第一节 骨髓增生异常综合征(MDS)

是获得性造血干细胞疾病，骨髓内粒、红、巨核三系细胞均有不同程度的分化异常，呈现难治性贫血或多种血细胞减少，25%-25%的患者最终发展为急性髓系白血病。分为原发性(病因不明)和继发性(治疗相关性)两类。

(一)临床要点  多见于中老年人，呈现难治性贫血、头晕、乏力、白细胞减少和(或)血小板减少，易感染、发热、出血和紫癜；一般无肝脾肿大。

(二)骨髓病变  ①骨髓增生明显或极度活跃，少数增生减低；②红系增生活跃，伴巨幼样改变和成熟停滞等形态异常；③粒系增生异常，骨小梁之间可见3-5个以上的原始粒或早幼粒细胞形成的“幼稚前体细胞异常定位(ALIP)”；④巨核细胞形态异常，出现淋巴样和单个圆核的小巨核细胞；⑤间质网状纤维增多。

第二节  再生障碍性贫血

多种原因所致骨髓三系造血细胞再生障碍引起的全血细胞减少。

(一)病因  ①化学因素，如苯、砷、氯霉素、抗肿瘤药等；②物理因素，如X线、电离辐射等；③生物因素，如肝炎病变、严重感染等；④严重肾衰等疾病。

(二)临床要点  ①贫血、头晕乏力、面色苍黄、心悸，心脏扩大；②白细胞减少，感染，发热；③血小板减少，出血和紫癜。

(三)骨髓病变  ①骨髓增生极度或明显减低，脂肪细胞明显增多；②骨髓组织中散在少量较成熟的粒、红系细胞；③淋巴细胞、浆细胞相对或绝对增多；④巨核细胞极度减少或缺乏；⑤含铁血黄素沉积(铁利用减少)。

第三节 真性红细胞增多症

多能干细胞异常所致慢性骨髓增生性疾病，原因不明。骨髓红系细胞持续慢性增生伴粒系和(或)巨核系细胞增多的有效造血。

(一)临床要点  ①血容量增加，血红蛋白增多(>170g/L)，红细胞增多(>6×10¹²/L)；②白细胞和血小板增多；③皮肤、黏膜潮红；④脾肿大；⑤可有血管舒缩和神经系统症状；⑥血液粘滞度比正常高5-8倍；⑦血氧饱和度高于0.92。

(二)骨髓病变  ①骨髓增生极度活跃(>80%)，脂肪细胞消失，血窦受压；②粒、红、巨核三系细胞均增生活跃；③巨核细胞以多叶核巨细胞增生为主，各种形态均可见；④根据三系细胞的增生程度不同可分为：红系增生型(预后较好)，红系与粒系增生型，虹系余巨核系增生型，红、粒、巨核三系增生型；⑤后期可伴骨髓纤维化。

第四节 白血病

一、分类

1.按病情急缓核白血病细胞成熟程度   ①急性白血病(起病急，病程短，骨髓和外周血以幼稚细胞为主，骨髓中原始加早幼阶段细胞≥30%)；②慢性白血病(起病慢，病程长，骨髓及外周血中以较成熟的细胞为主，幼稚细胞<15%)。

2.根据增生细胞类型  ①急性淋巴细胞白血病(ALL)；②急性非淋巴细胞白血病(ANLL)；③慢性粒细胞白血病(CML)；④慢性淋巴细胞白血病(CLL)。

3.根据受累及髓系细胞发育阶段或系列不同  法、美、英(FAB)协作组将急性非淋巴白血病(急非淋)分为7个主要亚型：

M1(未分化)型：为原始粒细胞单一性增生。

M2(部分分化)型：为原始粒细胞和早幼粒细胞均增生。

M3型：又称早幼粒细胞白血病，为早幼粒细胞单一性增生。

[M1、M2和M3型又称急性粒细胞(髓细胞)白血病(AML)]。

M4型：又称急性粒-单核细胞白血病，除幼稚粒细胞增生外，还有幼稚单核细胞增生。

M5型：又称急性单核细胞白血病，为单核细胞单一性增生。

M6型：又称红白血病，除幼稚粒细胞增生外，还有较多原始红细胞增生。

M7型：又称急性巨核细胞白血病，主要为淋巴样或小单个圆核幼稚巨核细胞增生，可伴有少数幼稚粒细胞增生。

二、急性粒细胞(髓细胞)白血病(AML)骨髓病变

1.骨髓增生极度活跃或较活跃，幼稚细胞成分单一，脂肪细胞缺乏；幼稚细胞取代正常骨髓组织，以椎骨、胸骨、肋骨和盆骨浸润最显著，严重者侵犯长骨；粒、红、巨三系细胞严重减少；即使骨髓增生减低，但仍为单一性幼稚细胞增生。

2.诊断时主要根据骨髓单一性幼稚细胞增生，较成熟阶段的细胞减少或缺乏；再根据幼稚细胞形态类型进行分类。

3.必要时结合骨髓穿刺细胞分类，骨髓原始和早幼粒细胞≥30%，除低增生型外，外周血白细胞升高，幼稚粒细胞增多。

三、急性淋巴细胞白血病(ALL)

(一)分类

1.FAB细胞形态分类

L1型：较小的幼稚淋巴细胞增生，多见于儿童。

L2型：大小不等、有核仁的幼稚淋巴细胞增生，多见于成人和大龄儿童。

L3型：较大、核仁明显、胞质有空泡的幼稚淋巴细胞增生。

2.免疫学分型

B细胞性ALL(B-ALL)，占ALL的80%。

T细胞性ALL(T-ALL)，占ALL的15%，预后差。

无标记ALL，无T和B细胞标记，预后较差。

(二)骨髓病变

1.骨髓增生极度活跃，脂肪细胞消失，幼稚淋巴细胞大量增生，取代正常骨髓组织；以椎骨、胸骨、肋骨和盆骨浸润最显著，严重者侵犯长骨；粒、红、巨核三系细胞严重减少。

2.诊断时主要根据骨髓组织幼稚淋巴细胞单一性增生，粒、红、巨核三系细胞常缺乏，并排除淋巴瘤骨髓侵犯所致的淋巴瘤白血病。

3.必要时结合骨髓穿刺涂片分类，原始或幼稚淋巴细胞≥30%及外周白细胞增高，分类显示幼稚淋巴细胞增多。

四、慢性粒细胞白血病(CML)

(一)概述 来源于多能干细胞的异常。主要为粒系细胞过度增生，但有分化成熟的能力。90%的CML患者有Ph1染色体异常(标记性染色体)。Ph1染色体是由22号染色体的长臂易位至9号染色体长臂形成。Ph1阳性与否同预后有关，发生的频率与年龄有关。

(二)骨髓病变

1.骨髓增生极度活跃，脂肪细胞消失，粒系细胞增生占绝对优势，各阶段粒细胞均增生，小梁旁有幼稚细胞带，红系细胞很少，巨核细胞胞体小，数量可多(粒系-巨核增生型)可少(粒系增生型)，嗜酸细胞较多。

2.必要时结合外周血白细胞增高(>30×10⁹/L)，中、晚幼粒细胞增多，原始和早幼粒细胞<10%，中性粒细胞碱性磷酸酶降低或查到Ph1染色体。

五、慢性淋巴细胞白血病(CLL)

(一)概述 大多来源于B细胞。表现为形态偏成熟的小淋巴细胞肿瘤性增生，瘤细胞形态与B细胞性小细胞淋巴瘤无法区别。常有低丙种球蛋白血症。

(二)骨髓病变

1.骨髓增生极度活跃，淋巴细胞增多，以成熟小淋巴细胞增生占优势，可呈结节状或弥漫性浸润，也可散在于粒、红系细胞之间，粒、红、巨核三系细胞显著减少或缺乏。

2.病理诊断需结合外周血白细胞(>10×10⁹/L)，分类：淋巴细胞>60%，主要为成熟小淋巴细胞，持续3个月以上。并排除其他可引起小淋巴细胞增多的疾病。

第五节 多发性骨髓瘤

浆细胞恶性肿瘤，也称为浆细胞性骨髓瘤。

(一)临床要点  ①好发于中老年，男性多于女性(约为2.7：1)；②多累及脊椎、肋骨、颅骨、胸骨、髂骨和股骨，常为多发(称为多发性骨髓瘤)，患者疼痛；③X线：颅骨、椎体、肋骨、髂骨等呈现多骨、多发性小圆形穿凿状骨质破坏(边界锐利)，部分病例的骨质破坏边界模糊，可骨质疏松，常合并病理性骨折；④严重者可出现脊髓和马尾神经受压症状；⑤血清免疫球蛋白异常；⑥Bence-Jones蛋白尿阳性(约半数病例)；⑦贫血，血沉加速等。

(二)病变

1.肉眼  病变位于红骨髓内。早期见多个灰白或灰红色小结节，直径小于25px；进而，结节可互相融合成大片，并侵及骨皮质，或穿透骨皮质在软组织内形成肿块。也常累及骨骼外其他器官，如淋巴结、脾、肝、肾、肾上腺等。

2.镜下(骨髓)

⑴单一的成于大量成熟和(或)幼稚浆细胞，灶性、片状，或结节状、弥漫状增生，少数散在分布于粒、红系细胞之间。

⑵分为：①浆细胞型(瘤细胞形似成熟浆细胞，无核仁，或偶见核仁)；②浆母细胞型(瘤细胞大小不一，胞质嗜碱，核周空晕多不明显，胞核大小不一，核仁大而明显，有的可见瘤巨细胞，呈多边形)。

⑶网状纤维明显增多，穿插于瘤细胞间。

⑷正常粒、红、巨核三系细胞显著减少或缺乏。

⑸免疫组化染色：免疫球蛋白(Ig)重链或轻链均呈单克隆阳性反应；CD38和CD138阳性。

⑹需与骨淋巴浆细胞淋巴瘤、尤文肉瘤、骨髓外将细胞瘤、慢性骨髓炎等鉴别

第六节 淋巴瘤

(一)骨髓病变(瘤细胞浸润方式)

1.轻度浸润(间质型浸润)  瘤细胞散布于粒、红、巨核三系细胞之间，或呈小簇状、小灶性分布。多见于外周T细胞淋巴瘤、小细胞淋巴瘤、部分套细胞淋巴瘤、淋巴浆细胞性淋巴瘤。

2.中度浸润(结节性浸润)  瘤细胞分布于小梁旁或小梁间，也可同时伴有间质型浸润，多见于滤泡性淋巴瘤、套细胞淋巴瘤等。

3.重度浸润(弥漫性浸润)  成片淋巴细胞浸润，正常粒、红、巨核三系细胞明显减少，常有纤维化。

(二)诊断要点

1.患者有髓外淋巴瘤，如肝、脾、淋巴结肿大及其他结外淋巴瘤。

2.除淋巴瘤白血病外，无急、慢性淋巴细胞白血病表现，或先有淋巴结、脾肿大，或有髓外淋巴瘤的病史，后有白血病表现。

3.骨髓中有形态不规则的幼稚淋巴细胞呈间质型、结节型或弥漫型浸润，正常粒、红、巨核三系细胞不同程度存在或减少。

第七节 骨髓纤维化症

(一)概述  骨髓胶原纤维增生和网状纤维增多。按病因分为原发性和继发性；按病程分为急性和慢性。急性骨髓纤维化现称为骨髓增生异常/骨髓纤维化综合征(MD/MFS)。继发性骨髓纤维化有明显的病因，如继发于其他骨髓增生性疾病、白血病、淋巴瘤。骨髓转移瘤、化学药物中毒和放射性损伤等。

(二)原发性骨髓纤维化骨髓病变

1.早期  骨髓粒、红、巨核三系细胞增生，淋巴细胞、浆细胞浸润，网状纤维增多，胶原纤维灶性增生，巨核细胞和血小板释放的生长因子(PDGF和TGF-β)刺激成纤维细胞增生形成胶原纤维导致骨髓纤维化。

2.晚期  造血细胞因胶原纤维显著增生而减少或消失，同时可伴骨样组织增生和骨小梁增多密集。由于骨髓微环境破坏，幼稚粒、红、巨核细胞随血流进入髓外部位(如肝、脾、淋巴结)并灶性增生，形成髓外造血灶，又称髓样化生。本病原因不明性髓样化生、骨髓硬化症等。

第八节  骨髓转移瘤

(一)临床要点

1.多见于中老年人，表现为乏力、贫血、发热或出血。约有1/4病例可查到髓外原发性肿瘤。一般无淋巴结肿大和肝脾肿大。

2.贫血、外周血白细胞或血小板减少。

3.少数患者有骨痛，或X线显示骨质破坏或病理性骨折。

(二)骨髓病变

1.有些肿瘤容易转移至骨髓，如乳腺癌、神经母细胞瘤、尤文肉瘤、肺小细胞癌、前列腺癌等，并常引起骨髓纤维化，出现骨髓穿刺干抽。骨髓活组织检查对骨髓转移性肿瘤的诊断比骨髓涂片更有价值。

2.骨髓转移性癌，瘤细胞呈丛、簇、条索、小巢或实性团块，形成占位性病变。其中不含粒、红、巨核三系造血细胞，团块周围胶原纤维增生包绕；网状纤维染色时，团块内无网状纤维。团块周围有网状纤维包绕。①腺癌：瘤细胞胞质有空泡，或呈腺样排列；②鳞状细胞癌：胞质丰富，并有单个细胞角化，呈紧密镶嵌状排列。

3.骨髓转移性肉瘤：瘤细胞呈实性、大片状增生，形成占位性病变，其中不含任何正常造血细胞，其周围网状纤维增生，丰富的网状纤维穿梭于瘤细胞之间。例如恶性纤维组织细胞瘤，卡波西肉瘤。

4.骨髓转移肿瘤常伴骨髓坏死和继发骨髓纤维化。