胞可具有大汗腺或小汗腺分化特点，也可为无明显汗腺分化特点的低分化腺癌。组织学类型多样：①小汗腺腺癌；②黏液腺癌(或黏液性小汗腺癌)；③低分化腺癌；④乳头状腺癌；⑤乳头状囊腺癌；⑥汗管样小汗腺癌；⑦嗜酸细胞性腺癌；⑧透明细胞腺癌等。

九、基底细胞癌

又称基底细胞上皮瘤，生长缓慢，常无转移。

(一)临床要点  常见于中老年人，头面部多见。可为①结节溃疡型；②色素型；③局限性硬皮病样或硬化型；④表浅型。

(二)病变  ①肿瘤由具有一定异型、大小较一致的基底细胞组成；②肿瘤细胞聚集成团状、巢状或索状，其周边的一层细胞常呈栅栏状排列；③肿瘤细胞可与表皮相连，大多为浸润真皮内的孤立的团索状；④肿瘤细胞团索之内常有多少不等的纤维间质反应；⑤肿瘤细胞常侵及表皮，而致坏死及溃疡形成，也常侵及真皮深层及皮下，甚至更深；⑥肿瘤细胞偶可鳞化，或出现一些附属器分化，有附属器分化者预后较好，也可出现坏死及囊性变。

诊断基底细胞癌要注意与基底细胞乳头状瘤鉴别。

十、皮肤Paget病

第六节  皮肤其他肿瘤

一、淋巴瘤

可分为三大类：①由邻近皮肤的淋巴结淋巴瘤扩散或转移而来，属于继发性；②全身多部位淋巴瘤累及皮肤；③皮肤原发性淋巴瘤。皮肤原发性淋巴瘤是淋巴结外淋巴瘤的常见类型。病理诊断为皮肤淋巴瘤后6个月内，未发现淋巴结和身体其他部位淋巴瘤者才能诊断为皮肤原发淋巴瘤。

(一)皮肤淋巴瘤的一些基本特点   ①多为非霍奇金淋巴瘤(尤其是T细胞淋巴瘤)，皮肤霍奇金淋巴瘤极为罕见；②病理诊断及分类与淋巴结淋巴瘤基本相似，皮肤原发性淋巴瘤的预后比淋巴结内的同一类型者较好；③一般分化较好，生长缓慢；④常表现为皮肤红斑、斑块或结节，与一些皮肤疾病相似，临床上常难早期诊断，需取活检确诊；⑤单发或多发，可发生淋巴结转移。

(二)皮肤淋巴瘤与皮肤假性淋巴瘤的组织学鉴别要点

(三)蕈样肉芽肿   或称蕈样霉菌病(MF)，属于皮肤原发性T细胞淋巴瘤，是皮肤淋巴瘤中最常见的一型。

1.临床要点  男性多见，常累及成人。根据皮损特点可分为三期：A.蕈样前期(MF I)：又称斑片期、湿疹样期或红斑期，可持续数月至20-30年以上，平均5-10年；皮损多样，以红斑、湿疹或单纯苔藓样皮损为主，不形成明显肿块。B.浸润期(MF II)：又称斑块期，可由一期发展而来(在原有皮损基础上逐渐形成肿块)，也有一开始即形成肿块者。C.肿瘤期(MF III)：有明显肿块形成，表面皮肤常逐渐破溃，破溃愈合后常留色素性瘢痕。

皮损局部的引流淋巴结初始无病变(可有反应性增生)，晚期可受累及。肿瘤也可累及内脏，但极少累及骨髓。有的病例外周血液中可有异常T细胞(即并发T细胞白血病)，称为Sezary综合征，少数病例可于较早期累及外周血液。

2.病变  ①具有脑回样核的肿瘤性T小淋巴细胞在真皮浅层内增生浸润(表达CD3、CD4)，初始期肿瘤细胞较少，肿瘤期显著增多；②常有反应性增生的组织细胞、B淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞等浸润，病变初期常以这些炎症细胞为主，难以检见肿瘤性T淋巴细胞；③肿瘤性T淋巴细胞在表皮下的真皮浅层内浸润，可形成苔藓样浸润；④肿瘤性T淋巴细胞具有亲表皮性，即单个或成簇地侵入表皮层内，呈簇状浸润者在表皮层内形成小脓肿[鲍特利尔(Pautrier)小脓肿]；⑤肿瘤性T淋巴细胞也可侵及毛囊等附属器，可使毛囊发生黏液变性；⑥真皮层可发生黏液变性，呈现炎症和纤维组织增生，早期真皮浅层纤维化是具有相对特异性病变；⑦肿瘤性T淋巴细胞的核不甚规则，深染，有一定异型性。

3.病理诊断要点  单发或多发性红斑、斑块或结节性皮损，组织学上显示难以用一般性炎症解释的病变，有多少不等的异型性T细胞增生、浸润并有亲表皮现象等。诊断蕈样霉菌病要注意与扁平苔藓、淋巴瘤样丘疹病以及光线性皮炎等鉴别。

二、皮肤假性淋巴瘤

又称皮肤良性反应性淋巴组织增生，分为B细胞性和T细胞性假性淋巴瘤。其组织学特点…

三、皮肤纤维瘤

又称皮肤纤维组织细胞瘤或硬化性血管瘤。

(一)临床要点  ①多见于成年人；②四肢、肩背部多见，多单发，偶可多发，甚至可为难以计数的全身多发性皮损；③多较小，直径数毫米，偶可达2-75px；④硬结节，表面肤色较深。

(二)病变

1.局部表皮不规则增生肥厚，常有角化亢进，基底层色素增加。

2.病变主要位于真皮浅层，形成局限性无包膜的结节，边界不清，不浸润表皮；局限于真皮深层者，可累及皮下组织；瘤细胞可包绕真皮乳头的血管和附属器，呈“浸润状”生长。

3.组织学类型   ①纤维瘤型：增生细胞主要为成熟的纤维细胞及少数肌成纤维细胞，并有明显胶原纤维增生；较新的病变细胞较多，较陈旧的病变细胞较少、胶原纤维较多并可有玻璃样变性(附属器尚存其中，因此不同于瘢痕)；②硬化性血管瘤型：除成纤维细胞外，小血管增生明显，并呈现纤维硬化、出血及含铁血黄素形成；③纤维组织细胞瘤型：一般比前两型稍大，除成纤维细胞外，尚有明显的单核性和多核性组织细胞，常有炎症细胞。纤维组织细胞瘤与恶性纤维组织细胞瘤的区别，在于前者瘤细胞分化良好，较小，核分裂象少，生长缓慢。上述的三种类型可分别称为纤维瘤、硬化性血管瘤或纤维组织细胞瘤，可混合存在，而以某一型为主；难以分型时统称为皮肤纤维瘤。

四、Merkel细胞瘤

小细胞性肿瘤，瘤细胞具有皮肤神经内分泌细胞(Merkel细胞)的分化特征，也称为Merkel细胞癌、皮肤小细胞癌、小梁状癌或皮肤原发性神经内分泌癌。皮肤除发生小细胞性Merkel细胞神经内分泌癌外，也可发生其他神经内分泌癌(类癌、非典型性类癌、大细胞型神经内分泌癌等)。

(一)临床要点  ①多见于老年人；②较常见于头皮和四肢；③常为单个结节状病变，常有溃疡，直径多为0.5-100px或更大；④复发及转移率较高。

(二)病变  ①肿瘤主要位于真皮内，呈巢、索或梁状结构；②浸润性生长，表皮下真皮浅层瘤细胞较少，偶有少数肿瘤细胞侵入表皮形成鲍特利尔(Pautrier)小脓肿；③瘤细胞较小，似淋巴细胞，大小较一致，排列紧密，胞质较少，核深染、染色质细致；④少数瘤细胞较大，胞质浅染或空泡状，个别病例的瘤细胞可见腺样及鳞状上皮分化，形成混合性小细胞癌结构；⑤肿瘤细胞团、索之间为多少不等的纤维组织，有时富含薄壁血管；⑥肿瘤细胞核分裂象较多，常有坏死；⑦免疫组化染色：肿瘤细胞常呈上皮性标记抗体和神经内分泌标记抗体阳性；⑧电镜下，肿瘤细胞胞质内具有神经内分泌颗粒。

诊断Merkel细胞瘤需与转移性小细胞癌鉴别，后者常可找见肺等部位的原发癌。

五、皮肤转移癌

原发于其他部位的恶性肿瘤可以通过淋巴道及血行转移至皮肤，常来源于肺、胃肠道、女性生殖器官、乳腺、胰、食管及肝脏等处腺癌或鳞癌等的转移；皮肤和内脏的恶性黑色素瘤、内脏或淋巴结的淋巴瘤也可转移至皮肤。偶尔也可在手术切除肿瘤的皮肤切口处发生种植性转移。

皮肤转移癌的特点：①常为多发；②多发的肿瘤结节大小常较一致，无较大的肿瘤结节；③位于皮下，皮肤常无破溃；④进展较快，常可查出内脏或淋巴结内的原发瘤；⑤组织学形态不同于来源于皮肤表皮或附属器的恶性肿瘤，难以归类于皮肤原发性恶性肿瘤的某一组织学类型。