子宫肉瘤占子宫恶性肿瘤的 3%-8%，其中子宫平滑肌肉瘤（LMS）是目前最常见的子宫肉瘤，其复发率高，临床症状通常类似子宫平滑肌瘤，并无特异性。此类肿瘤预后差，早期即发生局部及远处转移。

流行病学

流行病学数据显示，1979 到 2001 年，美国女性罹患子宫肉瘤的几率为 0.36/100000，且逐年上升。患者平均年龄为 60 岁，非裔美国人的发病率是白人 2 倍。他莫昔芬的使用时间超过 5 年与 LMS 相关，但绝对风险仍很低，估计为 17/100000。

病理情况

子宫平滑肌肉瘤直径通常大于 10 cm，黄色或实性包块，表面包膜呈鱼肉样，常伴出血及坏死灶，肿瘤源于子宫肌层，但常侵犯宫腔，边界不清并侵犯血管。虽然目前组织病理学诊断标准仍存在争议，但 10 倍镜下核分裂数大于 15（15/10）、坏死、中重度非典型增生是 LMS 常见的病理表现。许多良性平滑肌肿瘤与 LMS 相似，须注意通过免疫组化鉴别诊断。少数情况下难以诊断时，诊断为可能有恶性潜能的平滑肌肿瘤。

发病机制

平滑肌肉瘤源于局部病变，很少由良性平滑肌瘤转变而来，但同一样本多同时存在两种病变。研究显示两者存在不同分子发病机制，LMS 是不稳定的多基因疾病，多存在 p16，p53 及 Ki-67 突变。其遗传不稳定性、侵袭性及化疗耐药特点类似于 II 型子宫内膜癌及高等级浆液性卵巢癌和输卵管癌。这些侵袭性肿瘤的特点是早期即发生转移。尸检资料显示在没有淋巴结转移的情况下，肺组织等已发生转移，因此血行播散是其主要传播方式。

临床表现

流行病学数据显示，68% 的患者为Ⅰ期，Ⅱ、Ⅲ分别占 3%、7%，Ⅳ期为 22%。症状包括异常阴道出血、腹痛、白带异常、尿频、便秘、腹胀等非特异性表现。术前行子宫内膜诊刮仅能诊断 25% 至 50% 的 LMS，盆腹腔 CT 成像可以显示宫外转移病灶，PET-CT 具有较高敏感度和特异度，但是术前影像学检查也难以鉴别诊断其良恶性。

分期

表 1. 子宫肉瘤 2009 年 FIGO 分期

预后

不论分期如何，LMS 预后较差，复发率高达 53% 至 71%，一项研究显示 Ⅰ、Ⅱ 期患者的 5 年生存率分别为 51%、25%，存在盆腔外转移病灶者无一例生存至 5 年。肿瘤分期是其独立预后因素。Abeler 等人的研究显示，肿瘤大小与 5 年生存率相关，直径大于 100 mm 者死亡相对危险度为 2.7。

肉眼未见转移病灶者，淋巴结转移率为 4% 至 11%。Giuntoli 等人的研究显示，208 例患者中 36 例患者接受淋巴结清扫，术后回报 4 例存在淋巴结转移，其中 3 例存在子宫外转移病灶。无淋巴结转移的 Ⅰ 期患者与未行淋巴结清扫的 Ⅰ 期患者，术后生存率无统计学差异。Kapp 等人的研究也显示淋巴结有无转移不影响 5 年生存率。

年龄、核分裂数及肿瘤分级对于疾病预后的影响尚存在争议，部分研究显示高龄患者预后较差，核分裂数是无进展生存期的显著影响因素，肿瘤分级与生存率相关，但不影响无进展生存期。最近，Rauh-Hain 等人的研究显示，对于 Ⅰ、Ⅱ 期患者，肿瘤直径大于 11 cm、核分裂数大于 25（25/10）是影响生存率的独立风险因子，对于 Ⅲ、Ⅳ 患者，核分裂数大于 25 影响生存率。

治疗

病灶局限于子宫的早期患者，建议行全子宫切除 + 双侧附件切除术，对于绝经前女性，应个体化选择性切除卵巢。一项针对 50 名患者的病例对照研究显示，切除卵巢与保留卵巢者的无复发生存时间和无病生存期无统计学差异。一项研究对小于 50 岁的Ⅰ、Ⅱ期患者行双侧附件切除术，结果显示切除卵巢不影响 5 年无病生存期。Ⅰ、Ⅱ期患者仅 5% 存在淋巴结转移，除非肉眼可见淋巴结肿大或存在子宫外转移病灶，不建议常规行淋巴结清扫术。

辅助治疗

早期的研究显示，对Ⅰ、Ⅱ期患者行化疗并不影响生存率及无进展生存期，最近一项研究显示，Ⅰ、Ⅱ期患者行吉西他滨 + 多西他赛化疗，随访 3 年，95% 的患者未见疾病进展。由于样本量较小且缺乏对照组，英国和欧洲癌症研究中心正开展此项目的合作，探索对于高级别、肿瘤完整切除的 I 期 LMS 患者行吉西他滨 + 多西他赛 + 阿霉素化疗的疗效。

既往研究提倡行外照射放疗减少复发，但 Reed 等人对 224 名女性进行了一项前瞻性随机试验，结果显示对于早期患者行术后盆腔放疗并无益处。Wong 等人对 69 名患者进行了一项回顾性研究，其中 32 位接受放疗，多因素分析结果显示放疗减少局部复发（3 年复发率分别为 19%、39%）并改善生存期，但放疗并未影响远处转移。

对于晚期患者不宜行手术治疗，因为手术可能增加死亡率并延误放化疗。对于术后病理回顾性诊断为肉瘤者，可行二次手术切除子宫及双侧附件。若行子宫肌瘤分碎术后不幸罹患肉瘤，建议行手术清除所有腹膜播散病灶。虽然分碎术后罹患恶性肿瘤的机率小于 1/1000，但术前应排除已患有恶性肿瘤或行经腹小切口手术或于标本袋中分碎标本。

复发患者可考虑行二次手术。一项针对 128 例复发患者的研究显示，平均复发时间为 1.3 年，放化疗均未改善其预后。虽然辅助化疗的价值仍待证实，但是大多数晚期 LMS 患者接受化疗。吉西他滨联合多烯多烯紫杉醇效果最佳，反应率高达 36%。虽然贝伐单抗在其他癌症已经显示出较好疗效，但不适用于 LMS。

研究表明，吉西他滨联合多烯多烯紫杉醇作为二线治疗方案依然有效。一项针对 51 例复发患者的研究显示，一线治疗后予以吉西他滨联合多烯紫杉醇化疗，总反应率为 27%，52% 的患者无病生存期达 6 个月。帕唑帕尼及曲贝替定的疗效正处于研究阶段，后续研究包括对于 ER、PR 阳性患者应用阿那曲唑和来曲唑。化疗联合盆腔放疗也处于临床试验阶段。